Zabrání včasná mastoidektomie rozvoji sekretorické otitidy?

Souhrn

Cílem práce bylo zhodnotit desetiletý soubor provedených mastoidektomií se zaměřením na peroperační nálezy a anamnestické faktory.

Retrospektivně byl hodnocen desetiletý soubor pacientů operovaných na klinice v letech 1996–2005. Celkem bylo za období provedeno 261 antromastoidektomií u 196 pacientů. Průměrný věk byl 40 měsíců a průměrný počet akutních otitid před výkonem byl 5. V anamnéze se nejčastěji objevovaly tyto faktory: GER, imunodeficit, polyvalentní alergie, agranulocytöza, asthma bronchiale. Nejčastějším peroperačním nálezem byly obturující granulace - v 79 %. Inspizovaný hnis byl zaznamenán ve 28 %, sklerotizace kosti ve 24 %, subperiostální absces ve 14 %. Tvrdá plena byla zánětlivým procesem obnažena ve 4 %, splav ve 3 %. Zdůrazňujeme, že se jednalo o postižení zánětlivým procesem, nikoliv iatogenní. V 15 % byla zároveň s mastoidektomií v indikaci latentní mastoiditidy provedena adenotomie, tympanostomie byla zavedena ve 13 %. Paréza lícního nervu byla před výkonem pozorována v 5 % případů. Odběr na bakteriologii byl proveden v 92 % případů, z toho 43 % bylo bakteriologicky negativních. Streptococcus pneumoniae jsme nalezli ve 33 %, na druhém místě Haemophilus influenzae ve 25 %, překvapivým výsledkem je přítomnost Pseudomonas aeruginosa ve 12,5 % pozitivních výtěrů. Z dalších patogenů jsme zaznamenali Klebsiella spp., Enterobacter, Stafylococcus aur., Streptococcus pyogenes, Proteus Hauseri.

Snažili jsme se vyhodnotit počet eventuálních recidiv akutní otitidy po provedené mastoidektomii, vzhledem k nízké návratnosti pacientů na kontroly by však byly výsledky nepřesné. Přesto jsme zaznamenali velmi nízký počet recidiv akutní otitidy u pacientů , kde byla mastoidektomie indikována u první otitidy v životě a s perakutním průběhem. Překvapivý je dlouhodobý meziroční pokles provedených mastoidektomií (graf 1). Naproti tomu je zřejmý výrazný nárůst výkonů provedených v souvislosti se sekretorickou otitidou – paracentéza a odsátí sekretu ze středouší, tympanostomie, Armstrongova drenáž (graf 2).

Mastoidektomii považujeme stále za důležitý výkon v otolaryngologii, navzdory vyspělé antibiotické terapii. Nejčastějším peroperačním nálezem jsou obturující granulace, a to zejména v oblasti aditus ad antrum. Nejčastěji vykultivovaným patogenem z oblasti mastoideální dutiny byl Streptococcus pneumoniae, na druhé místě Haemophilus influenzae. Hlavním momentem správně provedené mastoidektomie je obnovení komunikace mezi dutinou mastoideální a tympanální. Pokles četnosti provedených mastoidektomií a naopak výrazný vzestup počtu výkonů spojených se sekretorickou otitidou nepovažujeme za náhodný jev. K indikaci výkonu přistupujeme individuálně, za důležité považujeme sledování rychlosti normalizace tympanometrických nálezů mezi jednotlivými atakami otitidy při podezření na latentní ostitické změny. Nejpřínosnější a nejefektivnější ze zobrazovacích metod jsou dle našeho názoru stále klasické RTG projekce dle Schüllera, Mayera nebo Rossmanna. U hraničních stavů operujeme raději dříve.

Klíčová slova:
mastoidektomie, děti, sekretorická otitida, recidivující otitidy.

ÚVOD A CÍL

Mastoidektomie patří mezi základní otolaryngologické výkony v minulosti prováděné velmi často. V předantibiotické éře až 20 % pacientů s akutní otitidou  podstoupilo ve Spojených státech mastoidektomii. V souvislosti se zavedením antibiotik po roce 1948 klesá četnost výkonu na 3 % a v současnosti je incidence menší než 5/100 000 /Bluestone/. Výkon spočívá v částečné nebo úplné evakuaci mastoideálních sklípků, antrum mastoideum a otevření aditus ad antrum. U dětí do jednoho roku vzhledem k počínající pneumatizaci mastoideálního výběžku je výkon koncentrován na uvolnění antra a je vhodnější jej označovat jako antrotomii. Na pražské ORL klinice prof. Wiškovského bylo v roce 1947 provedeno v lokální anestezii 600 antrotomií z celkového počtu 2200 výkonů! Indikace mastoidektomie jsou všeobecně známé: akutní nebo latentní ostitické změny v mastoideálním výběžku, subperiostální a dále se šířící abscesy, otogenní nitrolební komplikace, paréza lícního nervu při otitidě a v neposlední řadě jako přístupová cesta k dalším výkonům kochleární implantace, posttraumatická dekomprese lícního nervu, odstranění nádoru a podobně. Středem našeho zájmu byly výkony provedené z indikace akutních nebo latentních ostitických změn mastoidu. Zánětlivé změny v mastoideálním výběžku rozdělujeme do 5 stadií (tab. 1), přičemž první dvě stadia – hyperemie sliznic sept a transudace do sklípků - bychom nalezli i u běžné akutní otitidy. Rozhodující pro vznik komplikace je přechod do stadia třetího – kostní nekrózy. Čtvrté a páté stadium zahrnuje pak   koalescenční změny a extenzi zánětlivých změn do okolí.

Hlavním cílem práce bylo vyhodnotit sestavu operovaných dětí zejména se zaměřením na peroperační nálezy a anamnestické faktory. Během období od roku 1993 jsme mohli zároveň pozorovat průběh recidiv zánětů středního ucha a přechod do sekretorické otitidy jak u dětí po provedené mastoidektomii, u dětí léčených pouze  antibiotiky, tak i četnost zánětů středního ucha u dětí, kde byla mastoidektomie prováděna před zavedením kochleárního implantátu – tedy na mastoideálním výběžku bez projevů zánětu. Nápadný byl nízký výskyt otitid u implantovaných pacientů. Standardní operační postup mastoidektomie je následující: řez je veden retroaurikulárně od horního úponu boltce směrem ke hrotu mastoideu, odsunutím periostu je obnažena kost, dlátem či frézou je snesena silná kost v oblasti planum mastoideum a dále je standardně postupováno frézou. Dutina je modelována směrem k antrum mastoideum, je vizualizován laterální kanálek a dlouhé raménko kovadlinky, pokud je oblast mastoideálního antra obturována granulacemi, jsou rozvlákněny a odsávány či odstraněny Citelliho klíšťkami. Vyvarujeme se obnažení dury v oblasti sigmoidálního sinu a stropu dutiny. Šetříme sliznici na spodině a v oblasti aditus ad antrum. Průchodnost aditus ad antrum směrem do tympanální dutiny verifikujeme průplachem peroxidem, který musí projít do zvukovodu. Pokud není bubínek perforovaný, provádíme paracentézu a zavádíme trubicový dren pro možnost výplachů. Tímto způsobem se snažíme obnovit propojení obou kompartmentů, kdy během hojení je zajištěna drenáž, po zhojení by se měla zachovat vzdušnost alespoň části původního systému sklípků.

METODIKA A VÝSLEDKY

Retrospektivně byl hodnocen soubor pacientů operovaných na našem pracovišti v letech 1996 – 2005. Celkem bylo za období 10 let provedeno 261 antromastoidektomií u 196 pacientů. Průměrný věk byl 40 měsíců a průměrný počet akutních otitid před výkonem byl 5. V anamnéze se nejčastěji objevovaly tyto faktory: gastroezofageální reflux, imunodeficit, polyvalentní alergie, agranulocytóza, asthma bronchiale. Nejčastějším peroperačním nálezem byly obturující granulace - v 79 %. Inspizovaný hnis byl zaznamenán ve 28 %, sklerotizace kosti ve 24 %, subperiostální absces ve 14 %. Tvrdá plena byla zánětlivým procesem obnažena ve 4 %, stěna esovitého splavu ve 3 %. Obnažení iatrogenního původu nejsou započítávána. V 15 % byla zároveň s mastoidekto-mií indikované u latentní mastoiditidy provedena adenotomie, tympanostomie byla zavedena ve 13 %. Mastoidektomií indikovaných v případě latentní mastoiditidy bylo v souboru  58 %, 42 % z indikace akutní mastoiditidy. Paréza lícního nervu před výkonem byla pozorována v 5 % případů. Odběr na bakteriologické vyšetření byl proveden v 92 % případů, z toho 43 % bylo bakteriologicky negativních. Nejčastějším patogenem byl Streptococcus pneumoniae (33 %), na druhém místě Haemophilus influenzae ve 25 %. Překvapivým výsledkem je přítomnost Pseudomonas aeruginosa ve 12,5 % pozitivních výtěrů. Z dalších patogenů jsme zaznamenali Klebsiella spp., Enterobacter, Stafylococcus aur., Streptococcus pyogenes, Proteus Hauseri. Nápadný byl nízký výskyt otitid u implantovaných pacientů (bude dále zpracováno).

Exaktní sledování počtu recidiv akutní otitidy po provedené mastoidektomii u sledovaného souboru dětí nebylo možné provést, vzhledem k dalšímu sledování v místě bydliště. Přesto jsme zaznamenali velmi nízký počet recidiv akutní otitidy u pacientů, kde byla mastoidektomie provedena u první otitidy v životě a zároveň s perakutním průběhem. Překvapivý je dlouhodobý meziroční pokles pro vedených mastoidektomií (graf 1). Naproti tomu je zřejmý výrazný nárůst výkonů provedených v souvislosti se sekretorickou otitidou – paracentéza a odsátí sekretu ze středouší, tympanostomie (graf 2). Celkový počet pacientů ošetřených na klinice přitom zůstává ve sledovaném období přibližně stejný s mírným nárůstem ambulantně ošetřených nemocných v posledních letech, a to vzhledem k reorganizaci pohotovostních služeb.

DISKUSE

Mastoidektomie je relativně běžný výkon v dětské otolaryngologii. Patří mezi základní operace s dobře propracovanou technikou. Přesto se nabízí řada otázek, zejména ve smyslu včasnosti a účelnosti indikace, zejména z hlediska vytvoření latentní mastoiditidy, jejíž diagnostika nebývá vždy jednoduchá a jednoznačná. Zobrazovací metodou volby podle dlouhodobých zkušeností stále zůstávají klasické RTG projekce dle Schüllera a Mayera, případně Rossmanna, u dětí do dvou let věku. CT zobrazení k diagnostice běžné mastoiditidy bez podezření na další komplikace většinou neprovádíme, i když podává velmi dobrý obraz o stavu kostní tkáně. Magnetickou rezonanci s kontrastem považujeme za vhodnou především u podezření na tromboflebitidu esovitého splavu. Je třeba si uvědomit, že i po prodělané banální otitidě mohou přetrvávat v mastoideálním systému výrazné slizniční změny (I. – II. stadium zánětlivých změn). Rozhodujícím faktorem pro určení diagnózy mastoiditidy je především stav kostěných sept.

Vlastní technika provedení výkonu má nepochybně vliv na výskyt dalších recidiv otitid. Je nutné otevřít a sanovat pokud možno všechny postižené sklípky, často vyplněné poměrně tuhou granulační tkání. Za nejdůležitější část zákroku považujeme zprůchodnění oblasti aditus ad antrum směrem do středouší. Granulace uvolňujeme špicí a odstraňujeme Citelliho klíšťkami,  snižujeme kostní převis nad antrem, ale chráníme oblast kůstek a uchováváme sliznici, která je schopná regenerace (obr. 1).

Za normálního stavu tvoří tympanální a mastoideální dutina jeden systém nálevkovitě spojený v oblasti aditus ad antrum. Z hlediska tlakových změn se jedná o jeden kompartment . Pokud dojde k obturaci v oblasti aditus ad antrum, rozdělí se tento prostor na kompartmenty dva – tympanální a mastoideální. Je zřejmé že náchylnost oddělené tympanální dutiny k podtlakovým změnám při uzavřené Eustachově tubě bude v tomto případě větší (obr. 2 , obr. 3). Z toho vychází naše úvaha o možnosti pozitivní role časně indikované mastoidektomie u latentní mastoiditidy, přestože jsme si vědomi spoluúčasti dalších faktorů na průběh recidivujících zánětů středouší. V léčebné strategii vždy zvažujeme nutnost provedení adenotomie  nebo případné zavedení ventilačních trubiček.

V uvedeném souboru je zřejmý meziroční pokles provedených výkonů (tab. 1). Tento fakt není zcela v souladu s literárními údaji ze zahraničních pracovišť (3, 6, 9, 16), kde je většinou popisován mírný vzestup četnosti provedených mastoidektomií. Je pravděpodobné, že se na tomto faktu podílí významnou měrou očkování. Hlavním agenem vykultivovaným z mastoideálních dutin byly Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae (viz výše). Tradičně vyspělé legislativně vázané očkovací schéma v České republice bylo doplněno o vakcinaci proti invazivním onemocněním způsobeným Haemophilus influenzae typu B. Aplikuje se ve formě tetravalentní vakcíny spolu s očkovací látkou proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli ve čtyřech dávkách. Pokusy o očkování proti Streptococcus pneumoniae jako původci invazivních pneumokokových onemocnění mají poměrně dlouhou historii. V současnosti jsou k dispozici vakcíny polysacharidové (např. Pneumo 23) a konjugované (Prevenar) a jsou indikovány u rizikových skupin dětí, jejich zařazení do základního schématu očkování zřejmě povede k dalšímu poklesu zánětů středního ucha a jejich komplikací.

Pozoruhodný je však výrazný vzestup počtu výkonů indikovaných v souvislosti se sekretorickou otitidou ve stejném desetiletém období, který nelze pominout bez povšimnutí. Jedná se o otomikroskopii a paracentézu s odsátím sekretu ze středouší, případně zavedení ventilačních trubiček nebo Armstrongovu drenáž. V tomto souboru nejsou zahrnuty výkony spojené s těžkými retrakčními změnami vynucujícími si tympanoplastickou operaci, protože k nim jsou pacienti odesíláni z širšího území. Na základě porovnání grafu 1 a grafu 2 lze uvažovat o souvislosti mezi klesajícím počtem provedených mastoidektomií a stoupajícím počtem výkonů spojených se sekretorickou otitidou. Musíme si položit otázku, zda spíše konzervativní postup a odkládání řešení v podobě mastoidektomie je skutečně ve prospěch pacienta, nebo jestli nevede pouze k dočasnému řešení problému, který se  později objeví ve formě vleklého sekretorického kataru se všemi možnými důsledky. Je evidentní, že největší indikační zdrženlivost bývá v případech latentní mastoiditidy. Svou roli hraje i přehnaná víra řady rodičů v antibiotika a jejich strach z operace. U akutních a perakutních stavů s jasně vyjádřenými a typickými příznaky většinou takovéto problémy nemáme. Určitou podporou pro příklon k indikaci mastoidektomie u hraničních stavů je práce francouzských autorů (7th European Symposium, Pediatric Cochlear Implantation, 2-5 May 2004, Geneva, Switzerland), kteří prokázali pokles počtu akutních otitid u implantovaných pacientů ve srovnání se zdravou populací. Velmi malý počet otitid u dětí s kochleárním implantátem pozorujeme rovněž. Uvědomujeme si však, že součástí přípravy před kochlerání implantací je kontrola nosu, nosohltanu a případně i adenotomie. 

ZÁVĚR

Mastoidektomii považujeme stále za důležitý výkon v otolaryngologii, navzdory široce aplikované antibiotické terapii. Nejčastějším peroperačním nálezem jsou obturující granulace, a to zejména v oblasti antrum mastoideum a jeho okolí. Nejčastěji vykultivovaným patogenem z oblasti mastoideální dutiny byl Streptococcus pneumoniae, na druhém místě Haemophilus influenzae. Hlavním momentem správně provedené mastoidektomie je obnovení komunikace mezi dutinou mastoideální a tympanální. Pokles četnosti provedených mastoidektomií a naopak výrazný vzestup počtu výkonů spojených se sekretorickou otitidou, nepovažujeme za náhodný jev. K indikaci výkonu přistupujeme individuálně, za důležité považujeme sledování celkového klinického stavu, rychlosti recidiv a normalizace tympanometrických nálezů mezi jednotlivými atakami otitidy. Při podezření na latentní ostitické změny považujeme za dostačující klasické RTG projekce. CT a NMR indikujeme ve vymezených případech. Tam, kde nálezy svědčí pro latentní mastoiditidu, doporučujeme rodičům nevyčkávat s provedením mastoidektomie.

Podpořeno VZ FNM 00000064204 / 6501. 

MUDr. Michal Jurovčík

Prusíkova 12/2399

155 00  Praha 5

e-mail: michal.jurovcik@lfmotol.cuni.cz 

Došlo 29. 1. 2007