Otogenní tromboflebitida esovitého splavu u dětí při akutním zánětu středouší

Souhrn

Tromboflebitida esovitého splavu, vzácná ale potencionálně nebezpečná komplikace zánětu středního ucha, se léčí aplikací širokospektrých antibiotik, chirurgickým výkonem antikoagulancií. Způsob léčby trombózy/tromboflebitidy stále není jednoznačně definovaný.

Antikoagulační zajištění po operaci se běžně provádí aplikací nízkomolekulárních heparinů a následně pomocí Warfarinu. Do současné doby je v literatuře jen málo sdělení, která by se týkala jejich aplikace u tromboflebitidy esovitého splavu.

Studie:
Provedli jsme retrospektivní přehled léčení 7 dětí s otogenní tromboflebitidou esovitého splavu, které byly v období 1993 – 2005 přijaty na naši kliniku. Všechny byly léčeny intravenózně podanými antibiotiky, antikoagulancii a u 6 byl proveden chirurgický výkon v oblasti mastoideálního systému. Popisujeme počáteční symptomy, efektivitu antikoagulační léčby a výsledky.

Závěry:
U všech sledovaných dětí byla troboflebitida esovitého splavu komplikací akutního zánětu středouší. Shodou okolností se věk dětí pohyboval mezi 6.-7. rokem, nepřevažovalo žádné pohlaví, ale u 6 dětí byla postižena pravé strana. Žádné z dětí nemělo v anamnéze časté akutní otitidy, ani středoušní chronický zánět. V diagnostice i sledování účinnosti léčby hraje zásadní roli magnetická rezonance. U všech ošetřovaných byla léčba úspěšná. Jako dostatečný přístup se ukázala eradikace prvotního ložiska v mastoideálním výběžku, včetně oblasti kolem vlastního sinu.

U sledovaných případů hodnotíme antitrombotickou léčbu jako bezpečnou a efektivní. Prováděli jsme pravidelně kontroly antiXa, případně INR, a nezaznamenali jsme žádné hemoragické komplikace. Angio NMR prokázala rekanalizaci sinů u všech pacientů (u 6 v průměru za 33 dnů, u jedné dívky až za 3/4 roku). Nezaznamenali jsme žádná reziduální postižení.

Klíčová slova:
trombóza sinus sigmoideus, tromboflebitida, esovitý splav, nitrolební komplikace, antikoagulační léčba.

ÚVOD

Trombóza esovitého splavu při zánětech v oblasti pyramidy patří mezi vzácné komplikace, a to jak u dětí, tak u dospělých. V předantibiotické éře řešili otolaryngologové uzávěr sinus sigmoideus podstatně častěji a podstatně radikálněji než je tomu v současnosti. Průběh onemocnění byl velmi dramatický, s výraznými septickými příznaky a příznaky z omezení odoku krve z lební dutiny. V učebnicích starších autorů se setkáváme u diagnózy tromboflebitidy esovitého splavu s doporučením obnažení splavu, disekcí trombu (5) a podvazem v. jugularis interna zevně na krku podle Zaufala nad vústěním v. facialis. Pokud byla trombozovaná i vena jugularis interna, pak chirurg měl podvázat vénu pod dolní částí trombu, co nejvýše pod lební bazí, i v. facialis a resekovat celý úsek (10). Samozřejmostí bylo eliminovat primární ložisko.

S nástupem moderních, širokospektrých antibiotik došlo nejen k ústupu množství akutních zánětů středouší a jejich recidiv, ale i komplikací a mění se rovněž pohled na způsob jejich řešení ve prospěch více konzervativních postupů. Základní požadavek na eliminaci primárního ložiska však většina autorů přijímá jako conditio sine qua non. 

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V letech 1993 – 2006 bylo na dětské ORL klinice v Praze-Motole hospitalizováno 7 dětí s diagnostikovanou tromboflebitidou esovitého splavu. U všech 7 dětí se vyvinula jako komplikace akutní otitidy a mastoiditidy (tab. 1).

Věkové rozmezí mezi 6. a 7. rokem života, jakkoliv je nápadné, lze vysvětlit malým rozsahem souboru. Závislost na pohlaví není vyjádřena (4 : 3), ale je nápadná prevalence pravé strany. Další nepřehlédnutelnou skutečností je rozvoj komplikace u jedinců, kteří netrpěli na časté otitidy, naopak u dvou děvčat se jednalo o první otitidu,  u 3 dětí o druhý zánět před kratší či delší dobou, jeden chlapec měl před vlastním onemocněním dva akutní středoušní záněty a jeden měl záněty středouší jako kojenec.

ROZVOJ PŘÍZNAKŮ U JEDNOTLIVÝCH DĚTI

1. Horečky provázené zvracením, s postupně narůstající schváceností a apatií. Za 6 dnů od prvních příznaků se objevila diplopie a dítě bylo hospitalizováno. Leukocytóza 14 tisíc, FW 104/ hod., oční pozadí – oboustranně městnání + 1 D, na CT při vyšetření bez kontrastu normální nález,  EEG difuzně abnormní záznam, lumbální punkce negativní. Při překladu na naši kliniku byla masivní serózní sekrece z pravého zvukovodu, lehká citlivost retroaurikulárně, lehká paréza n. VI. l. dx., bylo potvrzeno městnání na očním pozadí. Druhý den po přijetí byla provedena mastoidektomie s revizí sinus sigmoideus vpravo. Nad splavem byl absces. Punkce sinu byla bez aspirace krve. Kaudálněji po uvolnění kostěného krytu bylo pak nalezeno koagulum utlačující splav a po jeho odstranění se splav rozepnul, kontrolní aspirace byla pozitivní. Paréza n. VI. a otok na očním pozadí ustoupily do 10 dnů po výkonu, 6. den po operaci byla na NMR popisována trombóza/trombo-flebitida esovitého splavu s částečně zachovaným průtokem a nevýrazné pozánětlivé změny v bílé hmotě čelních a temenních laloků.
2. Otok v retroaurikulární oblasti, který nebyl 14 dní léčen (rodiče rozvedeni, matka schizofrenie, chlapec s abnormně vysokým prahem bolesti). Dva dny před přijetím výrazná sekrece z pravého ucha, den před přijetím schvácenost, horečky až 39 st. C. Při přijetí přes extrémní otok retroaurikulárně chlapec disimuloval a popíral bolest, FW 35/ hod., leukocytóza 17,3 tisíce, CRP 192. Byl ihned operován – v podkoží se objevil absces zasahující do nuchální oblasti s putridně zapáchajícím hnisem, horní úpon kývače byl roztaven a byla rozbředlá zevní kortikalis, z diploe se tlačil hnisavý obsah, pod vitreou byla zarudlá, ztluštělá dura mater, přilehlý epidurální prostor obsahoval hnis. Po odstranění zasažené kosti zůstal defekt 6x5 cm. Středem pole probíhal bělavě zbarvený sinus, aspirace krve byla negativní. Na CT druhý den po operaci byl popsán drobný trombus esovitého splavu vpravo.
3. Dva dny výtok z ucha, byla léčena Augmentinem. Třetí den výrazné bolesti hlavy, bolesti šíje, masivní výtok z ucha, horní i dolní meningeální syndrom, FW 90/hod., leukocytóza 9,3, na CT kolekce tekutiny epidurálně utlačující esovitý splav. V den přijetí byla provedena mastoidektomie a uvolněna kolekce hnisu nad splavem, punkce splavu po průniku tužším odporem byla pozitivní. Druhý. den po operaci bylo dítě spavé, oboustranně se vyvinul otok očního disku. Kontrolní CT ukázalo uzávěr splavu při hypoplázii druhostranného splavu.
4. Druhý den po očkování Alditepera teploty kolem 38,5 st. C, bolesti ucha a za uchem. Třetí den teploty až 40 stupňů C., zvracení, na dětské pohotovosti bylo hodnoceno jako angína, antibiotika nenasazena, čtvrtý den rozvoj meningeálních příznaků a příjem na dětské oddělení okresní nemocnice, nasazeny cefalosporiny 3. generace. Meningitida vyloučena lumbální punkcí opakovaně. Po 3 dnech provedena paracentéza. Pro vysoké zánětlivé parametry (FW 104/hod., leukocytóza 17,1, CRP 204) bylo indikováno CT – obraz mastoiditidy, suspektní uzávěr esovitého splavu vpravo, hypoplastický splav vlevo. V den překladu jsme provedli mastoidektomii s nálezem rozpadové dutiny vyplněné hnisem, výrazně anteponovaného splavu a rozsáhlé pneumatizace retrosinuózně. Sinus nebyl obnažen.
5. Chlapec přijatý pro protrahovanou otitidu trvající 2 měsíce s akutním zhoršením, s teplotou, bolestmi ucha, hlavy a „očí“. Zvracel. Objektivně - bledý, zchvácený, se serohemoragickou sekrecí z ucha, byl zjištěný mastoidismus. Na rtg plic byla diagnostikovaná oboustranná pneumonie. Druhý den pro bolesti hlavy bylo provedeno CT vyšetření s kontrastem – podezření na trombózu esovitého splavu, která byla další den potvrzena na NMR. Operační výkon byl vzhledem k celkovému stavu dítěte odložen, přednostně byla léčena bronchopneumonie za zajištění antikoagulancií.
6. Po dvou akutních otitidách s dvouměsíčními odstupy se objevily horečky a bolest ucha, další den se objevily zvětšující se bolesti hlavy a následující den antalgické postavení hlavy. Pediatrické vyšetření vyloučilo meningitidu, na CT v den přijetí vysloveno podezření na trombózu esovitého splavu. Druhý den po přijetí k hospitalizaci byla provedena mastoidektomie s nálezem hnisu pod tlakem v oblasti mastoideálního antra. FW 57/hod., CRP 17, leukocytóza 17,1. Kontrolní NMR po 10 dnech popisuje trombózu levostranného sinus sigmoideus v mírné regresi proti vyšetření CT.
7. U jinak zcela zdravé dívenky se za 1,5 měsíce po atace zánětu středouší objevily horečky a otalgie, po paracentéze přetrvával hojný hnisavý výtok. Po dvou dnech potíží byla přijata k hospitalizaci pro výtok a citlivost oblasti mastoideálního výběžku. Na CT byla zjištěna bublinka vzduchu intrakraniálně. Po přeložení na naši kliniku (CRP 235, leukocytóza 24,7,  FW 95/ hod.) byla provedena mastoidektomie s nálezem tuhých granulací v mastoideálním systému a hnisem pod tlakem v antru a bubínkové dutině. Vzhledem k nefungujícímu NMR bylo provedeno kontrolní CT vyšetření, které bylo víceméně shodné s vyšetřením z jiného pracoviště. Druhý pooperační den stouply teploty ke 40 st. C. NMR s pětidenním odstupem ukázalo obtékanou trombózu sinus sigmoideus, transversus a kraniální části v. jugularis interna.

Všechny děti byly zajištěny i.v. širokospektrými antibiotiky ve vysoké dávce. Tři děti byly přeloženy na naše pracoviště s již vysokými hladinami antibiotik podávanými i.v. a u nich se nepodařilo objasnit původce zánětu (tab. 2).

Po potvrzení diagnózy byla u všech dětí nasazena antikoagulační léčba za sledování hodnot antiXa, případně INR ve spolupráci s hematologem. U všech dětí došlo poměrně rychle ke stabilizaci stavu. Při kontrolách rozsahu tromboflebitidy lze dokladovat postupný ústup uzávěru cév (tab. 3).

Na základě našich a podobných zahraničních zkušeností (16, 17) jsme vytvořili zásady postupu léčení tromboflebitidy při akutním zánětu středouší u dětí:

• Antikoagulační léčba je indikovaná při prokázané trombóze.
• Chirurgické ošetření primárního ložiska by mělo předcházet nasazení antikoagulační léčby.
• Obnažení splavu je indikováno při podezření na perisinuózní absces.
• Chirurgické odstranění trombu není u dětí indikováno.
• Systémová trombolýza není metodou volby u dětí s trombózou nitrolebních splavů, měla by být rezervována pro rozsáhlý uzávěr sagitálních sinů s příznaky narůstání nitrolební hypertenze.

Zahájení antikoagulační léčby po dobu 5 – 7 dnů by mělo být podáním standardního nebo nízkomolekulárního a dalších 3 až 6 měsíců by měl být pacient zajištěn nízkomolekulárním heparinem, případně antivitaminy K (Warfarin). Doporučené podávání je uvedeno v tabulkách 4 až 6.  

DISKUSE

Tromboflebitida esovitého splavu jako komplikace zánětu středouší (mastoideálního systému) patří mezi závažné komplikace. V průběhu desetiletí, s nástupem antibiotické, antikoagulační a trombolytické léčby, se výrazně mění pohled na vedení terapie, navíc se počet těchto komplikací za rok        s postupem doby zmenšil do té míry, že se i na velkých klinických pracovištích ošetřují ročně ojedinělé případy. Incidence všech otogenních nitrolebních případů se odhaduje na 0,36 % (9), přičemž nejčastější je zánět mozkových blan a abscesy mozku/mozečku (1, 4, 9 ). Pokud srovnáváme současné publikované zkušenosti, nacházíme buďto jednotlivé kazuistiky, nebo soubory několika málo kazuistik. Autoři hodnotí sestavy komplikací u akutních i chronických zánětů společně. Ve volbě léčebné strategie zcela určitě hraje svou roli i chirurgická škola, míra konzervativismu i možnosti spolupráce toho kterého pracoviště s hematologickými odborníky. Úspěchy včasně zavedené konzervativní trombolytické léčby začínají celosvětově převládat nad rozsáhlými operačními zákroky, na druhou stranu se ale zmenšuje původní chirurgická erudice, především v řadách otolaryngologů. Rozsáhlejší a energické přístupy vyžadují především trombózy zasahující confluens sinuum a sagitální siny, kde pacient může být ve velmi vážném stavu, případně pokud by zůstal průchozí pouze hypoplastický druhostranný sinus sigmoideus.

Diagnosticky se využívá NMR vyšetření, angio NMR (zlatý vyšetřovací standard ) (3, 12), CT vyšetření s kontrastem (3), případně kombinace CT a DSA (14). Ultrazvukové vyšetření je vhodné jen pro sledování oblasti pod lební bazí a oblast přechodu sinus sigmoideus do bulbus venae jugularis není přehledný.

V publikacích se objevuje poměrně široká škála léčby, od radikálních operací s otevřením stěny sinu a vybavení trombu, přes chirurgický výkon v oblasti mastoideu za antibiotického krytí, po aplikaci antibiotické a antikoagulační léčby bez chirurgické intervence. Všeobecně se ale ustupuje od rozsáhlých výkonů, pokud nehrozí vážné neurologické poškození (14).

Cipri a kolektiv v letech 1994–1996 zaznamenali 7 případů trombózy splavů, při léčbě použili Heparin 25 000 jednotek/den po 2 týdny a Warfarin 5 mg 2x denně, při udržovací terapii 1x5 mg Warfarin, při titraci dávky sledování koagulačního profilu. I přes přetrvávající příznaky neprůchodnosti u 6 pacientů došlo k dobré úpravě stavu a u jednoho přetrvávaly určité známky poškození.

Hafidh u 12 případů nitrolebních komplikací (dvakrát častěji u chronického zánětu středouší) uvádí jen 4krát tromboflebitidu esovitého splavu. Doporučuje léčbu antibiotiky a chirurgický výkon v oblasti primárního ložiska – u akutních zánětů mastoidektomii, u chronických zánětů v potřebném rozsahu – až široké otevření mastoideální dutiny se snesením zadní stěny zvukovodu (4).

Autoři z Gdaňska (7) popisují své zkušenosti u dvou dětí s tromboflebitidou esovitého splavu, kdy se před rozvojem otického hydrocefalu objevily epizody zvracení, poruchy zraku a příznaky akutní otitidy. V léčbě použili antibiotika, kortikosteroidy, antikoagulační léčbu a dekompresní chirurgický zákrok (delaminace sinus sigmoideus a punkce sinu).

Bento a kolektiv z Brazílie (1) obhajují léčbu antibiotiky a s časným chirurgickým výkonem v rozsahu spánkové kosti, který je daný rozsahem onemocnění, nikoliv neurologickými příznaky. Iseri (Turecko) (6) uvádí léčení 5 pacientů během 10 let, kdy se tromboflebitida sinus sigmoideus vyvinula u chronického zánětu středouší. Čtyři byli vyléčeni po antibiotické léčbě a chirurgickém ošetření chronického zánětu bez obnažení stěny sinu, u jednoho pacienta došlo již během předoperační antibiotické přípravy k ataxii při hydrocefalu, který musel být řešen neurochirurgicky.

Racionálním postupem se jeví podávání antibiotik, antikoagulancií a ošetření primárního ložiska chirurgicky. Je však potřeba monitorovat účinek antikoagulancií pro možnost krvácivých projevů (pozorováno při podávání enoxaparinu v preparátu Lovenox (11). Nelze opomenout fakt, že se řada pacientů uzdravila při kombinaci antibiotické a chirurgické léčby zaměřené na základní onemocnění, takže někteří autoři považují účinek antikogulancií za nejasný (2), dokonce se objevilo doporučení antibiotické léčby a zavedení ventilačních trubiček a provedení mastoidektomie pouze v případě, kdy tato léčba selhává (15). Na druhou stranu se setkáváme s referencemi, kde u většiny pacientů je provedena trombektomie (7 u 11 pacientů s chronickým zánětem středouší, kdy se navíc vyskytly i další intrakraniální komplikace) (12), nebo dokonce je toto řešení považováno za standard s tím, že agresivní chirurgická léčba může zkrátit dobu hospitalizace a dobu podávání antibiotik (6leté období, univerzitní pracoviště, 1 chirurg, 12 pacientů s trombózou esovitého splavu, u 6 při chronické otitidě, z toho 5 s cholesteatomem. Sedmkrát byly další intrakraniální komplikace. Šestkrát byl resekován sinus sigmoideus, u dalších 6 byla provedena trombektomie při zachování průchodnosti sinu) (8).

Migirov a spoluautoři (Izrael) tvrdí, že antibiotická léčba není prevencí vzniku intrakraniálních komplikací, přičemž typ intrakraniální komplikace závisí na věku – u dospělých převažovaly chronická otitis media a cholesteatom spojené s mozkovým abscesem a nálezem G- bakterií, u dětí byly častější akutní otitida a epidurální absces. U meningitidy byl ve 40 % Str. pneumoniae, tromboflebitida esovitého splavu vznikla jen výjimečně (9)

Zajímavé je pozorování Webera a kol. (14), kteří zkoumají roli antikoagulační léčby ve srovnání s dekompresivní kraniotomií u těžké trombózy intrakraniálních splavů z hlediska neurochirurgického - pokud u trombózy sinus sigmoideus a/nebo sinus transversus dojde při adekvátní intenzivní a antikoagulační léčbě ke zhoršování neurologických příznaků s jednostranným edémem mozku, měla by být zvážena dekompresivní kraniotomie, především u mladých pacientů. Popisují postup onemocnění u 62letého pacienta po záchvatu mrtvice, kde na CT bylo zjištěno ložisko prokrvácení v mozku a obliterace sinus sigmoideus stejné strany. Při adekvátní léčbě došlo ke zhoršení vědomí, nutnosti intubace, hyperventilace a podání manitolu. Opakované CT vyšetření ukázalo vzrůstající edém mozku s posunutím střední čáry a obliterací bazálních cisteren, přestože oblast prokrvácení zůstala nezměněná. Přes rozsáhlou dekompresivní homolaterální kraniotomii a intenzivní péči přetrvávala i s odstupem rozsáhlá neurologická poškození.

Možný postup u velmi těžkého uzávěru mozkových splavů ukazuje studie případu neinfekční trombózy nitrolebních splavů - u 19leté dívky, kde se při silné cefalgii s negativním neurologickým nálezem i CT (nativ i kontrast) obrazem vyvinula během 9 dnů trombóza pravostranného sinus sigmoideus, transversus i oblasti confluens sinuum. Přes podání antikoagulační léčby, steroidů a manitolu se stav zhoršoval, otok v oblasti bazálních ganglií utlačil třetí komoru s následným rozvojem hydrocefalu. Přes zavedení komorové drenáže a podávání barbiturátů se stav v následujících dvou dnech zhoršoval, proto bylo rozhodnuto  o provedení intravenózní trombolytické léčby. Do sinus sagitalis superior byl zavedený katétr a aplikováno 600 000 jednotek urokineázy s následnou antikoagulační léčbou. Stav pacientky se promptně zlepšil. Po 1 měsíci CT ukázalo průchodnost středových splavů, ale přetrvávající uzávěr pravostranného sinus transversus a sigmoideus (13)

Na nutnosti antibiotické léčby se shodují všichni autoři, měla by být řízena  podle citlivosti vyvolávacího (vyvolávacích) agens, ale pro zahájení léčby se jeví jako účelné kombinace cefalosporinů III. a IV. generace s Chloramfenikolem, Vankomycinem, Metronidazolem či aminoglykosidy a patří mezi úspěšné (9). 

ZÁVĚR

Podle zkušeností s léčbou otogenní tromboflebitidy u 7 dětí se jako racionální a efektní jeví kombinace léčby širokospektrými antibiotiky s chirurgickým výkonem a antitrombotickou léčbou. Rozsah chirurgického zákroku by měl odpovídat rozsahu postižení a při známkách perisinuózního postižení je potřebné provést revizi jeho stěny. Antitrombotická léčba dokázala ve všech sledovaných případech zastavit nárůst trombu a uvolnit průchodnost splavu, kromě jedné dívenky za méně něž 3 měsíce, v průměru méně než za 33 dní (dáno intervalem kontrolního vyšetření NMR). Při sledování doporučených hodnot antiXa a INR jsme u dětí nezaznamenali žádné krvácivé projevy. Dosažené výsledky ukazují, že antitrombotická léčba je bezpečným způsobem léčby. Rozsáhlejší operaci, případně trombolytickou léčbu, by bylo nutné indikovat u komplikací se stupňující se neurologickou symptomatologií, případně se známkami tromboflebitidy jugulární žíly.

Podpořeno VZ FNM 00000064204 / 6501. 

Došlo 24. 1. 2007 

Doc. MUDr. Zdeněk Kabelka

ORL klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5-Motol

e-mail: Zdenek.Kabelka@lfmotol.cuni.cz