Kritéria /ne/úspěšnosti korektivních rinoplastik

Súhrn

Autor se v článku zabývá hodnocením jím provedených korektivních operací nosů. Poukazuje na některé zásady úspěšnosti rinoplastiky a na možné příčiny pooperačních komplikací. Opírá se přitom o vlastní dlouholeté zkušenosti s korektivními operacemi nosů.

Klíčová slova:
korektivní rinoplastika, úspěšnost operace, hodnocení.

ÚVOD

Korektivní rinoplastika u kosmetických vad nosů patří v plastické chirurgii k operacím z nejtěžších. Jakýkoli chybný či příliš razantní operační výkon chirurgem může zapříčinit u pacienta velké životní strádání doprovázené depresemi a v krajních případech až suicidálními úmysly (3).

Dobrý výsledek rinoplastiky je ovlivněn několika faktory. Na prvním místě lze jmenovat odbornou zdatnost a zkušenost plastického chirurga s jeho manuální zručností a estetickým cítěním. Právě zkušenost plastického chirurga s operacemi nosu hraje významnou roli při získávání tolik potřebné sebejistoty operatéra důležité pro úspěšný výsledek operace. Z mnoha příkladů z praxe vím, kolik vynikajících plastických chirurgů je zatíženo nejistotou z výsledku rinoplastiky, protože počet operací jimi provedených je nedostatečný nebo operace jsou uskutečňovány s velkým časovým odstupem. Z dalších faktorů je nutno jmenovat především individuální odlišnosti hojení pacienta v pooperačním období. 

ZÁSADY PŘI PLÁNOVÁNÍ RINOPLASTIKY

Podobně jako u jiných kosmetických vad je vhodné i při plánování rinoplastiky připomenout některé zásady (1, 2),kterými bychom se měli před operací pacienta s kosmetickou vadou  nosu řídit :

1. Výběr pacienta

• zásadně odmítnout ty pacienty, kteří operaci nepotřebují, nebo u kterých je očekávání výsledku operace nereálné,
• vyvarovat se operace u pacientů s projevy nepřiměřeného chování a jednání,
• vyloučit preferenci ekonomického profitu nad nepotřebností operace.

2. Informovanost pacienta

• informovat o možném výsledku operace ( vhodné je např. procentuální vyjádření efektu operace),
• vždy před operací upozornit na všechny asymetrie ( asymetrie hrotu, nozder, kostry, úpony nosních křídel ve vztahu k mimice, vybočení přepážky, deviace kostry nosu apod.),
• demonstrovat klinické případy před a po operaci,
• vždy upozornit na možné nepříznivé důsledky operace vzhledem k mohutnosti kostry a typu kůže (dlouhodobé otoky, lomné linie, hypertrofie jizev hrotu apod.).

3.  Správná volba operační techniky

• respektovat přání pacienta vyslovené před operací a tomu přizpůsobit operační techniku,
• volit standardní operační techniku co možná nejjednodušší, ale s největším pooperačním efektem,
• vždy upřednostňovat konzervativní pojetí před přílišným radikalismem, méně u rinoplastiky často znamená více,
• k operaci přistupovat s jistotou, ale nikdy nepřeceňovat vlastní technickou zdatnost, nikdy neprovádět sekundární rinoplastiku dříve než po uplynutí nejméně 6 měsíců od operace, a to jen při zcela uvolněné kůži od kostry.

4.  Exaktně vypracovaný operační protokol

• přesný popis operace,
• definovat velikost redukce tkání,
• nikdy neopomenout zhotovit předoperační fotografickou dokumentaci ( 4 projekce - en face, detail nozder a hrotu nosu, 2krát profil).

5.  Zajištění adekvátní pooperační péče

• přední tamponáda 2 dny, příp. více dnů,
• sádra u 4násobné osteotomie 2 týdny, po sejmutí sádry její přikládání na noc po dobu 3 dalších týdnů,
• zahájit masáže ne dříve než týden po sejmutí sádry, ze začátku jemnější, později intenzivnější (hrot tlakové masáže, kostra s uvolňováním kůže od spodiny v podobě „přelévání“ kůže z jedné strany nosu na druhou, masáže uskutečňovat 1-2krát denně po dobu 20-30 vteřin na jednom místě s pokračováním na celou plochu operovaného nosu. Někdy masáže nejsou nutné, jinak je pacient obvykle provádí po dobu 1-3 měsíců). 

HODNOCENÍ

Úspěšnost operace či její nezdar lze hodnotit různými kritérii. Exaktně provedená rinoplastika operatérem ještě nezaručuje pozitivní odezvu ze strany pacienta. Plastický chirurg uskutečňující často korektivní operace nosu má svůj osvědčený postup týkající se redukce tkání nosu. To znamená, že každý nos je charakterizován určitým „rukopisem“ operatéra. A zde potom nejvíce záleží na tom, jak tento rukopis přijme sám operovaný a současně jeho nejbližší okolí.

K posouzení úspěchu či nezdaru námi uskutečněných korektivních operací nosů jsme provedli podrobný průzkum subjektivního hodnocení výsledku operace pacientem a v odstupu několika měsíců hodnocení výsledku nezasvěceným okolím. Současně jsme hodnotili i změny subjektivního vnímání výsledku operace v závislosti na časové délce od operace a do souboru jsme zařadili i reoperace.

Hodnocení výsledků rinoplastik provedených za období leden 2004 – červen 2006 znázorňují tabulky 1 - 5. 

ZÁVĚR

Korektivní rinoplastika skrývá mnohá úskalí a nebezpečí. Každá deformace nosu je problémem a pro všechny vady lze formulovat jen určité pracovní postupy. Plastická chirurgie obecně je obor, který přináší hodně radosti, ale často i zklamání. V naší každodenní praxi se setkáváme se situacemi, kdy s vnitřním uspokojením přijímáme výsledky naší práce a na druhé straně probdíme noci v nejistém očekávání dnů následujících. A pro operace nosu to platí dvojnásobně.

Přes dokonale provedenou rinoplastiku se ani zkušený estetický chirurg někdy nevyhne korekci nosu v odstupu několika měsíců i let. Nejčastěji se tato korekce týká drobné prominence hrotu nosu v místě původně asymetrického chrupavčitého přechodu mezi laterálním a mediálním raménkem velké křídlové chrupavky, méně často zbytněním periostu kořene nosu, případně jiných změn. Každý, kdo operuje často nosy a je dostatečně soudný, mně dá jistě za pravdu, že nikdy si nemůžeme být jisti výsledkem operace. Ani velké zkušenosti totiž nezaručují vždy její úspěšnost. Příčinou zde například může být atypický a neočekávaný průběh hojení v pooperačním období nebo předem nerozpoznané povahové rysy operovaného, které by jinak s naprostou jistotou kontraindikovaly plánovanou rinoplastiku. Opět z praxe víme, jak velkou zátěží pro plastického chirurga je kombinace velmi dobře provedené operace a nespokojený pacient.

Závěrem je proto vhodné připomenout tři základní pravidla pro korektivní operace nosu, vyslovené Reesem (4, 5):

• zabránit vzhledu „operovaného nosu“,
• odebírat co nejméně tkání,
• raději „podoperovat“ než „.přeoperovat“.

Došlo 2. 4. 2007 

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 01  Praha 8