Zdravotně sociální péče a úhrada z veřejného zdravotního pojištění

Souhrn

Obsahem článku jsou informace týkající se zdravotně sociální péče a jejího financování v České republice, požadavky na zajištění kvalifikace ošetřujícího personálu a splnění podmínek naplnění obsahu ošetřovatelských výkonů.

Klíčová slova:
zdravotní péče – ošetřovatelská péče – sociální péče – sociální služby – příspěvek na péči – obsah ošetřovatelských výkonů – ošetřovatelství – ošetřovatelský proces – ošetřovatelská anamnéza – ošetřovatelský plán

Úvod

Charakteristika poskytovaných služeb

Charakteristika poskytovaných služeb v ústavech sociální péče je definována zákonem č. 108/2006 Sb., v platném znění, a vyhláškou č. 505/2006 Sb., v platném znění. Poslání a cíle jednotlivých organizací se řídí specifickými potřebami klientů ubytovaných v jednotlivých zařízeních poskytujících sociální služby. Obecně jde o služby, jež umožňují klientům žít maximálně kvalitní a aktivní život vzhledem k jejich zdravotnímu stavu, kteří pro ztrátu soběstačnosti, pro chronické onemocnění či zdravotní postižení nejsou schopni uspokojovat své životní potřeby. Jedná se o osoby, které se v důsledku svého chronického onemocnění nemohou podílet na společenském životě a v případě neposkytnutí sociální péče by byly ohroženy sociálním vyloučením. Pomineme-li drogově závislé a sociálně nepřizpůsobivé osoby, jedná se ve zdravotně sociální péči z hlediska původu onemocnění o dvě široké skupiny:

1. První skupina jsou lidé mentálně, tělesně, smyslově či jinak handicapovaní, kteří nejsou schopni se o sebe postarat (někdy již od raného mládí). V důsledku jejich onemocnění či znevýhodnění je jim primárně poskytováno sociální zázemí k zajištění co nejkvalitnějšího života.
2. Druhou skupinou jsou lidé staří. Přestože je stáří přirozeným biologickým procesem (nese v sobě otisk stylu života středního věku) a posledním ontogenetickým vývojovým obdobím v životě člověka, je v převážné míře provázeno polymorbiditou, s ní spojenými nepříjemnými projevy nemocí a stárnutí a tím sníženou kvalitou života. Mezi těmito zdravotními problémy převládají interní komplikace (převážně chronické srdeční selhávání, diabetes mellitus, chronické plicní choroby), neurologické (stavy po CMP, různé komplikace aterosklerózy, roztroušená skleróza), onkologické (terminální stadia), traumatologické (nejčastěji fraktury krčku stehenní kosti v důsledku osteo-porózy) a psychiatrické (demence). Nevyhovující bytové podmínky (osaměle žijící starý člověk ve starém domě bez hygienického zázemí a se špatným vytápěním) či úmrtí, popř. hospitalizace blízkého člověka, a snížená schopnost sebepéče a sebeobsluhy tyto lidi zařazuje do institucí poskytujících sociální péči.

Financování služeb a péče

Původně přijímaly ústavy sociální péče obyvatele pouze ze sociálních důvodů. Byly zde zaměstnávány zdravotní sestry a úhrada všech služeb byla jednotná. Organizace a pravomoce zůstávaly v rezortu MPSV a ošetřovatelská péče se prolínala s péčí sociální. Lékařská péče byla zajišťována podle potřeb klienta.

Dnes je situace trochu jiná. V souvislosti s novelou zákona o sociálních službách platnou od 1. ledna 2007 a vyhlášky č. 134/1998 Sb., v platném znění (v současné době č. 439/2008 Sb.), byla vytvořena nová odbornost 913 (všeobecná sestra v sociálních službách), která uznala svébytnost ošetřovatelské intervence v sociálních službách a úhrada této péče je z veřejného zdravotního pojištění. Znamená to, že určitá část péče je klasifikována jako zdravotní (ošetřovatelská). Lékařská péče je nadále zajišťována a hrazena podle výše uvedené vyhlášky zdravotními pojišťovnami.

Celkově je tedy úhrada zdravotně sociální péče vícezdrojová. Jinými slovy se na financování podílí úhrada z veřejného zdravotního pojištění, velkou část tvoří dotace a individuální přiznání příspěvku na péči a úhrada na pobyt a stravu od klienta. Rozpoznat prolínající se zdravotní a sociální péči a tím oddělit financování služeb v souvislosti s potřebami klienta je někdy velice obtížné a často je důvodem k nepříjemným dohadům.

Seznam zdravotních výkonů v odbornosti 913

Odbornost 913 (všeobecná sestra v sociálních službách) obsahuje skupinu výkonů, jež by měla dostatečně zabezpečovat zdravotní péči při takovém zhoršení stavu klienta, který ještě nevyžaduje hospitalizaci, ale na druhé straně vyžaduje péči kvalifikovaného zdravotnického personálu, viz zákon č. 96/2004 Sb., v platném znění, o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povolání) a vyhláška č. 424/2004 Sb., v platném znění, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků. Přestože charakter instituce sociální péče by mohl vyvolávat dojem, že se jedná o ústavní péči, zákon č. 48/1997 Sb., v platném znění, § 22 ji zařadil do péče ambulantní. Od toho se odvíjí některá nedorozumění mezi poskytovateli a plátci tohoto druhu péče.

Terminologie

K ujasnění některých sporných bodů bych ráda upřesnila několik termínů, které se táhnou jako červená nit ošetřovatelskou péčí:

1. Ošetřovatelství
2. Ošetřovatelský proces
3. Ošetřovatelská anamnéza
4. Ošetřovatelská diagnóza
5. Ošetřovatelský plán
6. Sociální služba
7. Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

Ad 1) Ošetřovatelství – „...je samostatná vědecká disciplína. Ošetřovatelství je zaměřeno zejména na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství se významně podílí na prevenci, diagnostice, terapii i rehabilitaci. Vede nemocné k sebepéči, edukuje jejich blízké v poskytování laické ošetřovatelské péče. Nemocným, kteří o sebe nemohou, nechtějí či neumějí pečovat, zajišťuje profesionální ošetřovatelskou péči. V ústavní, ambulantní i komunitní péči si vytvořilo vlastní pole působnosti.“ [Metodický pokyn č. 9/2004 Věstník MZ, Koncepce ošetřovatelství].

Ad 2) Ošetřovatelský proces – je základním metodickým rámcem pro realizaci cílů ošetřovatelství. Má 5 fází:

• a) zjišťování informací,
• b) stanovení ošetřovatelské diagnózy,
• c) plánování ošetřovatelské péče (tab. 1),
• d) provedení navržených opatření,
• e) hodnocení efektu poskytnuté péče.

Ad 3) Ošetřovatelská anamnéza – je první fází ošetřovatelského procesu. Jde o záznam důležitých informací týkajících se stavu pacienta, které by mohly mít vliv na jeho současné potíže. Týká se oblasti zdravotní, psychologické i sociální.

Ad 4) Ošetřovatelská diagnóza – popisuje reakci pacienta na nemoc, na změnu prostředí a je základem pro plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Nemá mezinárodně přijatý klasifikační systém, ale doplňuje lékařskou diagnózu. Uvádění ošetřovatelské diagnózy stanovuje vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění.

Ad 5) Ošetřovatelský plán – stanovení cílů, navrhovaných opatření a očekávaných výsledků na základě ošetřovatelské anamnézy a diagnózy. Měl by být sepsán nejdéle do 24 hodin od přijetí (popř. převzetí do péče).

Provádění navržených opatření a hodnocení efektu by mělo být běžnou součástí ošetřovatelské péče a mělo by být jasně čitelné z ošetřovatelské dokumentace.

Ad 6) Sociální služba je (podle zákona č. 108/2006 Sb.) soubor činností zajišťujících pomoc a podporu osobám za účelem sociálního začlenění nebo prevence sociálního vyloučení.

Ad 7) Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav – je stav, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden rok a který ovlivňuje duševní a smyslové nebo fyzické schopnosti a má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost.

Z výše uvedeného výčtu termínů je zřejmé, že je velmi obtížné oddělit zdravotní a sociální péči. Z hlediska úhrady té části, která je zdravotní, tedy z veřejného zdravotního pojištění, je rozsah i obsah činností zdravotní péče dán třemi pilíři:

1. souborem nasmlouvaných výkonů;
2. legislativou: vyhláška č. 424/2004 Sb., v platném znění, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků, a zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, v platném znění, a k výkonu souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) – odbornost zdravotnického pracovníka;
3. charakterem místa poskytování (v tomto případě zařízení sociální péče).

Pokud si uvědomíme, že péče o tyto nemocné je určena těm klientům, jejichž zdravotní stav je natolik kompenzován, že mohou být propuštěni z akutního lůžka domů (nebo do PZSS), je jasné, že zdravotní péči budou potřebovat ve dvou případech:

a) lékařská péče (vyšetření, předpis LP, PZT a indikaci další péče),

b) ošetřovatelská péče

• k realizaci indikace jsou definovány hlavně nasmlouvanými materiálovými výkony;
• k realizaci ošetřovatelského procesu jsou většinou vykazovány samostatnými časovými kódy a vstupním kódem.

Ošetřovatelská péče je dána souborem nasmlouvaných výkonů odbornosti 913. Ten je rozdělen na:

• vstupní kód (06611)
• materiálové kódy k úhradě použitého materiálu
• časový kód (06613 – ošetřovatelská intervence), jímž je uhrazen čas kvalifikovaného pracovníka a některé činnosti, které byly později předmětem dohody.

Vstupní kód (06611 – zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry)

Provádí jej SZP S3, podle sazebníků výkonů sestra registrovaná a náročnost výkonu odpovídá kvalifikaci po ukončení specializačního studia (PSS), popř. ukončení vysokoškolského studia (Bc., Mgr.).

Obsahem výkonu je komplexní posouzení stavu pacienta:

• Osobní, rodinná, sociální anamnéza
• Sběr subjektivních a objektivních informací (zejména hodnocení vzhledu nemocného, posouzení stavu kůže, výživy, mobility, hydratace, smyslového vnímání, prokrvení dolních končetin, žilní cirkulace, hodnocení soběstačnosti nemocného, psychický stav atd.).
• Zpracování ošetřovatelského plánu vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta a ošetřovatelské potřebě.

Ošetřovatelský plán by měl minimálně obsahovat:

• Stanovení ošetřovatelských problémů
• Plánované výkony
• Časový harmonogram pro hodnocení pokroku pacienta
• Hodnocení poskytované péče (subjektivní i objektivní)

Samozřejmostí je záznam do dokumentace včetně použitých všeobecně uznávaných hodnocení (např. Barthelové test soběstačnosti, škála podle Nortonové, Waterlowova škála, Katzův test apod.)

Materiálové kódy jsou většinou předmětem jasné indikace ošetřujících lékařů a až na nepřesnosti záznamů v dokumentaci, popř. náplně obsahu výkonů, nedělají větší problémy.

Časový kód (06613 – ošetřovatelská intervence) byl původně určen k úhradě času kvalifikovaného zdravotnického personálu. Později byly v dohodovacích řízeních uznány některé argumenty poskytovatelů zdravotní péče a bylo možno jím vyúčtovat i další péči, při které nebyl užit žádný zdravotnický materiál. Při kontrolách ošetřovatelské dokumentace se objevily pod vykázáním předmětného kódu tyto úkony (mnohdy bez zdůvodnění zdravotním stavem pacienta):

• ošetřovatelská rehabilitace,
• hygiena,
• monitorování fyziologických funkcí,
• bilance tekutin.

Kdy je možné tedy tuto péči provádět a vyúčtovat zdravotním pojišťovnám?

Informace z odborné literatury

Ošetřovatelská rehabilitace

Patří mezi nejvíce diskutované oblasti. Je to část, do které se promítá zdravotní i sociální aspekt. Jinými slovy – v jednu chvíli se může zdát být tatáž činnost výkonem sociálním a jindy výkonem zdravotním. Pro její provádění a vykazování zdravotním pojišťovnám je nutné si uvědomit, že základem poskytování ošetřovatelské rehabilitace je její potřeba, provedení výkonu odborným zdravotnickým personálem (náročnost výkonu odpovídá jeho kvalifikaci) a naplnění obsahu výkonu.

Vyhláška č. 424/2004 Sb., v platném znění, uvádí v § 4 všeobecná sestra: „...provádí ve spolupráci s fyzioterapeutem a ergoterapeutem rehabilitační ošetřování, to je zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu hybných a tonusových odchylek, včetně prevence dalších poruch z imobility“. Na druhé straně do problematiky vstupuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, který v § 13 odst. 1 uvádí, že „...ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav...“

A do třetice: speciální péče o hybnost spadá do kompetence fyzioterapeutů a ergoterapeutů.

Velmi důležitou definicí rehabilitačního ošetřování je: „...úkolem je zamezit v akutním stadiu nemoci imobilizačnímu syndromu, deformitám na kostře a kontraktuře svalů a šlach.“

Naopak nesprávné uložení nemocného může způsobit zkrácení svalů v kyčelních a kolenních kloubech a nepřirozené ohnutí zad.

V učebnici Ošetřovatelství se ošetřovatelská rehabilitace rozděluje na:

Pasivní

• polohování.

Aktivní

• dechová cvičení,
• vertikalizace,
• nácvik chůze,
• nácvik základní soběstačnosti a sebeobsluhy (spolupráce s ergotrapií),
• nácvik obnovy komunikačního procesu (spolupráce s logoterapií).

Na polohování je nutné si stanovit přesný plán, a to po celých 24 hodin. Pro efekt poskytované péče může nemocný setrvat v jedné poloze 2 hodiny, v noci 3 hodiny. Každé začervenání oznamuje nástup dekubitů a polohování je nutné zkrátit o ¹/2 hodiny. Tento plán zohledňuje nemocné podle druhu onemocnění (postižení pohybového systému, nervového systému apod.). K fyziologickému postavení končetin a poloze na boku se používají různé pomůcky (závěsy, šátky, molitanové polštářky, sáčky s pískem apod.). O veškeré činnosti musí být záznam v dokumentaci včetně záznamu o efektu péče.

Dechové cvičení se používá tam, kde je nutné zvýšit ventilaci plic. Vhodné je dýchání proti odporu (probublávání vody, nafukování balonků aj.).

Vertikalizací rozumíme nácvik sedu, stoje a chůze u nemocného upoutaného na lůžku. Náhlá změna polohy u těchto nemocných může vyvolat nepříjemné komplikace, proto je nutné sledovat barvu rtů a kůže, popř. zvýšené pocení. V některých případech může ošetřující lékař ordinovat změření krevního tlaku a pulsu před chůzí a po ní. I zde je nutné dodržovat plán a způsob vertikalizace vzhledem k původnímu onemocnění. Záznamem v dokumentaci je nutné rozlišit pomoc při změně poloh, uléhání či přesunu z lůžka na vozík. Tyto činnosti spadají do úhrady z příspěvku na sociální péči.

Nácvik chůze se používá u nemocných, kteří již získali stabilitu ve stoji. Dávkování zatížení nemocné končetiny spadá do kompetence fyzioterapeuta.

Pomoc při samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru však spadá do úhrady z příspěvku na sociální péči.

Nácvik soběstačnosti i sebeobsluhy a hygiena jsou součástí ošetřovatelské péče při hospitalizaci. V zařízeních sociální péče, kdy je zdravotní stav již zkompenzován, je hrazen z příspěvků na péči.

Monitorování fyziologických funkcí

Úhrada z veřejného zdravotního pojištění je možná při odůvodněném měření, např. při dekompenzaci, nestabilní hypertenzi apod., po určitý časový úsek. Samozřejmostí je záznam v dokumentaci včetně číselného údaje a informace ošetřujícímu lékaři.

Bilance tekutin

U některých nemocných se sleduje bilance tekutin za 24 hodin včetně měření moči uroměrem, a to na základě jednoznačné indikace ošetřujícího lékaře.

Závěr

Jak se s těmito informacemi vyrovnat v zařízeních sociální péče? Kdy je tedy možno vykazovat ošetřovatelskou rehabilitaci zdravotním pojišťovnám? Toto lze shrnout do několika bodů:

• Je nutná indikace ošetřujícího lékaře.
• Je nutné zdůvodnění zdravotním stavem nemocného.
• Musí být zřejmý efekt poskytované péče.
• Musí být jasná návaznost na poskytovanou péči (rychlá reakce při zhoršení zdravotního stavu klienta).
• Musí být naplněn obsah výkonu.
• Je nutné splnit podmínku odbornosti zdravotnického personálu.

A to vše za situace, že se nejedná o hospitalizaci, ale o zvláštní ambulantní péči. Zvláštní je v tomto případě proto, že domovem se klientům stalo zařízení sociálních služeb.

Adresa pro korespondenci:

Mgr., Bc. Pavla Kantoříková

Klabava 19

338 41 Klabava

e-mail: pavla.kantorikova@gmail.com

nebo pavla.kantorikova@seznam.cz