Angiodysplazie jako zdroj krvácení detekovaný scintigraficky – kazuistika

Súhrn

Cíl: Prezentovat obraz krvácení do jejuna na dynamické studii a SPECT/ldCT s následným potvrzením angiodysplazie.

Kazuistika: 78letá pacientka s 3 dny trvajícím vertigem, dušností a melénou byla odeslána na scintigrafickou detekci zdroje gastrointestinálního krvácení. Vstupně byla u pacientky laboratorně zjištěna extrémně nízká hladina hemoglobinu (50 g/l) a mírná leukocytóza. Byla provedena urgentní gastroskopie, která byla bez známek krvácení. Po akutní transfuzní terapii byla pacientka odeslána na naše pracoviště. Pacientce bylo odebráno 20 ml krve. Centrifugací byly získány autologní erytrocyty, které byly označeny in – vitro dostupným komerčním kitem s ^99mTc o aktivitě 842 MBq. Erytrocyty byly poté intravenózně aplikovány zpět pacientce. Vyšetření bylo provedeno standardně jako hodinová dynamická studie na dvoudetektorové kameře OPTIMA NM/CT 640

s kolimátorem HR s doplněním tomografických obrazů v časovém odstupu. Již v průběhu dynamické studie byla zachycena extravazace aktivity v oblasti mezogastria. Aktivita se s časem posouvala v trávicí trubici aborálně. Bylo doplněno SPECT/low dose CT břicha, které ukázalo extravazaci aktivity do lumen jejuna. Pacientce byla provedena gastroduodenoenteroskopie, kde se potvrdila angiodysplazie proximálního jejuna. V rámci výkonu byla angiodysplazie v jednom čase ošetřena opichem adrenalinu a cévním klipem.

Závěr: V naší kazuistice potvrzujeme důležitost zobrazení gastrointestinálního krvácení s využitím značených erytrocytů. V diagnostice krvácení z tenkého střeva je tato metoda nezastupitelná. Ostatní metody, jako gastroskopie a kolonoskopie, jsou schopné ve standardním provedení zobrazit pouze orální a terminální části trávicího traktu.

Klíčová slova:

SPECT/CT – gastrointestinální krvácení – angiodysplazie – dynamická studie

Úvod

Krvácení do dolní části GIT může být akutní, až život ohrožující. Může se však jednat též o chronické krvácení, které se projeví hypochromií anémií, pozitivním testem na okultní krvácení ve stolici či intermitentní enterorrhagií. Nejčastější příčinou jsou divertikly, angiodysplazie, tumory, kolitidy, ischemie a krvácení po polypektomii.  Diagnostickou metodou volby je endoskopické vyšetření, které však klasicky zobrazuje jen orální a terminální úsek střeva.

Kazuistika

Na naše pracoviště byla v rámci hospitalizace na Interní klinice odeslaná 78letá pacientka pro detekci lokalizace krvácení do gastrointestinálního traktu. Pacientka byla přivezena RZS pro celkovou slabost, námahovou dušnost a páchnoucí tmavou stolici. Byla jí zjištěna hypotenze a již 3 dny pociťovala vertigo. V předchorobí recentně prodělala oboustrannou hlubokou žilní trombózu dolních končetin. Nově jí byla do medikace nasazena antikoagulační terapie. Dlouhodobě se léčila pro hypertenzi, CHOPN a autoimunitní tyreoiditidu. Prodělala karcinom prsu s opakovanou reoperací pro recidivu a též operační odstranění ovaria pro nemaligní tumor.

Klinicky byl u pacientky vyjádřen anemický syndrom povšechným bledým koloritem. Stolice byla zhodnocena jako meléna a test na okultní krvácení ukázal pozitivní výsledek. Laboratorně byla zjištěna extrémně nízká hladina hemoglobinu v krvi (50 g/l), nízký počet krvinek i hematokrit. Pacientce byla provedena urgentní gastroskopie, kde se však nepodařilo nalézt zdroj krvácení. Z vitální indikace byly podány dvě jednotky koncentrátu erytrocytů. Po akutní stabilizaci krevního obrazu bylo možno absolvovat další vyšetření na naší klinice.

Pacientce o hmotnosti 78 kg bylo odebráno 20 ml krve. Centrifugací byly separovány autologní erytrocyty, které byly označeny in vitro dostupným komerčním kitem s ^99mTc o aktivitě 842 MBq. Po označení byly erytrocyty zpět intravenózně aplikovány pacientce. V okamžiku aplikace byla zahájena hodinová dynamická studie na dvoudetektorové kameře OPTIMA  NM/CT 640 s kolimátorem HR se zaměřením na oblast břicha. Na dynamické studii byl zachycen extravazát v oblasti mezogastria v časné fázi snímkování. Na dalších snímcích se aktivita zobrazená mimo cévní řečiště s časem posouvala ve střevním traktu aborálně. (Obr. 1–3) Poté bylo doplněno cílené SPECT/low doseCT, kde byla upřesněna lokalizace krvácení do oblasti proximálního jejuna. (Obr. 4–5)

 Pacientka absolvovala rozšířenou formu endoskopického vyšetření tzv. gastroduodenoenteroskopii s pokrytím až do oblasti jejuna. V proximální části jejuna byla nalezena angiodysplazie se zřetelnými známkami krvácení. V rámci diagnostiky byla v jednom čase terapeuticky ošetřena opichem adrenalinu a cévními klipy. (Obr. 6–8) Nález byl uzavřen jako krvácení z endoskopicky verifikované angiosysplazie při terapii nově nasazenými antikoagulancii.

Diskuze

Krvácení do dolní části zažívacího traktu (lower gastrointestinal bleeding – LGIB), za kterou je tradičně považována oblast distálně od Treitzova ligamenta, představuje asi 20 % všech akutních krvácení do GIT. Krvácení z tenkého střeva je ojedinělé (cca 10 % případů), většinou je zdroj ve střevě tlustém. ¹ Rozlišujeme krvácení akutní, které trvá méně než 3 dny a projevuje se nestabilitou krevního oběhu. Krvácení chronické se projevuje přítomností krve ve stolici, pozitivním testem na okultní krvácení a normocytární hypochromní anémií. ²

Angiodysplazie je druhým nejčastějším zdrojem krácení do LGIB. V 80 % případů je objevena v colon ascendens a caecu, v 15 % případů postihuje tenké střevo. Patofyziologie vzniku není do dnešní doby zcela objasněna. Morfologicky vzniká na podkladě cévních abnormalit střevní stěny, zahrnujících angioektazie slizničních kapilár komunikujících s dilatovanými a vinutými submukózními žílami. ^1,3 Na akutním krvácení do LGIB se podílí cca ve 3–10 %, častěji působí krvácení chronické. Diagnostika je obtížná, protože v době, kdy nekrvácí, nejsou angiodysplazie endoskopicky dobře patrné. Výraznější krvácení z těchto slizničních lézí se projevuje u pacientů s koagulopatií a trombocytopatií způsobenou primárně nebo navozenou farmakoterapeuticky. ² Krvácení z angiosysplazie spontánně ustane až v 90 %, šance na opětovné krvácení v prvním roce je však až 26 %. ³

Základem při diagnostice pacienta je vstupní klinické vyšetření se zhodnocením stavu krevního oběhu pomocí hodnot krevního tlaku a pulsu. Dále vyšetření charakteru a barvy stolice a též testu na okultní krvácení ve stolici. Základní vyšetřovací modalitou, pokud máme hemodynamicky nestabilního pacienta, je gastroduodenoskopie. ^2,4 V dalším postupu hraje roli v diagnostice LGIB kolonoskopie. Výhoda vyšetření je v možnosti diagnostiky a léčby v jednom čase. Využití metody v managementu akutního krvácení je však kontroverzní vzhledem k nutnosti přípravy střeva a obtížnosti hodnocení, zda konkrétní slizniční léze je zdrojem krvácení. K potvrzení zdroje krvácení je nutno zajistit vizualizaci aktivního krvácení, sraženinu v místě viditelné cévy nebo sraženinu v místě ulcerace. ³ CT angiografie (CTA) je vyšetřením volby po endoskopiích pro svou vysokou diagnostickou výtěžnost, dostupnost ve většině center a skutečnost, že ji lze provést rychle po ukončení endoskopie. CTA slouží jako vodítko pro embolizaci nebo operaci. CTA však nemá žádnou roli v léčbě chronického, nejasného nebo okultního krvácení. ⁴

V tomto případě je další metodou volby scintigrafie značenými erytrocyty. ³ V po-

rovnání s ostatními metodami má scintigrafie vysokou senzitivitu. Je schopná zachytit krvácení od objemu 0,04–0,1 ml/min. ⁵ Při vyšetření se nepodává kontrastní látka, a proto je vhodné i pro pacienty s alergickou reakcí v anamnéze a pacienty s renální insuficiencí. Tato metoda je indikována pro hodnocení zjevného krvácení. Cílem je zhodnotit, zda pacient stále aktivně krvácí, lokalizovat segment krvácejícího střeva a odhadnout rychlost ztráty krve. Nejlepší výsledky má scintigrafie při postižení dolní části zažívacího traktu. Před vyšetřením je nutno znát, zda pacient neprodělal recentně břišní chirurgický výkon a vyšetření s použitím baryového kontrastního materiálu. Tyto faktory mohou ovlivnit hodnocení obrazů. Nutná je též kontrola medikace pacienta. Některá léčiva mohou způsobit nižší vazbu erytrocytů při značení.

V dnešní době máme k dispozici tři metody, jak značit erytrocyty, a to in vivo, modifikovaně in vivo a in vitro. ⁶ Metoda in vivo modifikovaná varianta není doporučována vzhledem k nižší účinnosti (90 %) označení erytrocytů. Při využití značení in vitro je pacientovi odebrána krev, která je přidána do komerčně dostupného kitu s pyrofosfátem cínatým. Následně je přidán ^99mTc-technecistan. Tato metoda má nejvyšší úspěšnost ve značení erytrocytů (≥ 95 %) a snižuje tak poměr k pozadí obrazu a možnost výskytu volného technecistanu na snímaných obrazech. Po intravenózní aplikaci radiofarmaka zpět pacientovi okamžitě zahajujeme dynamickou sekvenci obrazů v délce minimálně 60 minut v poloze na zádech se zaměřením na břicho a pánev. Je doporučeno snímání s rychlostí nejméně 1 snímek za 60 s. Délka iniciální studie není všeobecně standardizována, měla by být však dostatečně dlouhá pro zachycení intermitentního krvácení. Trvání studie se udává v rozmezí od 1 do 4 hodin. Pokud v průběhu studie není zachyceno krvácení, je možno doplnit pozdní snímky za 24 hodin, zejména u pacientů s anamnézou rekurentního gastrointestinálního krvácení.

 Normální distribuce radiofarmaka zahrnuje srdeční blood pool, cévní struktury, játra, slezinu a lehce je aktivita zobrazena v ledvinách a močovém měchýři. Pro diagnózu gastrointestinálního krvácení při scintigrafickém vyšetření je nutno splnit čtyři kritéria. Ložisko extravaskulární akumulace musí vzniknout v oblasti, kde předtím nebyla žádná abnormalita, radioaktivita se musí v čase zvyšovat, má docházet k jejímu posunu anterográdně nebo retrográdně a má odpovídat lokalizací ve střevě. ^5,6

V okamžiku zaznamenání suspektní extravaskulární akumulace v průběhu dynamické studie je doporučeno studii ukončit a doplnit tomografické obrazy SPECT/CT k upřesnění lokalizace zdroje krvácení. Při simultánním použití detektorů dvoudetektorové  kamery je možno detekovat rektální krvácení. Charakteristickým obrazem při krvácení z tenkého střeva je centrální lokalizace v břiše a pánvi a zároveň rychlé křivočaré pohyby ložiska. Při krvácení z tlustého střeva je obvykle akumulace více lineární a v periferii. V oblasti sigmoidea vytváří charakteristický vzor ve tvaru písmene S. V závislosti na čase zobrazení extravazátu je možno odhadnout závažnost krvácení. Vysokou krevní ztrátu lze předpokládat při detekci krvácení do 1 hodiny, s pozdním záchytem se závažnost krevní ztráty snižuje. ⁵

Při hodnocení obrazů je třeba zvážit možnosti falešně pozitivních výsledků. Hromadění značených erytrocytů můžeme pozorovat při splenóze, v pankreatické pseudocystě, v oblasti hematomu v jiné než střevní lokalizaci i v jaterním hemangiomu. Přítomnost volného technecistanu při špatné kvalitě značení erytrocytů se zobrazí jako akumulace v oblasti žaludku a slinných žláz. Při posunu této radioaktivity do tenkého střeva může dojít ke špatné interpretaci nálezu. Pokud pacient v recentní době absolvoval chirurgický výkon v oblasti břicha, akumulace ve střevě je způsobena postoperační hyperémií. Diagnostické obtíže mohou přinášet cévní kolaterály jako caput medusae nebo rozšířené mesenterické žíly a též vlastní patologie v oblasti střeva jako ulcerózní kolitida, Crohnova choroba a divertikulární absces. ⁶ Po finálním zhodnocení obrazů a detekci lokality gastrointestinálního krvácení pacienta odesíláme zpět na klinické pracoviště k endoskopickému potvrzení nálezu.

Závěr

Naše kazuistika prezentuje scintigrafický záchyt epizody chronického krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. Diskutuje její etiologiii v podobě angiodysplazie, její scintigrafické charakteristiky a optimální provedení vlastního snímání. Dále diskutuje diferenciální diagnostiku i nutnost endoskopické verifikace zjištěného extravazátu. Scintigrafický obraz je jasně charakterizován přítomností extravazátu v podobě okrsku radioaktivity se zvyšující se koncentrací v čase a také posunem nejčastěji aborálním směrem v lumen GIT.

Scintigrafické obrazy – archiv autorky.

Děkujeme MUDr. Cibulkové z Interní kliniky FNKV za zapůjčení obrazové dokumentace z provedené gastroduodenoenteroskopie.

Petra Stelmachová, Otto Lang
Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR
petra.stelmachova@fnkv.cz