Profiloplastika u operací nosu
Profiloplasty of Rhinoplasty
In his report the autor adverts to significance of profiloplasty at aesthetic nasal deformities. At the same time he also provides instructions which rules to follow whilst reducing individual structures of nose.
Key words:
rhinoplasty, profiloplasty, operation procedur
Autoři:
J. Měšťák
Působiště autorů:
Subkatedra plastické chirurgie IPVZ, Praha
; Klinika Esthé, Praha
vedoucí lékař doc. MUDr. J. Měšťák, CSc.
; Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
přednosta doc. MUDr. J. Měšťák, CSc.
Vyšlo v časopise:
Otorinolaryngol Foniatr, 56, 2007, No. 3, pp. 157-160.
Kategorie:
Souborné referáty
Souhrn
Autor ve své příspěvku poukazuje na význam profiloplastiky u kosmetických vad nosu. Současně poskytuje i návod, jakými pravidly se řídit při redukcích jednotlivých struktur nosu.
Klíčová slova:
operace nosu, profiloplastika, operační postup.
ÚVOD
Mezi kosmetickými vadami zaujímá nos výjimečné postavení. Je dominantou obličeje a jakékoli nápadnější změny v jeho tvaru a velikosti mohou vyvolat škodolibou pozornost a posměch okolí a být příčinou velkých psychických alterací a strádání. Úkolem plastického chirurga je napravit vadu, zbavit člověka pocitů nápadné odlišnosti, a tím posílit i jeho sebevědomí a sebeuspokojení ze sebe sama (1).
Hodnotíme-li pacienty, kteří navštíví plastického chirurga se žádostí o úpravu nosu, je to především profil, který je pro ně problémem z největších. Proto také většinou dochází k výraznému kvalitativnímu posunu tvaru nosu, tím i spokojenosti pacientů, po exaktně provedené profiloplastice. Zde opět velmi záleží na zkušenostech plastického chirurga jak posoudí tvar nosu a jakou redukci jednotlivých tkání zvolí. Stále narůstající počet reoperací nosu po rinoplastikách však svědčí o tom, že plastický chirurg nemá vždy dobrou představu o rozsahu redukce tkání nosu, která je pro hodnocení profilu a také konečný výsledek rozhodující. Důsledkem toho jsou často vídané těžké pooperační deformace nosu typu „lyžařského můstku“ („ski slope nose“ vzniklý při příliš radikálním snesení hřbetu), „prasečího nosu“ („piggy nose“ v důsledku nadměrného zkrácení septa), „papouščího zobáku“ („pollybeak nose“ po neadekvátní redukci dorsa s ponecháním vyššího kaudálního septa a nadměrnou redukcí genů a zevních ramének velkých křídlových chrupavek) (2) (obr. 1).
VLASTNÍ POZOROVÁNÍ
Méně příznivá situace také nastává, a potvrzuje to vlastní zkušenost, když ve snaze o co nejpříznivější pooperační výsledek u mohutných nosů s vysokým obloukovitým hřbetem, silnou kůží a nižším předním septem příliš radikálně redukujeme kostru. I při exaktně provedené operaci neretrahující se silná a mastná kůže zapříčiní perzistující „prázdný vak“ nápadný svým vyklenutím při pohledu z profilu. V tomto případě bychom měli postupovat co nejkonzervativněji, a to i za cenu vyššího profilu.
Při posuzování výsledku profiloplastiky nosu je třeba mít na paměti, že pouhá redukce zevních ramének křídlových chrupavek obvykle vede i ke zvětšení nosoretního úhlu. Proto všude tam, kde je již před operací nosu méně či více zvýrazněn „ pršák“, je nutno přistupovat při event. zkracování septa s největší opatrností. Často se také setkáváme s tímto stavem u těžšího předkusu horní čelisti.
Jednou z častých chyb doprovázejících profiloplastiku nosu je nerespektování výšky kořene nosu. Pokud je kořen nízký, musíme se vždy vyvarovat jeho dalšího snížení, a to i při mohutném a vysokém hřbetu nosu. Podobně postupujeme i v případech s výrazně dominantním hrotem nosu. Zde radikálně snížíme kaudální septum, velmi opatrně a jemně dorsum nosu a kořen ponecháme intaktní. Opět z vlastních zkušeností mohu potvrdit, že mírně vyšší kořen nosu tolik nevadí, jako jeho příliš razantní snížení.
Také při korekci pouze měkkých tkání nosu může dojít z hlediska profiloplastiky k nežádoucím deformacím hrotu nosu. Ve snaze co nejvíce korigovat hrot typu kachního nebo bambulovitého nosu, plastičtí chirurgové často opomenou, kromě tloušťky kůže, zohlednit i výšku dorsa nosu a předního septa. Pokud se hrot před operací při mimice ohýbá v důsledku vysokého předního septa i celé kostry, zapříčiňuje vždy přílišná redukce alárních chrupavek kolaps hrotu nosu a jeho oploštění. K podobnému fenoménu může dojít i při relativně rovném z profilu nosu, a to při odstranění velkých částí velmi měkkých alárních chrupavek, jejichž ponechaná raménka nezajistí dostatečnou prominenci hrotu nosu.
Pro výslednou profiloplastiku nosu je rozhodující velikost redukce jednotlivých tkání nosu :
- snížení předního septa
- snesení dorsa (hrbolu)
- snížení kořene
- redukce alárních chrupavek
- zkrácení septa.
Před operací po pečlivém vyšetření stavu jednotlivých komponent zvolíme optimální strategii redukce tkání pro plánovanou profiloplastiku. Co se týká předního septa, hřbetu (hrbolu) a kořene, obvykle volíme klínovitou redukci „low to high“, kdy na rozdíl od septa minimalizujeme snížení kořene (obr. 2–obr. 6).
Velikost redukce tkání při profiloplastice kontrolujeme pomocí vizualizace a palpace. Citlivé ozřejmění tvaru a případných nerovností dotykem po snížení septa a snesení hrbolu velmi často napomůže přesnému doladění tvaru nosu v místě kořene, hřbetu či hrotu. Nerovnosti kořene lze velmi dobře odstranit speciálním plochým nechráněným dlátkem, vyvýšení středního septa žiletkovým skalpelem (č. 11), výšku kaudálního septa korigujeme jemnými nůžkami a prominenci genu jedné či obou stran hrotu obvykle jejich podélnou excizí skalpelem. Při primární operaci je možná i radiální resekce „hrotových“ chrupavek, případně se spokojíme s pouhými jejich nástřihy. U jemnější kůže mohou však být tyto korekce hrotu nosu doprovázeny viditelnými nerovnostmi v pooperačním období.
ZÁVĚR
Předkládaný text je nutno chápat jako pouhý návod pro začínající plastické chirurgy jak postupovat při rinoplastice s cílem vyhnout se zásadním chybám v operační technice a následným pooperačním komplikacím. Na klinických příkladech rinoplastik je znázorněn rozsah a velikost redukce jednotlivých nosních struktur. Je zde třeba připomenout, že návod je pouze orientační a v žádném případě neodmítá názorovou odlišnost jiných chirurgů . Žádný pooperační výsledek nebyl korigován počítačovou technikou.
Došlo 2. 4. 2007
Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.
FN Na Bulovce
Budínova 2
180 01 Praha 8
Zdroje
1. Pešková, H.: Plastická chirurgie kosmetických vad. Státní zdravotnické nakladatelství, Praha, 1968.
2. Válka, J. a kol.: Korektivní operace nosu. Grada Publishing, 2003.
Štítky
Audiológia a foniatria Detská otorinolaryngológia OtorinolaryngológiaČlánok vyšiel v časopise
Otorinolaryngologie a foniatrie
2007 Číslo 3
- Detekcia a diagnostika primárnych imunodeficiencií v teréne - praktický prehľad v kocke
- Sekundárne protilátkové imunodeficiencie z pohľadu reumatológa – literárny prehľad a skúsenosti s B-deplečnou liečbou
- Substitučná liečba imunoglobulínmi pri sekundárnej protilátkovej imunodeficiencii – konsenzus európskych expertov
Najčítanejšie v tomto čísle
- Klinická problematika karcinomů hypofaryngu
- Postkanylační stenózy trachey
- Profiloplastika u operací nosu
- Chirurgické řešení retrakčních kapes u dětí pomocí chrupavčitých štěpů