Efekt lymfodrenáže dolních končetin u pacientů se syndromem diabetické nohy – pilotní studie

Effect of lymphodrainage of lower extremities in patients with a diabetic foot syndrome – a pilot study

Introduction: Peripheral autonomic neuropathy and vasculopathy are the most frequent causes of the difficulties in patients with a diabetic foot syndrome. These disorders can cause the increased accumulation of interstitial fluids and, thus, the worsening of tissue condition. Lymphodrainage is a procedure, which increase the interstitial fluid outflow from the extremities via the lymphatic system. Therefore, we investigated an effect of lymphodrainage on subjective feeling of patients with a diabetic foot syndrome.

Material and methods: Lymphodrainage was performed in 8 patients. There were 5 female and 3 male, average age of 60 (50-84) years. Intermittent pneumatic compression of lower extremities was performed in 7 patients, manual lymphatic drainage in one. We assessed the clinical effect (improvement of feeling of edema and heavy legs) in relation to transport capacity of lymphatic system and presence of dermal backflow. Paired t-test was used for comparison.

Results: Subjective improvement after lymphodrainage reported 3 patients (38 %) (group 1), 2 of them (66 %) showed dermal backflow. 5 patients (62 %) (group 2) did not refer any or questionable effect, dermal backflow had only 2 patients in this group (40 %). Transport capacity of lymphatic system did not differ between these two groups even for single extremities.

Conclusion: Lymphodrainage of lower extremities improved subjective feeling in one third of our patients, two thirds of them had a dermal backflow. However, there was no significant difference in lymphatic transport capacity between patients who improved and who did not. We, therefore, assume, that lymphatic transport capacity reached it maximum and even lymphodrainage cannot increase it. Thus, the treatment should be directed to decrease interstitial fluid production.

Keywords:

diabetic foot syndrome – lymphodrainage – clinical effect

Autori: O. Lang ^1,4; V. Prýmková ²; B. Daňhová ³
Pôsobisko autorov: Oddělení nukleární medicíny ¹; Interní oddělení ²; Rehabilitace, Oblastní nemocnice Příbram ³; Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Praha 10, ČR ⁴
Vyšlo v časopise: NuklMed 2023;12:54-57
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod: Potíže pacientů se syndromem diabetické nohy jsou nejčastěji způsobeny periferní neuropatií a vaskulopatií. Tyto poruchy mohou mít za následek zvýšenou tvorbu intersticiální tekutiny, která může stav tkání dále zhoršovat. Lymfodrenáž je metoda, která usnadňuje odtok tekutiny z končetin cestou lymfatického systému. Proto jsme se v této práci zaměřili na efekt lymfodrenáže na subjektivní potíže.

Materiál a metoda: Lymfodrenáž podstoupilo 8 pacientů. Jednalo se o 5 žen a 3 muže průměrného věku 60 let. Lymfodrenáž byla provedena standardním způsobem, většinou přístrojově, pouze v jednom případě manuálně. U pacientů jsme sledovali klinický efekt (zlepšení pocitu těžkých nohou a otoku) a jeho závislost na transportní kapacitě lymfatického systému a přítomnosti kožních kolaterál (dermal backflow). Pro srovnání jsme použili párový t-test.

Výsledky: Subjektivní zlepšení potíží po lymfodrenáži referovali 3 pacienti (38 %) (skupina 1), 2 z nich (66 %) měli přítomný dermal backflow. 5 pacientů (62 %) (skupina 2) nepociťovalo žádný nebo sporný efekt, dermal backflow jsme prokázali pouze u 2 pacientů (40 %). Transportní kapacita lymfatického systému se mezi oběma skupinami nelišila ani celkově (p = 0,989), ani pro jednotlivé končetiny.

Závěr: Provedená lymfodrenáž dolních končetin (DK) zlepšila subjektivní potíže pouze u třetiny našich pacientů, dvě třetiny z nich však mělo přítomný dermal backflow. Přitom rozdíl v transportní kapacitě lymfatického systému nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný. Domníváme se tedy, že transportní kapacita lymfatického systému DK dosáhla svého maxima a ani lymfodrenáž ji nezvýší. Léčba by tedy měla být zaměřena na omezení tvorby intersticiální tekutiny.

Klíčová slova:

syndrom diabetické nohy – lymfodrenáž – klinický efekt

Úvod

Syndrom diabetické nohy je závažné komplexní onemocnění, které potenciálně ohrožuje pacienta amputací. Včasná diagnóza možných komplikací je nezbytná pro efektivní léčbu a scintigrafické metody díky své vysoké citlivosti a neinvazivnosti k ní mohou přispět významnou měrou.^1,2

Syndrom diabetické nohy je definován podle zmíněného posledního vydání Mezinárodního konsenzu jako infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohy spojená s neuropatií nebo ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) u osob s diabetem.³ Od jiných onemocnění dolních končetin u diabetiků se odlišuje především tím, že jeho příčinou je diabetes a jeho komplikace – nejčastěji se uplatňuje jak neuropatie, tak angiopatie a infekce. V převážné většině situací se jedná o ulcerace, gangrény, Charcotovu neuropatickou osteoartropatii, osteomyelitidu, flegmónu a stavy po amputacích. Roční incidence syndromu diabetické nohy je kolem 2 % a prevalence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 4–10 %. Velkým problémem současné podiatrie je rekurence onemocnění – v prvém roce po zhojení může ulcerace recidivovat až u 40 % pacientů.

Potíže pacientů se syndromem diabetické nohy jsou nejčastěji způsobeny periferní neuropatií a vaskulopatií. U diabetiků se uplatňuje především hyperperfuzní mikroangiopatie.⁴ Vede ke zvýšení kapilární filtrace a tvorbě otoků, což může vést k přetížení lymfatického systému. K lymfedému může vést také opakovaná celulitida, kdy v důsledku zánětu dojde k destrukci lymfatických cév. Lymfa bohatá na bílkoviny se pak stává živnou půdou pro bakterie.⁵

Lymfodrenáž je metoda, která usnadňuje odtok tekutiny z končetin cestou lymfatického systému. Proto jsme se v této práci zaměřili na efekt lymfodrenáže na subjektivní potíže pacientů s diabetem.

Materiál a metody

Náš soubor tvořilo 8 pacientů diabetiků, 5 žen a 3 muži, průměrného věku 60 let (42–69). 7 pacientů byli diabetici 2. typu, jedna pacientka měla diabetes 1. typu. 4 pacienti s diabetem 2. typu byli léčeni také inzulinem. Všichni pacienti měli periferní neuropatii, 2 pacienti měli chronickou renální insuficienci, nikdo neměl kožní defekty na nohách. Všichni si stěžovali na otoky DK a pocit „těžkých“ nohou.

Lymfoscintigrafie povrchového lymfatického systému byla provedena v souladu s doporučením České společnosti nukleární medicíny.⁶ Pacientům bylo do podkoží nártů obou DK aplikováno 150 MBq ^99mTc radiokoloidu o objemu zhruba 0,1 ml. Většina částic (90 %) měla velikost menší než 80 nm. Snímali jsme místo aplikace a celé dolní končetiny celotělovým způsobem na dvoudetektorové gamakameře Siemens Symbia E nebo T. První snímkování bylo provedeno po 30 minutách od aplikace, kdy pacienti leželi v klidu na lůžku, druhé snímkování pak po 30 minutách volné chůze po chodbě oddělení. Hodnotili jsme transportní kapacitu lymfatického systému výpočtem procenta aplikované radioaktivity odplaveného z místa aplikace do tříselných lymfatických uzlin z předního pohledu. Morfologicky jsme hodnotili zejména přítomnost dermal backflow (Obr. 1), zobrazení odtoku lymfy také hlubokým lymfatickým systémem jsme nehodnotili (Obr. 2).

**Obr. 1. Lymfoscintigrafie povrchového lymfatického systému dolních končetin, pohled přední. Vlevo je obraz v klidu, vpravo po zátěži chůzí. Na bérci LDK je patrný dermal backflow.**

Obr. 2. Lymfoscintigrafie povrchového lymfatického systému dolních končetin, pohled přední. Vlevo je obraz v klidu, vpravo po zátěži chůzí. Na PDK je zobrazen také hluboký lymfatický systém.

Lymfodrenáž byla provedena u 7 pacientů přístrojově (Lymphostim, BTL) (Obr. 3), jedna pacientka měla drenáž manuální. Rozhodnutí o typu lymfodrenáže bylo provedeno rehabilitačním lékařem. Přístrojová lymfodrenáž byla aplikována dvakrát týdně, vždy po jedné hodině, celkem 10 aplikací. Také u manuální drenáže bylo podáno 10 aplikací, byla prováděna jedenkrát týdně.

**Obr. 3. Zařízení pro přístrojovou lymfodrenáž Lymphostim, BTL.**

Rozdíly v transportní kapacitě lymfatického systému jsme hodnotili pomocí t-testu v závislosti na klinickém efektu lymfodrenáže jednak celkově, jednak pro jednotlivé končetiny v klidu i po zátěži chůzí. Rovněž jsme hodnotili, zda byl klinický efekt ovlivněn přítomností kožních kolaterál, pro srovnání jsme opět použili t-test. Klinický efekt lymfodrenáže jsme hodnotili dotazem pacientů na zlepšení subjektivních pocitů při ambulantní kontrole u diabetologa.

Výsledky

Příznivý klinický efekt lymfodrenáže referovali 3 pacienti (ženy), u 5 pacientů nebyl efekt žádný nebo nepřesvědčivý.

Transportní kapacita lymfatického systému se pohybovala u všech pacientů v klidu v rozmezí 0,12 až 15,54 %, po zátěži chůzí se zvýšila na 8,61 až 35,93 %. Mezi jednotlivými končetinami, hodnotami v klidu a po zátěži a klinickým efektem nebyl statisticky významný rozdíl (p=0,989).

Transportní kapacita lymfatického systému u pacientů, kteří pociťovali příznivý klinický efekt lymfodrenáže, se pohybovala v rozmezí 4,01 % až 29,76 % (Tab. 1), po zátěži chůzí v rozmezí 0,12 % až 35,93 %. (Tab. 2) Ani v tomto případě nebyly rozdíly statisticky významné. (Tab. 3).

**Tab. 1. Transportní kapacita lymfatického systému DK pacientů, kteří měli po aplikaci lymfodrenáže příznivý klinický efekt.**

**Tab. 2. Transportní kapacita lymfatického systému DK pacientů, kteří po aplikaci lymfodrenáže příznivý klinický efekt neměli.**

**Tab. 3. Statistické zpracování hodnot transportní kapacity lymfatického systému v závislosti na klinickém efektu lymfodrenáže.**

Kožní kolaterály byly přítomné u 4 pacientů. Pouze u jednoho pacienta byly kolaterály přítomné i při klidovém vyšetření, u všech čtyř pak u pacientů bez efektu. Kožní kolaterály byly přítomné u dvou ze tří pacientů s příznivým klinickým efektem, u 5 pacientů bez klinického efektu byly kožní kolaterály přítomny jen u dvou z nich. Ani tento rozdíl nebyl statisticky významný (p=0,42 pro klid a 0,55 pro zátěž). (Tab. 4)

**Tab. 4. Statistické zpracování hodnot transportní kapacity lymfatického systému v závislosti na přítomnosti kožních kolaterál (dermal backflow).**

Diskuze

Diabetes mellitus 2. typu je metabolická choroba charakterizovaná buď sníženou sekrecí inzulinu nebo inzulinovou rezistencí. Důsledkem je hyperglykémie. Ta pak vede k chronickému poškození, k poruše funkce až k selhání různých orgánů, jako jsou oči, ledviny, myelinové pochvy, srdce a cévy.⁷ Diabetes mellitus je také silně asociován s obezitou, vysokou hladinou cirkulujících lipoproteinů a dysfunkcí lymfatického systému.^8,9

Mikrovaskulární komplikace diabetu zahrnují neuropatii, nefropatii a retinopatii; makrovaskulární komplikace pak zahrnují kardiovaskulární choroby, cévní mozkové příhody a poruchy periferních tepen. Typickou komplikací diabetiků je syndrom diabetické nohy, který je hlavní příčinou amputací končetin.

Hlavní úlohou lymfatického systému je udržovat homeostázu tkání recirkulací tekutin.¹⁰ Hlavní součástí transportu lymfy je aktivní lymfatická pumpa.⁹ Tento nasávací mechanismus je dosažen spontánní kontrakcí sběrných lymfatických cév, které pohánějí lymfu centrálně, v součinnosti s jednosměrnými chlopněmi, které brání zpětnému toku lymfy do periferie.

Lymfedém je typ otoku způsobený abnormální akumulací tekutin a dalších substancí ve tkáních. Příčinou je porucha lymfatického systému spolu s nedostatečnou extralymfatickou proteolýzou bílkovin v buněčném intersticiu a mobilizací makromolekul, jako je kyselina hyaluronová.¹¹ Výsledkem je porucha funkce, opakované infekce, ulcerace, bolest, porucha čití, pocit těžkých nohou, napětí ve tkáních spolu se sníženou kvalitou života v důsledku otoků.¹²

Zkoumání lymfatického systému u pacientů se syndromem diabetické nohy je obecně věnováno málo pozornosti.⁵ Hodnocení vztahu kvantitativně vyjádřené transportní kapacity ke klinickému efektu jsme v literatuře nenalezli. Pouze de Sire a kol. hodnotil klinický i laboratorní efekt lymfodrenáže u diabetiků, kteří měli prokázaný lymfedém.⁵ Sledovali více parametrů: zlepšení edému (měřeno změnou obvodu končetiny), zlepšení hybnosti končetiny (měřeno rozsahem pohybu ve velkých kloubech), glykémii a glykovaný hemoglobin. Jejich soubor zahrnoval 30 pacientů, byl rozdělen na část experimentální a kontrolní. U všech intervenovaných pacientů došlo po lymfodrenáži k významnému zlepšení sledovaných parametrů.

Náš soubor byl mnohem menší, zahrnoval jen 8 pacientů, a také jsme neměli kontrolní skupinu. Náš postup však byl spíše opačný. Zajímalo nás, zda bude mít lymfodrenáž efekt v závislosti na velikosti transportní kapacity lymfatického systému. Předpokládali jsme, že efekt by se mohl dostavit především u pacientů, kteří mají transportní kapacitu lymfatického systému nízkou. Klinický efekt se však dostavil pouze zhruba u třetiny pacientů a závislost na velikosti transportní kapacity jsme neprokázali. Stejně se nám nepodařilo prokázat závislost efektu lymfodrenáže na přítomnosti kožních kolaterál, které vždy znamenají insuficienci lymfatického systému.

Závěr

Studiu lymfatického systému u pacientů se syndromem diabetické nohy je obecně věnováno málo pozornosti, ačkoli by mohl hrát důležitou roli. Je to dáno především složením lymfy, která obsahuje řadu biologicky aktivních látek, které mohou zhoršovat situaci tkání a udržovat zánětlivé změny. Naši pacienti, u kterých měla lymfodrenáž klinický efekt, sice měli v průmětu transportní kapacitu v klidu nižší než pacienti bez efektu lymfodrenáže, po zátěži chůzí ji však měli v průměru vyšší. Rozdíl ale nebyl statisticky významný, což je dáno především velikostí souboru. Přesto se domníváme, že vyšetřování lymfatického systému u pacientů se syndromem diabetické nohy by pro ně mohlo být přínosné.

Obrazová dokumentace archiv autorů.

otto.lang@onp.cz

NuklMed 2023;12:54–57

Zdroje

Bem R, Jirkovská A, Dubsky M, et al. Role of quantitative bone scanning in the assessment of bone turnover in patients with Charcot foot. Diabetes Care. 2010;33:348-349. doi: 10.2337/dc09-0950. Epub 2009 Nov 23. PMID: 19933988; PMCID: PMC2809280.
Lang O, Kuníková I. Možnosti scintigrafie u pacientů se syndromem diabetické nohy. NuklMed 2019;8:52-59
Jirkovská A. Syndrom diabetické nohy z pohledu internisty podiatra. Vnitř Lék 2016;62(S 4): 4S42–4S47
Belcaro G, Laurora G, Cesarone MR, et al. Microcirculation in high perfusion microangiopathy. J Cardiovasc Surg (Torino) 1995;36:393-398
de Sire A, Inzitari MT, Moggio L et al. Effects of Intermittent Pneumatic Compression on Lower Limb Lymphedema in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Pilot Randomized Controlled Trial. Medicina 2021:57;1018-. https://doi.org/10.3390/medicina57101018
Kubinyi J, Knotková V, Hrbáč J et al. Lymfoscintigrafie, provedení vyšetření a jeho interpretace. NuklMed 2018;7(S2):1-4
Kahn, R. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183.
Bouta EM, Wood RW, Brown EB, et al. In vivo quantification of lymph viscosity and pressure in lymphatic vessels and draining lymph nodes of arthritic joints in mice. J. Physiol. 2014;592:1213–1223
Davis MJ, Scallan JP, Castorena-Gonzalez JA, ez al. Multiple aspects of lymphatic dysfunction in an ApoE−/− mouse model of hypercholesterolemia. Front. Physiol. 2023;13:1098408. doi: 10.3389/fphys.2022.1098408
de Sire A, Losco L, Cisari C, et al. Axillary web syndrome in women after breast cancer surgery referred to an Oncological Rehabilitation Unit: Which are the main risk factors? A retrospective case-control study. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020;24:8028–8035.
de Godoy JMP, Azoubel LMO, de Godoy MFG. Intensive treatment of leg lymphedema. Indian J Dermatol. 2010;55:144–147
Müller M, Klingberg K, Wertli MM, et al Manual lymphatic drainage and quality of life in patients with lymphoedema and mixed oedema: A systematic review of randomised controlled trials. Qual. Life Res. 2018,27,1403–1414.