Kvalita prováděných zátěžových testů u perfuzní scintigrafie myokardu

Súhrn

Úvod:
Pro kvalitu nálezů z perfuzní scintigrafie myokardu je klíčové správné provedení zátěžového testu.

Cíl:
Retrospektivní zhodnocení kvality zátěžových testů prováděných na našem pracovišti v letech 2007 - 09.

Metodika:
Zátěžový test může být proveden několika metodami. Nejfyziologičtější je fyzická zátěž. Pokud není vhodná, použije se farmakologická (v ČR pomocí dipyridamolu nebo dobutaminu) či kombinovaná. Neobjeví-li se příznaky angíny pectoris, je fyzická zátěž považována za dostačující, pokud bylo dosaženo ≥ 85 % maximální tepové frekvence pro daný věk nebo hodnota dvojproduktu ≥ 25 000.

Výsledky:
Celkem bylo vyšetřeno 1189 pacientů (629 žen, 560 mužů), průměrného věku 62,5 (24 – 88) let. Použití jednotlivých typů zátěže: fyzická 687 (58 %), dipyridamol 73 (6 %), dipyridamol společně s fyzickou 418 (35 %), dobutamin 10 (1 %). Ze skupiny, pro kterou byla jako zátěžový test zvolena fyzická aktivita, dosáhlo požadovanou tepovou frekvenci 626 pacientů (91 %). Ve skupině se zátěží pod 85 % maxima bylo dosaženo 41krát dvojproduktu, 8krát anginózních příznaků, 8krát 75 % maxima (pacienti po IM), u ostatních pacientů byla zátěž ukončena z důvodu dosažení subjektivního maxima (při přítomnosti kontraindikací k farmakologické zátěži).

Závěr:
U většiny našich pacientů byl zátěžový test správně provedený, z čehož plyne, že z našeho pracoviště neodcházejí falešně negativní výsledné nálezy.

Klíčová slova:
zátěžový test, perfuzní scintigrafie myokardu, fyzická zátěž, tepová frekvence

Úvod

Perfuzní scintigrafie myokardu je jedno ze základních vyšetření prováděných na pracovištích nukleární medicíny. Mezi hlavní indikace patří detekce koronární aterosklerózy u pacientů se střední nebo vysokou pravděpodobností ischemické choroby srdeční, stanovenou na základě symptomatologie a přítomnosti rizikových faktorů. K dalším indikacím patří riziková stratifikace u pacientů po infarktu myokardu a se stabilní anginou pectoris ¹.

Perfuzní scintigrafie myokardu posuzuje rezervu koronárního průtoku - porovnává prokrvení myokardu za bazálních podmínek (tj. v klidu) a při maximální vazodilataci (tj. při zátěži) ². Nedílnou součástí vyšetření je proto zátěžový test - jeho správné provedení je klíčové pro kvalitu celého vyšetření. Nedostatečná zátěž může být příčinou falešně negativních nálezů. Cílem této studie je zhodnotit kvalitu zátěžových testů prováděných na našem pracovišti.

Metodika

Hodnotili jsme retrospektivně všechny zátěžové testy provedené na našem pracovišti v letech 2007 – 09. Celkem bylo v tomto období vyšetřeno 1189 pacientů (629 žen, 560 mužů), průměrného věku 62,5 (24 – 88) let.

Při provádění zátěžových testů jsme postupovali takto:

• Pro fyzickou zátěž jsme používali bicyklový ergometr. Zvolili jsme modifikovaný Bruceho protokol - test jsme začínali na 50 W a zátěž jsme zvyšovali podle výkonnosti pacienta, zpravidla o 50 W po 3 minutách.
• Dipyridamol v dávce 0,56 mg na kg váhy pacienta (doplněný do objemu 50 ml fyziologickým roztokem) jsme podávali i.v. pomocí lineárního dávkovače po dobu 4 minut. Za další 4 minuty jsme aplikovali radiofarmakum.
• Dobutamin jsme podávali i.v. infuzí, postupně 5, 10, 20, 30, 40 μg na kg váhy pacienta. Dávku jsme zvyšovali vždy po třech minutách až do dosažení požadované tepové frekvence. Pokud se tak nestalo ani po vyčerpání celého schématu, aplikovali jsme ještě i.v. 1 mg atropinu.

Při hodnocení kvality fyzické zátěže jsme respektovali pravidla vydaná Českou kardiologickou společností v Doporučení k provádění zátěžových testů v nukleární kardiologii ³ a současně uvedená i v Národním radiologickém standardu perfuzní scintigrafie myokardu ⁴. Použití jakékoli formy farmakologické nebo kombinované zátěže jsme považovali za správně provedený zátěžový test, takže takto provedené zátěžové testy nejsou předmětem naší analýzy.

Výsledky

Zastoupení jednotlivých typů zátěže v našem souboru: u 687 pacientů (58 %) byla provedena fyzická zátěž, u 73 pacientů (6 %) byla provedena farmakologická zátěž pomocí dipyridamolu, u 10 pacientů (1 %) jsme zvolili farmakologickou zátěž pomocí dobutaminu a 418 pacientů (35 %) absolvovalo zátěžový test kombinující fyzickou aktivitu s podáním dipyridamolu. (Tab.1, Graf 1)

Tepovou frekvenci větší než 85 % maximální tepové frekvence pro daný věk (MTF) dosáhlo 626/687 pacientů (91 %). Třetina pacientů, konkrétně 236 (34,5 %), dosáhla tepové frekvence mezi 85,1 % – 90 % MTF. Druhá necelá třetina, přesně 214 pacientů (31 %), ukončila zátěžový test s tepovou frekvencí mezi 90,1 % – 95 % MTF. Dalším 111 pacientům (16 %) byla na konci zátěžového testu naměřena tepová frekvence mezi 95,1 % – 100 % MTF. Pouze 48 pacientů (7 %) mělo konečnou tepovou frekvenci mezi 100,1 % – 105 % MTF. Dosáhnout tepové frekvence nad 105 % MTF se podařilo jen 17 pacientům (2,5 %). (Tab. 2, Graf 2)

Skupinu 61/1186 (5 %) pacientů, u kterých při použití fyzické zátěže nebylo dosaženo požadované tepové frekvence, jsme posuzovali ještě podle dalších kritérií 3,1.U 41 z nich bylo dosaženo dvojproduktu ≥ 25000 a v 8 případech byly zátěžovým testem vyvolány příznaky angíny pectoris, splnili tedy kritéria pro ukončení zátěže. Dalších 8 pacientů ukončilo zátěžový test s tepovou frekvencí nad 75 % MTF - všichni měli v anamnéze infarkt myokardu. Z této skupiny pacientů měli 2 pozitivní nález. (Graf. 3)

Pouze u 4/1186 pacientů (0,3 %) nebylo dosaženo potřebné tepové frekvence a současně nesplnili další pomocná kriteria pro validitu testu. Důvodem ukončení zátěžového testu u nich bylo dosažení subjektivního maxima – tito nemocní již nebyli schopni další fyzické aktivity, nejčastěji pro dušnost a/nebo bolesti dolních končetin. Současně však u nich vzhledem ke kontraindikacím nemohla být použita farmakologická zátěž.

Diskuze

Zátěžový test může být proveden několika metodami. Nejvhodnější formu určí lékař na základě anamnézy a posouzení momentálního stavu pacienta. Cílem je vyvolání ischemie srdečního svalu v době, kdy jsme připraveni ji zaznamenat ⁵.

Nejfyziologičtější, a proto také preferovaná, je fyzická zátěž. Pokud není z různých důvodů fyzická zátěž vhodná, použije se zátěž farmakologická. Metodou volby je podání látky s vazodilatačním účinkem (v ČR běžně pouze dipyridamol), další alternativou je látka s pozitivně chronotropním a inotropním účinkem (v ČR je to dobutamin) ².

Při indikaci farmakologické zátěže je třeba respektovat kontraindikace. U dipyridamolu je to především hypotenze, astma bronchiale nebo užívání xantinů ^6,2, u dobutaminu nízká ejekční frakce, LBBB nebo užívání betablokátorů ^2,4.

Jestliže je pacient schopen alespoň minimálního pohybu, lze s výhodou zvolit také zátěž kombinovanou (podání dipyridamolu doplněné mírnou fyzickou aktivitou) ^7,2.

V Doporučení k provádění zátěžových testů v nukleární kardiologii vydaných Českou kardiologickou společností i v Národním radiologickém standardu perfuzní scintigrafie myokardu je fyzická zátěž považována za dostatečnou, pokud dojde k překročení 85 % MTF (220 – věk) nebo při dosažení dvojproduktu nad 25 000 (dvojprodukt = systolický tlak násobený hodnotou tepové frekvence). Limitem pro ukončení zátěže je také vyvolání symptomů - angíny pectoris, dušnosti, výrazných změn ST segmentu na EKG, komorových arytmií ^3,4. Tvrzení, že pro scintigrafické vyšetření perfuze myokardu je dostačujících 85 % MTF, vychází z tzv ischemické kaskády - poruchy perfuze se objevují dříve a při nižší zátěži než poruchy diastolické funkce, poruchy kontraktility, změny na EKG nebo angína pectoris ^2,5.

Někteří autoři akceptují zátěž jako hraničně dostatečnou, jestliže bylo dosaženo alespoň 75 % maximální tepové frekvence (např. u pacientů po prodělaném infarktu myokardu nebo po revaskularizaci) ^8,4.

V Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures, vydaných Americkou společností nukleární kardiologie (ASNC) v roce 2009, je jako kritérium pro ukončení testu s fyzickou zátěží uvedeno vyvolání symptomů (závažná angína pectoris, výrazná dušnost, prekolapsový stav, porucha prokrvení periferie, deprese ST nad 2 mm, elevace ST nad 1 mm, pokles systolického TK se známkami ischemie, hypertenze nad 250/115, LBBB). Samotné dosažení 85 % maximální tepové frekvence není důvodem k ukončení testu ¹.

V Procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology, které vydala Evropská společnost nukleární medicíny společně s Evropskou kardiologickou společností (EANM/ESC) v roce 2005 je požadováno vyvolání symptomů současně s dosažením 85 % MTF. Jsou zde také uvedeny důvody k ukončení testu před dosažením požadované tepové frekvence ⁹.

V publikaci Myocardial Perfusion Imaging – A Technologist´s Guide, vydané Evropskou společností nukleární medicíny (EANM), jsou jako kritéria pro fyzickou zátěž uvedeny: dosažení 85 % MTF, příznaky angíny pectoris nebo jejího ekvivalentu, ischemické změny na EKG, významné komorové a supraventrikulární arytmie, snižování systolického krevního tlaku, abnormální zvýšení krevního tlaku a maximální únava ¹⁰.

Nedostatečná zátěž může způsobit falešně negativní interpretaci testu. Z toho pohledu je možné považovat test za validní, i když objektivní kritéria zátěže nejsou dosažena, pokud je výsledek testu pozitivní. V našem souboru se to týkalo 2 pacientů.

Závěr

Z provedené analýzy vyplývá, že u naprosté většiny našich pacientů (1182/1186, tj. 99,7 %) byl zátěžový test, prováděný na našem pracovišti jako součást vyšetření perfuze myokardu, validní. Kritéria pro validitu testu nebyla splněna pouze u 4 pacientů, u nichž by jejich splnění znamenalo riziko poškození pacienta. Z uvedeného lze vyvozovat, že z našeho pracoviště neodcházejí falešně negativní výsledné nálezy.

Ivana Kuníková,

Otto Lang,

Hana Syslová

3. lékařská fakulta UK a FN Královské Vinohrady, Praha 10

ivana.kunikova@fnkv.cz