Význam sentinelové uzliny u karcinomu prsu

Vývoj vědeckého poznání přináší nové informace a nové léčebné možnosti a postupy. Pro zhoubné nádory mléčné žlázy platí tento trend beze zbytku. Na toto onemocnění se pohlíží celostně a to jak z pohledu diagnostiky, tak terapie. Důraz se klade na komplexnost, individualizaci a odklon od mutilujících léčebných zákroků.

Exenterace axily – axilární disekce bývala tradiční součástí chirurgické léčby téměř všech pacientek s invazivním karcinomem prsu. Od roku 1985 poznáváme, že přínos tohoto relativně mutilujícího zákroku je více diagnostický než terapeutický. Stav lymfatických uzlin byl a je považován za důležitý prognostický faktor a zásadně ovlivňoval či určoval volbu adjuvantní léčby.

Vzhledem k vysokému riziku lymfedému a jiných dlouhodobých či trvalých nežádoucích účinků se hledaly cesty, jak pacientky s negativními uzlinami tohoto mutilujícího zásahu ušetřit. V devadesátých letech dvacátého století byla do praxe zavedena metoda biopsie sentinelové uzliny a její filozofie je přijímána celou odbornou veřejností: pokud je první spádová – sentinelová uzlina negativní, je riziko postižení ostatních uzlin minimální. Takovou pacientku můžeme v indikační rozvaze o adjuvantní léčbě považovat za pN0 (histopatologicky prokázaná negativita regionálních mízních uzlin) a ušetřit ji axilární disekce.

Donedávna zastávaný názor, že pokud je sentinelová uzlina pozitivní, je doplnění axilární disekce nezbytné, a to nejen pro získání informace o počtu pozitivních nesentinelových uzlin, ale i z hlediska tzv. „lokální kontroly“ onemocnění a celkového přežití, není již tak jednoznačný. Rozsah výkonu v axile není pro lokální kontrolu a celkové přežití jednoznačně rozhodující (studie ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 – pacientky s vynechanou axilární disekcí nedosahovaly horších léčebných výsledků). ^1,2,3,4 Počet pozitivních uzlin byl a je dobrým ukazatelem intenzity adjuvantní chemoterapie (dle výsledků všech významných klinických studií). V tomto může tato informace pro rozhodovací proces o léčbě chybět. Nově – jako náhrada a dopomoc k tomuto procesu – slouží posuzování fenotypu nádoru (luminal A, B, HER+ a triple negativní) v kombinaci s dalšími prognostickými a prediktivními ukazateli.

Mezinárodní konference v St. Gallen (bývá mnoha lékaři považována za aktuální standard pro klinickou praxi) v konsenzu z roku 2011 podpořila bezpečnost vynechání axilární disekce nejen u pacientek s negativní sentinelovou uzlinou, ale také u pacientek s klinicky negativními axilárními uzlinami a histopatologickým průkazem mikrometastatického postižení jedné či dvou sentinelových uzlin při záchovném chirurgickém výkonu (parciální mastektomii) doplněném radioterapií ze dvou tangenciálních polí. ⁵ Panel odborníků v St. Gallen roku 2013 dále doplnil a upevnil výše uvedené doporučení z roku 2011. Konstatuje neúčelnost axilární disekce při pouhých mikrometastázách v sentinelové uzlině. U pacientek s následným pooperačním ozářením již tento postup považují za „bezpečný“. ⁶ Tím pokračuje trend snižování radikality chirurgických výkonů při zachované účinnosti léčby. Disekce se považuje za indikovanou, pokud pooperační radioterapie probíhat nebude.

Původní práce v tomto čísle časopisu Nukleární medicína ⁷ na téma indikace axilární disekce dle nálezu z vyšetření sentinelové uzliny lehce polemizuje se St. Gallenským doporučením a je jistě chvályhodné ověřování a hodnocení vlastních výsledků na souboru vlastních pacientů. Zejména bych chtěl vyzvednout autorem velmi správě zdůrazňované – vyšetřit je nutno nejméně dvě sentinelové uzliny a vyšetření provádět na pracovištích, která mají s metodou dostatečně bohaté zkušenosti jak po stránce vlastního provedení (pracoviště nukleární medicíny), tak po stránce vyhodnocení (patologické oddělení).

Naše poznatky se budou jistě neustále vyvíjet, trend k minimalizaci chirurgických výkonů a komplexnosti a individualizaci onkologické léčby u karcinomu prsu je však neoddiskutovatelný. Rozhodujícím faktorem úspěšné léčby se tak stává léčba prováděná na velkých pracovištích, komplexně vybavených (dostupnost metod a kooperace odborníků v léčebných týmech) a s velkými zkušenostmi s touto problematikou.

Milan Brychta

Radioterapeutická a onkologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR

milan.brychta@fnkv.cz