REGULAČNÍ SRÁŽKY V NEOBVYKLÉM SVĚTLE

Regulatory reductions in an unusual perspective

The case study deals with the result of assessment of reasons for applying for regulatory reductions in a physician specialized in gastroenterology (105) in an outpatient health care facility, who raised objections against their application (including calculation). Assessment in the framework of controls and revisions revealed that the calculation of the regulatory reduc-tion value was influenced by an incorrect reporting of financial costs for the care of a complement using an erroneous code of an applicant in a reference period. Therefore, the significant increase of cost for required care was found in an actual period. The recalculation of regulatory reductions was undertaken after refusing erroneous documents of a contractual health care facility and providing new documents based on the correct code of an applicant. The regulatory reduction was significantly lower than the former one afterwards. Reasons for the increase of financial costs for induced care of the complement in an actual period, which was presented by the health care facility in objections, did not correspond to the findings revealed during mentioned controls and revisions.

Key words:
outpatient specialist – regulation – assessment of reasons

Autoři: M. Sedláčková; MUDr. Jana Čermáková; P. Trendová
Působiště autorů: VZP ČR-KP pro hl. m. Prahu
Vyšlo v časopise: Listy rev. Lék., 11, 2007, č. 2, s. 15-17

Souhrn

Kazuistika se zabývá výsledkem prošetření důvodů k uplatnění regulačních srážek u lékaře odbornosti 105-gastroenterologie v ambulantním zdravotnickém zařízení, který podal proti jejich uplatnění (včetně výpočtu) námitky. Šetřením v rámci kontrol a cílených revizí bylo zjištěno, že výpočet hodnoty regulačních srážek byl ovlivněn nesprávným vykazováním finanční úhrady za vyžádanou péči komplementu na chybný kód žadatele v referenčním období. Byl proto zjištěn významný nárůst nákladů na vyžádanou péči v aktuálním období. Po odmítnutí dokladů chybně vykazujícímu smluvnímu zdravotnickému zařízení a po podání nových dokladů na správný kód žadatele byl proveden přepočet regulačních srážek. Regulační srážka pak byla významně nižší proti původní. Příčiny navýšení finančních nákladů za indukovanou péči komplementu v aktuálním období, které zdravotnické zařízení uvedlo v námitkách, neodpovídaly skutečnostem zjištěným při popisovaných kontrolách a revizích.

Klíčová slova:
ambulantní specialista – regulace – prošetření důvodů

Úvod

Úhrada zdravotní péče hrazené z veřejného pojištění podle Seznamu zdravotních výkonů byla stanovena vyhláškou o úhradě zdravotní péče, kterou stanovilo MZ ČR podle §17 odst. 7 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 459/2000 Sb. Výše úhrad zdravotní péče byla stanovena vyhláškou MZ ČR o úhradě zdravotní péče v daném období.

Při vyhodnocování regulačních srážek u odborného lékaře, působícího v ambulantním zdravotnickém zařízení, se v r. 2005 srovnával součet nákladů za léky a ZP (kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, schválených revizním lékařem) a nákladů za indukovanou péči v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812-823 za 1 ošetřeného pojištěnce v aktuálním období a v období referenčním. Srovnání se provádělo:

s analogickým průměrem na 1 ošetřeného pojištěnce daného zdravotnického zařízení (ZZ) v referenčním období,
s celostátním průměrem na 1 ošetřeného pojištěnce v dané odbornosti.

Výše úhrady za vyžádanou péči komplementu pro stanovení regulačních srážek se stanovila z celostátní hodnoty bodu pro komplement. Za celostátní cenu bodu pro komplement se považovala v souladu s Metodikou pro uplatňování regulačních mechanismů v AZZ předem dohodnutá cena bodu. Byla uvedena v dodatku Smlouvy pro dané období a vyhlášena ve Věstníku MZ ČR. Hodnota za vyžádanou péči komplementu v aktuálním, tedy regulovaném období se odvíjela od stejné hodnoty v období referenčním. Regulační srážka se uplatnila u menší z obou stanovených částek.

Kazuistika

Obsahem sdělení je prošetření důvodů k uplatnění regulačních srážek u nákladů na vykázanou péči odborným lékařem v ambulantním ZZ, který podal proti jejich uplatnění (včetně výpočtu) námitky.

U lékaře odbornosti 105 (gastroenterologie) ambulantního ZZ (dále jen IČP) byly za 1. pololetí 2005 uplatněny regulační srážky pro nárůst nákladů na zdravotní péči především v části vyžádané péče komplementu. V podaných námitkách proti uplatňované regulační srážce odůvodnil IČP tento nárůst tím, že se stal ve sledovaném aktuálním období: „... součástí projektu MZ ČR na screening kolorektálního karcinomu a z toho plynoucího většího množství koloskopických vyšetření s nutností odběru většího množství bioptických vzorků. Zvětšil se také počet patologických nálezů, což prodražilo péči vykázanou bioptickou laboratoří.“ Z těchto důvodů IČP požadoval zohlednění zvýšených nákladů na vyžádanou péči při výpočtu regulačních srážek.

V rámci řešení námitek uvedeného IČP proti regulačním srážkám byla provedena kontrola vykázané péče. Z dat získaných pomocí informačního systému se potvrdilo, že nárůst nákladů na zdravotní péči v aktuálním období (1. pololetí 2005) proti období referenčnímu (1. pololetí 2004) byl u IČP způsoben převážně nárůstem nákladů za vyžádanou péči komplementu, konkrétně u odbornosti 823 (laboratoř patologie). Jednalo se o histopatologické vyšetření bioptického materiálu (kód 15440), a to vzorků sliznice trávicí trubice odebraných při gastrointestinální endoskopii (kódy 15401, 05402, 15403, 15404, 15950). Zjistilo se, že v referenčnímobdobí byly vykazovány endoskopické výkony s odběrem bioptického materiálu, aniž by byly finanční náklady za tuto vyžádanou péči vyúčtovány VZP. V aktuálním obdobíbyly vykazovány/vyúčtovány náklady za uvedenou vyžádanou péči komplementu ve shodě s vykazovaným/vyúčtovaným výkonem (endoskopie s odběrem bioptického materiálu při endoskopii), jak je patrno z tabulky 1.

**Tab. 1. Frekvence vykázaných výkonů a péče komplementu IPČ v různých obdobích**

Následně byla u IČP revizními pracovníky KP VZP ČR pro hl. m. Prahu provedena cílená revize formou šetření se zaměřením na zdravotní dokumentaci u vybraných pojištěnců VZP ČR k ověření, zda v referenčním období byly skutečně prováděny odběry bio-ptického materiálu při gastrointestinální endoskopii bez jejich následného histopatologického vyšetření. Při šetření se zjistilo, že endoskopie s odběrem bioptického materiálu byly ve zdravotní dokumentaci řádně zaznamenány a že byly také založeny výsledky histopatologického vyšetření. Vykázání/vyúčtování nákladů za uvedenou vyžádanou zdravotní péči však VZP provedeno nebylo.

Další cílená revize byla provedena ve smluvním ZZ odb. 823, kterému byly podle žádanek bioptické vzorky k vyšetření zasílány. Z šetření vyplývalo, že toto ZZ nerespektovalo oznámenou změnu IČP žadatele. Výkony vykazovalo a náklady vyúčtovávalo na původní, nyní již chybné IČP žadatele. Výsledky vyšetření byly zasílány na dosud společnou adresu obou IČP a byly zde předávány správnému IČP podle jmenovky na žádance. Chyba ve vyúčtovávání indukované péče nebyla zaznamenána ani jedním z obou IČP.

V aktuálním období regulované IČP změnil adresu i své smluvní ZZ k provádění indukované péče v odbornosti 823 (laboratoř patologie). Toto ZZ již finanční úhradu za provedenou indukovanou péči vykazovalo na správné IČP žadatele. Tím regulovanému ZZ vzrostly významně celkové náklady na vyžádanou péči v aktuálním období proti období referenčnímu, což se uplatnilo při výpočtu regulačních srážek.

Na základě zjištěných skutečností byly ZZ, provádějícímu indukovanou péči, odmítnuty doklady, které byly vykazovány v referenčním období na chybné IČP. Bylo zároveň doporučeno, aby si ZZ podalo nové doklady na správné IČP žadatele. Po přepočtu byla regulační srážka uplatněná u IČP významně nižší proti původní.

V námitkách uváděné příčiny navýšení finančních nákladů za indukovanou péči komplementu v aktuálním období neodpovídaly skutečnostem zjištěným při popisovaných šetřeních/revizích.

Závěr

Při námitkách ZZ proti uplatnění regulačních srážek je třeba dokumentovat všechny objektivní příčiny, které vedly k uplatnění regulačních mechanismů. Potřebná data je nutno získat nejen z informačního systému, ale současně také kontrolní činností, která vychází ze skutečností obsažených ve zdravotní dokumentaci klientů.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Miluše Sedláčková, CSc.

VZP ČR-KP pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 01 Praha 1