Zátěžové testy v nukleární kardiologii

Souhrn

Zátěžová perfuzní scintigrafie myokardu patří k nejčastějším vyšetřením nukleární medicíny. Hlavní indikací je průkaz ischémie myokardu, která je potenciálně léčitelná revaskularizací. Je tedy způsobena vyčerpáním koronární rezervy nejčastěji v důsledku mechanické stenózy při ateroskleróze. Pro hodnocení koronární rezervy můžeme použít přímou nebo nepřímou vasodilataci pomocí fyzické nebo farmakologické zátěže. Při zátěži je potřeba dodržet stanovená kritéria.

Klíčová slova:
perfuzní scintigrafie myokardu, koronární rezerva, zátěžový test

Úvod

Zátěžové testy jsou důležitou součástí neinvazivní kardiologické diagnostiky. Umožňují testovat výkonnost kardiovaskulárního aparátu při zátěži, tedy testovat jeho funkční rezervu. Nejvíce se používají u ischemické choroby srdeční (ICHS), ale poskytují důležité informace také u pacientů se srdečním selháním, arytmiemi a chlopenními vadami. Z hlediska klinického průběhu chorob se zátěžové testy používají při jejich diagnostice, stanovení prognózy pacienta a hodnocení účinku léčby ¹.

Nedílnou součástí zátěžových testů v kardiologii je také zátěžová perfuzní scintigrafie myokardu, jak o tom referuje Kuníková v tomto čísle ². Věnuje se hlavně první části vyšetření, hodnotí tedy způsob a velikost zatížení pacienta s ICHS.

Koronární průtok krve

Zásobení myokardu kyslíkem je závislé na velikosti koronárního průtoku ³. Je to proto, že myokard extrahuje z krve relativně stálé vysoké procento kyslíku (více než kterýkoli jiný orgán). Celkový koronární průtok u člověka v klidu je asi 80 ml/min/100 g tkáně. Při svalové práci průtok stoupne 2 – 3krát, při farmakologické vasodilataci 4 – 5krát. Koronární rezerva je definovaná jako poměr průtoku krve koronárním řečištěm za basálních podmínek a po maximální vazodilataci.

Průtok krve věnčitými tepnami je za normálních okolností řízen požadavky myokardu na kyslík. Tyto požadavky jsou uspokojovány významnou změnou odporu koronárního řečiště. Jeho pokles vede k vzestupu krevního průtoku a zvýšení dodávky kyslíku přesně podle potřeb myokardu. Tento proces je kontrolován řadou faktorů, jako je napětí ve svalu, inotropní stav srdce a zevní práce. Elektrické procesy a basální metabolismus spotřebovávají jen malé a poměrně konstantní množství kyslíku. Za normálních okolností jsou požadavky myokardu při zátěži fyzické či psychické pohotově uspokojovány díky vasodilataci odporového řečiště.

Ischemická kaskáda

Při významném zúžení koronární tepny průtok krve klesá, tlak za stenózou rovněž klesá a udržení adekvátního průtoku je zajištěno poklesem rezistence na úrovni arteriol lokalizovaných za stenózou (jejich dilatací). Při zvýšených nárocích myokardu na kyslík (svalová či duševní zátěž) však dochází ke koronární insuficienci, protože dilatované arterioly již nejsou schopny další potřebné dilatace. Jestliže se stenóza tepny stane kritickou, dilatace arteriol je maximální a k žádnému dalšímu zvýšení průtoku krve nemůže dojít.

Tyto změny koronárního průtoku za fyziologických i patologických stavů je možno detekovat scintigraficky, jak o tom píše Kuníková. Předcházejí následným změnám funkčních parametrů myokardu, které je možno detekovat grafickými (převážně EKG) i zobrazovacími metodami (ultrazvuk, scintigrafie, CT, magnetická rezonance). Tento sled patofyziologických změn (porucha perfuze následovaná poruchou mechanické funkce a následně změnou elektrické aktivity) se označuje termínem ischemická kaskáda ⁴.

Změna mechanické funkce

Při zástavě přísunu kyslíku se velice rychle (do 30 sekund) dostavuje ztráta kontrakční schopnosti. Vzniká v důsledku acidózy, která narušuje funkci vápenatých iontů na kontraktilních proteinech. Funkční změny vyvolané acidózou jsou i při dostatečné oxygenaci obdobné jako změny při ischémii. Při záchvatu angíny pectoris dochází k akutní reversibilní poruše funkce levé komory. Regionální porucha kontrakční schopnosti je nejčasnějším zevním projevem ischémie. To se projeví detekcí nové poruchy kinetiky srdeční stěny při vyšetření zobrazovací metodou.

Změna elektrické aktivity

Změny v elektrické aktivitě se objevují časově až po změně v kontrakční schopnosti. Za dvě minuty po zastavení přísunu kyslíku se objeví změny ST úseku. Tyto změny můžeme detekovat na EKG.

Obecně je třeba si uvědomit, že koronární ateroskleróza nemusí vždy vést k projevům ischemické choroby srdeční (je třeba rozlišovat pojem coronary artery disease – nemoc koronárních tepen – a ischemic heart disease – ischemická choroba srdeční). Z pouhého nálezu na koronárních tepnách (arteriografie, sekce) nelze usuzovat na klinické příznaky, neboť chybí přímý vztah mezi tíží postižení tepen na angiografii a klinickou symptomatologií ⁵.

Zátěžové vyšetření u ICHS tedy především testuje velikost koronární rezervy (schopnost zvýšit průtok krve myokardem díky vasodilataci odporového řečiště) s následnými funkčními změnami. Vasodilataci odporového řečiště je možno dosáhnout několika způsoby. Především je to nepřímá vasodilatace při fyzické zátěži a při použití léků zvyšujících práci myokardu a dále je to přímá vasodilatace při použití léků s vasodilatačními účinky (více či méně selektivními pro koronární řečiště).

Klinické použití

Z hlediska interpretace zátěžové perfuzní scintigrafie myokardu je třeba mít na mysli, že použití přímé vasodilatace se považuje za adekvátní test koronární rezervy samo o sobě. Při použití nepřímé vasodilatace je naopak možné použít více kritérií, jak to také zmiňuje Kuníková ve své práci.

Nejčastěji se používá hodnota dosažené tepové frekvence (TF). Vychází z práce švédských autorů, kteří zkoumali vliv pracovního zatížení na dělníky ^6,7. Její hodnocení také nebylo jednotné. V 80. letech 20. století se udávala různá čísla, maximální tepová frekvence (MTF) se počítala jinak pro muže (220-věk) a pro ženy (200-věk), ale v 90. letech 20. století se ustálil výpočet MTF jako 220-věk pro obě pohlaví 8. Vzhledem k existenci ischemické kaskády se potřebná tepová frekvence liší pro jednotlivé metody. Při hodnocení EKG se vyžaduje dosažení maximální tepové frekvence, pro scintigrafii dostačuje 85 % této hodnoty k tomu, aby byl test validní. Nicméně je tato tepová frekvence považovaná za minimální, a pokud je pacient schopen, má se v zátěži pokračovat až do subjektivního maxima ¹. Obráceně to ale neplatí. Pokud pacient dosáhne subjektivního maxima, ale jeho TF je nižší než 85 % MTF, je to kandidát pro farmakologickou zátěž.

Někdy se v literatuře uvádí tzv. submaximální zátěž. Tou se většinou rozumí dosažení 75 % MTF a používá se u pacientů po akutním infarktu myokardu (IM) k rizikové stratifikaci před propuštěním z nemocnice (lze je zatížit již 3. den po nekomplikovaném IM bez zvýšení počtu komplikací). Rozhodně nelze toto kritérium použít u pacientů s chronickým IM (s IM v anamnéze).

Jinými parametry tepové frekvence je tzv. 80% rezerva TF nebo zvýšení TF při zátěži alespoň o 60 tepů ve srovnání s klidovou. Problém je v tom, že takto stanovená cílová TF je většinou ještě vyšší než 85 % MTF ⁹.

V souvislosti s velikostí TF při zátěži se také objevuje pojem chronotropní inkompetence (CI). Je definovaná jako neschopnost srdce zvýšit TF úměrně fyzické zátěži a je spojena s horší prognózou pacientů. U takovýchto pacientů je v guidelines jasně doporučena farmakologická zátěž. U těchto pacientů totiž nemůže dojít k tomu, co chceme scintigraficky zobrazit, tedy k navození heterogenity perfuze. Přítomnost CI je sice prognosticky nepříznivá (zvyšuje celkovou úmrtnost), ale pro ICHS je to nespecifický nález a příčinou špatné prognózy může být řada jiných chorob. Typicky sem patří sick sinus syndrom, autonomní neuropatie nebo dysfunkce levé komory z různých příčin, které nemají s ischémií nic společného ¹⁰.

Dosažená tepová frekvence při zátěži není jediným kritériem, i když ostatní užívaná jsou spíše náhradní a nouzová a např. guidelines ASNC s nimi nepočítají ¹. Patří sem především subjektivní pocity pacienta, tedy symptomy ischémie myokardu a pocity únavy a vyčerpání. Při hodnocení těchto parametrů je problém především v jejich subjektivitě a nespecificitě. Bolesti na hrudi při zátěži mohou být způsobeny mimo jiné také poruchami zažívacího traktu (gastroesofageální reflux) nebo mohou být vertebrogenní. Udávanou dušnost je třeba posuzovat opatrně, zejména u obézních pacientů nebo u pacientů s rentovou tendencí. Dobrou orientaci o závažnosti dušnosti může poskytnout schopnost pacienta mluvit.

Závěr

Nedostatečná fyzická zátěž při scintigrafii myokardu nás dostává do zbytečných interpretačních obtíží v případě negativního nálezu. Nejsme zde pak schopni rozhodnout, zda je nález negativní proto, že pacient nemá vyčerpanou koronární rezervu (nemá hemodynamicky významnou stenózu koronární tepny) nebo proto, že nízká zátěž nebyla schopna koronární rezervu dostatečně ohodnotit (vyvolat potřebnou vasodilataci odporového řečiště). K takovéto situaci dochází naštěstí jen výjimečně, jak o tom píše Kuníková (u 10/1189 pacientů, tj. 0,84 % pacientů). Nezbývá než si přát, aby tomu tak bylo na všech pracovištích, která vyšetření perfuze myokardu poskytují.

Otto Lang

Klinika nukleární medicíny 3. LF UK a

FN Královské Vinohrady Praha 10

otto.lang@fnkv.cz