4. kurz fonochirurgie a rekonstrukční chirurgie hrtanu
(SRN, Würzburg, 14. – 17. července 2010)

V červenci 2010 jsem měl příležitost zúčastnit se kurzu fonochirurgie a rekonstrukční chirurgie hrtanu pořádaný ORL klinikou ve Würzburgu. Kurzu se zúčastnilo cca 30 lékařů, v naprosté většině z Německa, jednací řečí byla němčina. Vedoucím kuru byl šéf ORL kliniky prof. Rudolf Hagen, organizačním vedoucím prof. Norbert Kleinsasser (syn prof. Oskara Kleinsassera, otce mikrochirurgie hrtanu). 

Bohatý odborný program nabídl účastníkům kombinaci přenosů z operačních sálů (celkem cca 20 operací, 3D projekce) a teoretických přednášek. Velmi vítanou příležitostí byla i možnost výuky mikrochirurgie přímo v laboratoři, kde bylo možné vyzkoušet si mikrochirurgické techniky na cévách (preparace na potkanech), ale i operace na hrtanu (pro každého účastníka byly k dispozici nefixovaný hrtan, mikrochirurgické nástroje, mikroskop). Závěrečný den se pak uskutečnil workshop věnovaný elektromyografii hrtanu.

Celý kurz byl skvěle zorganizován, konal se v duchu německé přesnosti a dokonalosti. Pro mě osobně bylo zásadní, že řadu poznatků a postřehů lze aplikovat přímo do naší klinické praxe.

Přednášky o anatomii hrtanu přednesl prof.  Paulsen z Erlangenu (dříve Kiel, Halle), se kterým jsem měl možnost se již v minulosti osobně seznámit v souvislosti s pracemi týkajícími se slzných cest. Jeho přednášky o hrtanu byly plné klinických a fyziologických poznámek, které běžnou anatomickou problematiku dostaly na zcela jinou úroveň.

Medializace a augmentace hlasivek – tuk není příliš vhodný, protože se vstřebává. Teflon je pro augmentaci obsolentním materiálem. Velmi často je nejprve použit k augmentaci vstřebatelný materiál (bovinní kolagen) a v případě efektu později (cca po půl roce) nevstřebatelný materiál silikon (VOX). V obou případech je materiál aplikován injekční stříkačkou obvykle v lokální anestezii v nepřímé laryngoskopii. U jednostranné obrny, kromě tyroplastiky dle Ishikiho, lze použít například medializaci hlasivky pomocí chrupavky (endoskopicky je paragloticky umístěn kousek chrupavky).

Mikrolaryngoskopie – při výkonech (polypy apod.) na hlasivkách obvykle začínají operaci aplikací fyziologického roztoku subepiteliálně (do Reinkeho prostoru), epiteliální lézi lze pak snadněji odstranit, aniž by se poškodily hlubší vrstvy hlasivky.

Synechie přední komisury hlasivek řeší endoskopicky pomocí CO₂ laseru, kdy mezi ranné plochy hlasivek všívají proužek silikonu, který fixují stehem zevně na hrtanu. Používají i další endoskopické techniky, cílem je překrýt ranné plochy slizničním lalokem, aby znovu nedošlo ke vzniku synechie. K fixaci slizničních laloků používají endolaryngeálně vstřebatelné stehy (např. běžný Vicryl 5-0 nebo 6-0), méně často fibrinové lepidlo.

Recidivující papilomatóza hrtanu – neužívají očkování vakcínou, pouze u těžších stavů užívají Cidofovir, který má ale řadu vedlejších účinků.

Po totální laryngektomii užívají plastiku stomatu, resp. horní části trachey, vytváří tracheoezofageální píštěl s neoglotis umožňující pacientovi mluvit i polykat bez aspirace a bez použití hlasové protézy. K tomu je využíván muskulokutánní lalok z předloktí.

Hodnocení kvality hlasu – u všech pacientů je standardně používáno hodnocení RBH (zavolání, běžný mluvený hlas, chrapot), který by bylo možné přirovnat k TNM klasifikaci. Lékař subjektivně ohodnotí kvalitu hlasu pacienta, např. R2B1H0. Byť se jedná o subjektivní hodnocení kvality hlasu, poskytuje lepší informaci než jen její slovní popis, např. „dysfonie“).

Oboustranná obrna zvratného nervu je důvodem výzkumu, který je zaměřen na přímou stimulaci abduktorů hrtanu (ne tedy nervů, ale stimulace svalů). Na výzkumu se podílí několik pracovišť (m.j. Innsbruck, Jena, Würzburg…), při každém nádechu dochází k automatické stimulaci abduktorů a rozšíření glotis. Tento simulátor se zatím zkouší na zvířatech.

Operační kurz byl opravdu skvělý a pro praxi velmi přínosný. Lze jej vřele doporučit všem německy mluvícím kolegům.

Doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D, MBA
ORL klinika FN Ostrava