NOVINKY V DIABETOLOGII

Súhrn

Diabetes mellitus 2. typu je jedním z nejzávažnějších medicínských problémů 21. století – jak počtem nemocných, tak i významným zvýšením jejich morbidity a mortality.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – pandemie – prevence – nové léky

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu je v současné době velkým medicínským problémem na celém světě. Počty pacientů každoročně explozivně narůstají, a to nejenom ve vyspělých zemích Evropy, Severní Ameriky, Austrálie a Japonska, ale tento problém se bohužel dotýká i rozvojových zemí. Jde jednoznačně o civilizační onemocnění, kde se etiologicky nejvíce podílejí změny v životním stylu populace – snížená tělesná aktivita a velký přísun potravy.

Vzhledem k rychlému nárůstu nemocných (dnes již hovoříme o pandemickém výskytu onemocnění) je nutné do nedaleké budoucnosti počítat s tím, že diabetici budou spotřebovávat desítky procent nákladů, které jsou do zdravotnických systémů celosvětově vkládány. Je třeba, abychom se na tuto skutečnost připravili na všech úrovních – medicínské, sociální, pojišťovnické i politické. Dnes již je zřejmé, že diabetes mellitus 2. typu je onemocněním chronickým a současně i progresivním [1]. Jde tedy o onemocnění, které svému nositeli život znepříjemňuje, ale bohužel i výrazně zkracuje.

Jaká jsou tedy hlavní úskalí chronické léčby diabetu na počátku 21. století? Nejedná se již o stavy, kdy býval diabetik ohrožen na životě v rámci akutních komplikací diabetu – hyperosmolárních diabetických kómat, protrahovaných hypoglykémií či infekčních komplikací. Jistě se tyto stavy objevují i dnes, ale zásadním limitujícím faktorem je cévní poškození.

Každý z nás je stár tolik let, kolik let jsou staré jeho cévy. Jde o mikro- a makrovaskulární komplikace. Hlavní příčinou úmrtí diabetika je dnes manifestace makrovaskulárních komplikací: akutního koronárního syndromu, cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin spolu se syndromem diabetické nohy. Mikrovaskulární komplikace na druhou stranu přinášejí pacientovi zhoršenou kvalitu života a současně si vyžádají i extrémní zvýšení nákladů na léčbu. Léčba a s ní i spojený pokles visu při diabetické retinopatii je toho jistě jasným důkazem. Syndrom diabetické nohy signifikatně zvyšuje ošetřovací dobu na nemocničním lůžku řádově 4–5násobně oproti průměru.

Naším cílem do budoucna je zpomalit nárůst počtu pacientů a v optimálním případě zajistit, aby nemocných postupně ubývalo. Jde však o velmi složitý a komplexní problém, se kterým si pouze zdravotnické organizace neporadí. Je nutné zapojit do preventivních programů pojišťovny a celou společnost včetně politické reprezentace.

Prevalence a incidence diabetes mellitus 2. typu, diagnostika [5]

V roce 2005 žilo v ČR celkem 739 000 pacientů s diabetem, z toho pouze dietou bylo léčeno 245 000. Ve srovnání s rokem 2004 došlo k nárůstu prevalence o 3,8 %. Ročně je diabetes mellitus diagnostikován v ČR u 57 000 pacientů. 33,1 % pacientů je léčeno dietou, 44,2 % perorálními antidiabetiky, 15,7 % inzulinem a 7,0 % je léčeno kombinovaně.

Za diabetika pak považujeme pacienta, u kterého náhodně zjistíme glykémii vyšší než 11,0 mmol/l, nalačno výše 6,9 mmol/l nebo ve 120 minutě orálního glukózového tolerančního testu je glykémie více 11,0 mmol/l [2].

K diagnóze diabetu nepostačuje zjištění glykosurie či zvýšená hodnota glykovaného hemoglobinu.

Screening rizikových osob

Není třeba příliš zdůrazňovat, že nejúčinnější je prevence. Je třeba, kromě působení na celou populaci ve smyslu, aby se jednotlivci věnovali přiměřené tělesné aktivitě a dodržovali určitá dietní opatření, taktéž aktivně vyhledávat osoby v riziku. Jde zejména o tyto potencionální diabetiky: osoby starší 45 let, jedince s nadváhou nebo obezitou (BMI nad 27 kg/m²); vyskytuje-li se diabetes u příbuzných 1. stupně; porodí-li se plod nad 4,5 kg nebo je gestační diabetes v anamnéze; jde-li o hypertonika (TK nad 140/90), člověka s dyslipoproteinémií nebo je již diagnostikována porucha glukózové homeostázy.

Vzhledem k počtu 485 diabetologických ordinací v ČR [5] je nutné, aby screeningová opatření prováděli praktičtí lékaři, internisté, kardiologové, gastroenterologové a další specialisté. Asi nejlepším řešením, i když asi obtížně prosaditelným, je situace, aby při každém kontaktu pacienta s jakoukoliv lékařskou specializací byla stanovena výše krevního tlaku a glykémie.

Co je v diabetologii nového?

Studie Adopt [1] z prosince 2006 prokazuje, že jedním z nejzávažnějších nedostatků běžně užívané terapie je to, že nedovede u většiny nemocných zabránit tzv. progresi diabetu. Diabetes mellitus je tedy onemocnění chronické a současně i progresivní. Jde o skutečnost, kterou si diabetologové empiricky uvědomovali již řadu let, avšak studie ADOPT nám tuto nepříznivou skutečnost prokázala. Jde o velmi významné poznání v tom smyslu, že manifestace diabetu u pacienta povede k jednoznačně zvýšené morbiditě a předčasné mortalitě postiženého pacienta.

V diabetologii v současné době půjde o to, abychom co nejagresivněji zpomalili progresi onemocnění a ochránili cévy pacienta před devastujícím působením diabetu.

Jak toho dosáhnout? Nejjednodušším, avšak nejhůře proveditelným opatřením je změna životního stylu: hýbat se a nepřejídat se. Režimová léčba však selhává, proto je lékařská i vědecká obec nucena vyvíjet nové léky a nové aplikační formy stávajících léků.

Inhalační inzulin [4]

Je určen zejména pro pacienty, u kterých jsou obavy z jednotlivých vpichů inzulinu a z bolestivého vjemu při aplikaci. Jednotlivá inhalace nahrazuje preprandiální aplikaci inzulinu, avšak bohužel aplikace střednědobě působícího inzulinu je i nadále nutná formou subkutánní.

Inhalační inzuliny se vyznačují rychlým nástupem účinku, aplikujeme tedy 10 minut před jídlem. Vrcholu hladiny je pak dosaženo za 15–45 minut po aplikaci. Nevýhodou této aplikační formy je skutečnost, že částice nesoucí inzulin musí urazit od inhalátoru k alveolům poměrně dlouhou dráhu, na níž dochází k výrazným ztrátám. Je třeba také počítat s určitým procentem nežádoucích účinků, kterými jsou kašel, a ojediněle v literatuře popisované bronchospasmy s možným plicním edémem.

Nové léky v diabetologii [5]

Glukagon-like peptid (GLP-1) – jedná se o peptidový hormon produkovaný ve střevních L-buňkách. Inhibuje glukagonovou sekreci a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Použití je však bohužel limitováno nutností parenterálního aplikačního přístupu v podobě kontinuální intravenózní infuze.

Exenatid – má podobné účinky jako GLP-1. Je možná subkutánní aplikace do kombinační léčby se všemi zatím používanými perorálními antidiabetiky. Zatím není určen k použití v kombinaci s inzulinem.

Sitagliptin – dipeptidyl-peptidáza IV, jedná se o látku, která blokuje enzymatickou degradaci molekuly endogenně uvolňovaného GLP-1. Klinickým efektem je snížení glykémie nalačno i postprandiálně. A co je podstatné – bez přírůstku hmotnosti u léčeného pacienta. Aplikace je možná v tabletové formě.

Pramlintid – je analogem amylinu. Jeho účinek spočívá ve snížení postprandiální hladiny glukagonu, zvyšuje pocit nasycení, snižuje výskyt hypoglykémií u inzulinovaných pacientů a snižuje výskyt postprandiálních hyperglykémií.

Závěr

Cílem současné diabetologie je zpomalit explozivně narůstající počet diabetiků a tím přispět k prodloužení průměrné doby trvání lidského života. Vzhledem k tomu, že nejlevnější a nejúčinnější preventivní a léčebná opatření selhávají, bude nutné i do budoucnosti vyvíjet nové léky a nové aplikační cesty, abychom našim pacientů zlepšili jejich prognózu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Richter

FTN

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: tom-richter@seznam.cz