Fonochirurgická léčba glotické insuficience

Phonosurgical Treatment of Glottic Insufficiency

Glottic insufficiency is a condition cause by various diagnose. Phonosurgery, first of all thyreoplasty type 1 and injection laryngoplasty, represent an effective treatment of such condition. The basic indication of operation is a vocal cord paralysis, eventually atrophy. In the years 2002 – 2006, 46 thyreoplasties and laryngeal injections were performed at the ENT Dept. University Hospital in Hradec Králové; with prevalence of injection laryngoplasties. Predominant indication for an operation was a unilateral vocal fold paralysis. Teflon was the most often used material at injection laryngoplasties, and silicon prosthesis for thyroplasty. Hoarseness was the leading sign for both types of operations, mostly operated side was on the left, and men prevailed over women. Complications of operations also occurred. Thyroplasty type 1 and injection laryngoplasty are suitable, mutually complementary methods in the complex phonosurgical-phoniatric treatment of glottic insufficiency, especially at atrophy and/or unilateral vocal cord paralysis. The operation should be performed by a surgeon with skills in phoniatrics.

Key words:
phonosurgery, injection laryngoplasty, thyroplasty.

Autoři: J. Dršata; M. Hudíková; M. Kučera; J. Vokurka; S. Jakoubková
Působiště autorů: Klinika ušní nosní a krční LF UK a FN, Hradec Králové přednosta doc. MUDr. J. Vokurka, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 57, 2008, No. 4, pp. 210-212.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Glotická insuficience je stav způsobený zcela různorodými diagnózami. Fonochirurgie, především tyreoplastika a injektáž, představuje efektivní způsob řešení tohoto stavu. Základní indikací výkonu je paréza hlasivky, případně atrofie. V letech 2002-2006 bylo na ORL FNHK provedeno celkem 46 tyreoplastik a injektáží, které převažovaly. Indikací byla téměř výlučně jednostranná paréza hlasivky. U injektáží převažoval materiál Teflon, pro tyreoplastiku je používána silikonová protézka. U obou výkonů byl hlavním příznakem vedoucím k operaci chrapot, nejčastěji byla operována levá strana a převažovali muži. Komplikace výkonu byly pozorovány. Tyreoplastika typ 1 - injektáže jsou velmi vhodnými, navzájem se doplňujícími metodami v rámci komplexního fonochirurgicko-foniatrické léčby, především při atrofii hlasivek a/nebo jednostranné paréze. Operaci by měl provádět lékař se vzděláním a praxí ve foniatrii.

Klíčová slova:
fonochirurgie, injektáž, tyreoplastika.

ÚVOD

Glotická insuficience je stav způsobený zcela různorodými diagnózami, foniatr se zde přitom setkává zejména s poruchami morfologie, napětí a hybnosti hlasivek. Stanovení diagnózy se opírá především o optické a akustické metody, okrajově také o další (2). Chirurgická léčba, opakovaně představená i v české literatuře (7, 8, 9, 10), nabízí efektivní řešení, jedním z jejích hlavních úskalí je m.j. problém predikce výsledků léčby, který velmi souvisí se správností indikací. Cílem sdělení je, na základě zkušeností na Ušní, nosní a krční klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové (ORL FNHK), porovnat dvě principiálně různé chirurgické metody léčby hlasivkové insuficience, jejichž indikace se částečně překrývají. Srovnání těchto dvou metod chirurgické léčby dosud nebylo v české literatuře publikováno, v zahraniční literatuře jsme nalezli jen ojedinělé odkazy (1, 3).

Thyreoplastika typ 1 (TP1, thyreoplastika), popsaná prvně Isshikim (6) a Harriesem (5), se řadí mezi aproxiamační laryngoplastiky v rámci chirurgie hrtanové kostry. Základní indikací je paréza hlasivky, případně atrofie (4). Injektáže hlasivek různými biokompatibilními materiály (8) patří mezi augmentační operace (11) a jsou indikovány zejména pro poruchu trofiky a tenze hlasivek.

SOUBOR PACIENTŮ A KLINICKÉ POZOROVÁNÍ

V období 5 let od r. 2002 do r. 2006 bylo na Ušní nosní a krční klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové (ORL FNHK) provedeno celkem 46 injektážních a medializačních operací.

Celý soubor podrobně znázorňuje tabulka 1, pohlavní zastoupení a stranový poměr operací ukazují tabulky 2 a 3. Thyreoplastika byla ve sledovaných letech provedena celkem 13x, z toho převažovala levá strana (n=7) a mužské pohlaví (n=7). Hlavním příznakem vedoucím k indikaci výkonu TP1 byl chrapot (snížení hlasové kvality), následovaný hlasovou nevýkonností, souhrnným příznakem krčního dyskomfortu a aspiracemi. Kromě jednoho pacienta byli všichni operováni pro jednostrannou parézu hlasivky (rekurentu). Komplikací operace bylo vyloučení protézky u jednoho pacienta, u dalšího pacienta bylo nutno vyměnit protézku pro nedostatečný efekt na zlepšení hlasu.

**Tab. 1. Fonochirurgické operace na ORL FNHK v letech 2002-2006.**

Injektážních operací bylo provedeno ve sledovaném období celkem 33, z toho 8x byl aplikován Gelaspon a 25x Teflon - jiný materiál pro injektáž není na ORL FNHK používán. Injektáž Teflonu byla úhrnem nejčastější ze všech medializačních operací (n=25). U provedených výkonů výrazně převažovali muži (n=19), injikována byla více (13x) levá strana. Hlavním symptomem vedoucím k indikaci injektáže byl chrapot, dále hlasová nevýkonnost, krční dyskomfort; převažujícím indikačním nálezem byla atrofie hlasivek. U části pacientů byla injektáž provedena ve dvou dobách, pro časně nebo později se vracející atrofizaci. Komplikací injektáže byl v jednom případě rozvoj dušnosti bezprostředně po výkonu, s nutností dočasného zajištění dýchacích cest tracheotomií.

DISKUSE

Jsme přesvědčeni, že předpokladem úspěšné léčby pacientů je komplexní foniatricko-fonochirurgický přístup, jehož nedílnou součástí je předoperační a pooperační hlasová reedukace. Na ORL FNHK považujeme za výhodu zkušenosti s oběma diskutovanými operačními technikami, stejně jako fakt, že operatér je zároveň foniatrem a může tak zajistit kontinuální vedení pacienta, včetně před- a pooperační konzervativní léčby. Zkušenosti na našem pracovišti ukazují, že indikace pro TP1 a injektáž se okrajově překrývají. Tyreoplastika je prováděna zejména při paréze hlasivky, méně při atrofii, což odpovídá i zkušenostem dalších autorů (10). Injektáž je výkonem především u atrofie a relaxace hlasivky – ta může být hlavním klinickým nálezem i při její obrně. U některých pacientů byla injektáž provedena ve dvou dobách. Z hlediska volby injikovaného materiálu při nejistotě výsledku operace volíme pomalu vstřebatelný Gelaspon jako první volbu, injektáž Teflonu je totiž v zásadě nevratný výkon. Podobně jako Dejonckere (3) se domníváme, že výsledky operačních technik jsou při správné indikaci srovnatelné; favorizace thyreoplastiky u D’Antonia (1) není dle našeho názoru podložena validním počtem operovaných. Stejně tak v našem souboru nemůžeme potvrdit diskutované riziko vzniku granulomu z cizího tělesa po injektáži Teflonu.

Při volbě konkrétního operačního postupu posuzujeme vážně i názor pacienta na léčbu, která má vedle efektu funkčního i výrazný sociální aspek (resocializace, zlepšení životního komfortu). Takto dvě pacientky z našeho souboru zvolily injektáž jako kosmeticky příznivější alternativu (bez zevní jizvy) místo navrhované thyreoplastiky.

ZÁVĚR

Thyreoplastika typ 1 i injektáže jsou velmi vhodnými, navzájem se doplňujícími metodami chirurgické léčby nedostatečnosti hlasivkového uzávěru, především při atrofii hlasivek nebo jednostranné paréze. Správná indikace, obeznámenost s operační technikou a předoperačním nálezem a důvěra pacienta je předpokladem úspěchu operace a minimalizace komplikací, které jsou pak vzácné. Nedílnou součástí komplexního přístupu k pacientovi je konzervativní léčba – domníváme se proto, že operaci by měl provádět lékař se vzděláním a praxí ve foniatrii.

Došlo 18. 8. 2008 MUDr. Jakub Dršata

Písečná 768

500 09 Hradec Králové

Zdroje

1. D’Antonio, L. L., Wigley, T. L., Zimmermann, G. J.: Quantitative measures of laryngeal function following Teflon injection or thyroplasty type I. Laryngoskope, 105, 1995, 3, s. 256-262.

2. Dejonckere, P. H., Clemente, P. B. P., Chrnut, G.: A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (pohonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Guideline elaborated by the Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society (ELS). Eur Arch. otorhinolaryngol, 258, 2001, s. 77-82.

3. Dejonckere, P. H.: Teflon injection and thyroplasty: objective and subjective outcomes. Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie. 119, 1998, 4, s. 265-269.

4. Friedrich, G., de Jong, F., Mahieu, H. F., Benninger, M. S., Isshiki N.: Laryngeal framework surgery: a proposal for classification and nomenclature by the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Eur Arch. Otorhinolaryngol, 258, 2001, s. 389-396.

5. Harries, M. L.: Laryngeal framework surgery (thyroplasty). J. Laryngál. Otol., 111, 1997, s. 103-105.

6. Isshiki, N., Okanuta, H., Ishikawa, T.: Thyroplasty type I (lateral compression) for dysphonia due to vocal cord paralysis or atrophy. Acta Otolaryngol (Stockh.), 80, 1975, s. 465-473.

7. Kučera, M., Dršata, J., Nováková, I.: Zkušenosti s medializací hlasivek při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru – úvod do problematiky a historie. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 49, 2000, 4, s. 200-204.

8. Kučera, M., Sršatá, J., Nováková, I.: Zkušenosti s medializací hlasivek při léčbě insuficience hlasivkového uzávěru – hodnocení výsledků. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 49, 2000, 4, s. 205-208.

9. Pellant, A., Chrobok, V., Šram, F., Švec, J.: Naše zkušenosti s tyreoplastikou typ I. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 48, 1999, 4, s. 222-226.

10. Pellan, A., Chrobok, V., Šram, F., Preisler, J.: Fonochirurgie a její současný stav. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 49, 2000, 1, s. 19-21.

11. Remacle, M., Friedrich, G., Dikkers, F. G., De Jong, F.: Phonosurgery of the vocal folds: a classification proposal. Eur Arch. Otorhinolaryngol, 260, 2003, s. 1-6.