Funkčné výsledky rekonštrukcie blany bubienka na Klinike ORL a chirurgie hlavy a krku v Košiciach

Souhrn

Úvod :
Rekonštrukcia blany bubienka je indikovaná pri viacerých chorobných stavoch stredného ucha, no aj pri izolovanom postihnutí blany bubienka. Cieľom rekonštrukcie je obnoviť prirodzenú bariéru medzi vonkajším a stredným uchom a zlepšiť sluch.

Materiál a metodika:
V priebehu 7 rokov sme urobili myringoplastiku pre chorobu blany bubienka u 276 pacientov. V práci hodnotíme funkčné výsledky myringoplastiky under lay technikou s využitím fascie z temporálneho svalu v troch skupinách: otitis media chronica mesotympanalis - stabilizovaná forma, granulárna myringitída a blunting blany bubienka.

Výsledky:
Predoperačne sa vo všetkých troch skupinách zistila porucha sluchu s porovnateľnou kostno-vzdušnou ­diastázou. Pooperačne došlo k najvýraznejšiemu zlepšeniu sluchu v skupine otitis media chronica mesotympanalis - stabilizovaná forma, kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 5-11 dB. Horšie výsledky sme dosiahli v skupine granulárnej myringitídy, kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 17-23 dB. Najmenej uspokojivé výsledky boli v skupine blunting, kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 18-28 dB.

Záver:
Najlepšie podmienky na hojenie, a tým aj na funkčné pooperačné výsledky, sú v skupine otitis media chronica mesotympanalis - stabilizovaná forma. V skupinách granulárna myringitída a blunting blany bubienka sú výrazne horšie pooperačné výsledky, čo potvrdzuje vplyv stavu samotnej blany bubienka na hojenie a pooperačné funkčné výsledky.

Kľúčové slová:
myringoplatika, rekonštrukcia blany bubienka, funkčný výsledok.

ÚVOD

Perforácia blany bubienka je pre pacienta nie len anatomický, ale aj funkčný problém. Cieľom rekonštrukcie blany bubienka je obnoviť prirodzenú bariéru medzi vonkajším a stredným uchom, čím sa zabráni termickému podráždeniu vnútorného ucha a šíreniu sa infekcie z vonkajšieho prostredia do stredného ucha. Od operácie sa očakáva aj zlepšenie prevodovej poruchy sluchu, ktorú perforácia spôsobuje (3, 8).

Odstránenie chorobných zmien blany bubienka a jej následnú rekonštrukciu odporúčame aj pacientom pri iných chorobách ako je otitis media chronica mesotympanalis, alebo pri traumatických perforáciách. Medzi ne patrí napríklad aj granulárna myringitída, ktorá sa nelepší po konzervatívnej liečbe, cholesteatóm lokalizovaný na blane bubienka, spontánny blunting blany bubien­ka, alebo malé benígne tumory vyrastajúce a lokalizované na blane bubienka.

V literatúre sa opisujú viaceré  faktory, ktoré môžu ovplyvniť anatomický aj funkčný výsledok myringoplastiky. Medzi najčastejšie patrí: skúsenosť operatéra, chirurgická technika, operačný prístup, použitý materiál, veľkosť a miesto perforácie, peroperačné a pooperačné antibiotické krytie a stav sliznice bubienkovej dutiny a iné (1, 6, 7, 9, 11, 12).

Okrem týchto faktorov zrejme existuje ešte aspoň jeden veľmi významný faktor, a tým je samotná blana bubienka.

Cieľom práce je porovnať funkčné výsledky v troch skupinách pacientov, u ktorých bol problém lokalizovaný len na samotnej blane bubienka, pričom sliznica stredného ucha bola úplne zdravá. Ide o skupinu otitis media chronica mesotympanalis (stabilizovaná forma alebo traumatická perforácia), skupinu granulárna myringitída a skupinu spontánny blunting blany bubienka.

MATERIÁL A METODIKA

V priebehu rokov 2001 – 2008 podstúpilo chirurgickú liečbu pre chorobu stredného ucha 1327 pacientov. Do nášho súboru bolo zaradených 276 pacientov, u ktorých patologické zmeny postihovali len blanu bubienka, no sliznica stredného ucha bola zdravá. Ženské pohlavie bolo zastúpené 169 pacientmi, mužské 109 pacientmi. Z hľadiska veku najmladší pacient mal 15 rokov a najstarší pacient 72 rokov.

Kritéria zaradenia do súboru boli nasledovné:

1. Zaradení boli pacienti s patologickým nálezom na blane bubienka zápalovej alebo traumatickej etiológie.
2. Zaradení boli pacienti, u ktorých bol počas operácie vyhodnotený stav sliznice bubienkovej dutiny ako normálny a reťaz sluchových kostičiek, vrátane platničky strmienka, ako pohyblivá.
3. Zaradení boli pacienti, ktorí podstúpili rekonštrukciu blany bubienka - myringoplastiku - s využitím štepu z fascie m. temporalis a po operácii mohli byť sledovaní na našom pracovisku minimálne pol roka a viac.

(Vylúčení boli pacienti, ktorí mali patologické zmeny na sliznici v bubienkovej dutine a na reťazi sluchových kostičiek. Vylúčení boli aj pacienti, u ktorých bola potrebná sanácia zápalových ­zmien v bubienkovej dutine, alebo keď sa rekonštrukcia blany bubienka vykonala ako súčasť tympanoplastiky pri kongenitálnych malformáciach a pacienti s tumorom blany bubienka.)

Všetci pacienti podstúpili nasledujúce vyšetrenia: anamnéza, otomikroskopické vyšetrenie, resp. vyšetrenie pomocou endoskopu s fotodokumentáciou, tónovú prahovú audiometriu (pred a po chirurgickej liečbe). U niektorých pacientov sme vykonali mikrobiologické vyšetrenie (v skupine granulárna myringitída) a CT.

Všetci pacienti boli operovaní jednou operačnou technikou, vždy retroaurikulárnym prístupom. Fascia sa odobrala z m. temporalis. Vytvoril sa kožný vaskulárny lalok zadnej steny zvukovodu, ktorý bol v úvode ohraničený cez spekulum vo fissura tympanomastoidea a tympanosquamosa. Frézou sa rozšíril vonkajší zvukovod a zarovnali sa jeho nerovnosti tak, aby sa dali vidieť všetky časti blany bubienka. Po orezaní okrajov perforácie, resp. odstránení chorobne zmenených častí blany bubienka, bol vytvorený horný a dolný tympanomeatálny, resp. anuloparietálny lalok. Fascia sa uložila na obnažené kostené sedlo vonkajšieho zvukovodu, a to vždy mediálne od manubrium malei. Po vrátení lalokov na miesto sa rekonštrukcia fixovala Gelasponom.

VÝSLEDKY

Najpočetnejšou skupinou v súbore je otitis media chronica mesotympanalis – stabilizovaná forma (OMCH–228 pacientov), menej početnou je skupina granulárna myringitída (GM–25 pacientov) a  skupina blunting (23 pacientov).

Výsledky vyšetrení tónovou prahovou audiometriou v troch vybraných skupinách predoperačne ukazujú tabuľka1 a graf 1. Priemerná kostno-vzdušná diastáza v prvej skupine je 19-27 dB, v druhej skupine je 17-23 dB a v tretej skupine je 15 – 29 dB.

Funkčné výsledky po myringoplastike v týchto troch v skupinách sme hodnotili 6 mesiacov po operácii a ukazuje ich tabuľka 2. Najlepšie výsledky sme dosiahli v prvej skupine, kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 5-11 dB (graf 3). Menej priaznivé výsledky sme dosiahli v druhej skupine (granulárna myringitída), kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 13-17,5 dB (graf 4). Najmenej uspokojivé sú výsledky v skupine blunting blany bubienka, kde je priemerná kostno-vzdušná diastáza 18-28 dB (graf 5). Priemerné pooperačné funkčné výsledky v jednotlivých skupinách porovnáva graf 2.

DISKUSIA

Myringoplastiku robíme najčastejšie retroaurikulárnym prístupom, under lay technikou a ako rekonštrukčný materiál používame fasciu z temporálneho svalu. Iné materiály, ako chrupku, ochrupku či okosticu používame v prípadoch reoperácií, anatomických variácií, alebo v iných komplikovaných situáciách, ktoré môžu byť dôvodom určitej modifikácie našej štandardnej techniky. Stretli sme sa s viacerými prípadmi, kde nebol výsledok nášho štandardného operačného postupu uspokojivý, no podmienky pre rekonštrukciu boli dobré. To nás viedlo k podrobnej analýze týchto pacientov.

Pri chronickej mezotympanickej otitíde-stabilizovanej forme môže byť prítomná prevodová zložka poruchy sluchu od 5 dB do 50 dB. ­Veľkosť poruchy sluchu závisí od veľkosti perforácie a množstva vzduchu v strednom uchu. Lokalita perforácie na poruchu sluchu vplyv nemá (1, 5, 8). V našom súbore bola najväčšia kostno-vzdušná diastáza zistená na 500 Hz (v priemere 27,05) a na 250 Hz (v priemere 26,76 Hz). Na frekvencii 1000 Hz sme zistili priemernú poruchu sluchu 21,47 dB, pri 2000 Hz 19,12 dB a pri 4000 Hz 22,65 dB. Pri izolovanom postihnutí blany bubienka – myringoskleróze, môže byť jej prevodová funkcia plne zachovaná, ak je na periférii v oblasti medzi tympanosklerotickým plátom a anulom pohyblivá časť blany bubienka. Ak dôjde k postihnutiu celej blany bubienka a k jej úplnej fixácii, mobilita blany bubienka je viac menej obmedzená, čo sa prejaví funkčnými poruchami. Veľkosť poruchy sluchu zodpovedá rozsahu chorobných zmien.

Tónová prahová audiometria potvrdzuje u pacientov s granulárnou myringitídou zvyčajne malú až stredne veľkú prevodovú poruchu sluchu, ktorá varíruje od intenzity aktivity choroby. U našich pacientov sa zistila najväčšia kostno-vzdušná diastáza na frekvencii 4000 Hz, a to 23,3 dB. Na 250 Hz bola priemerná porucha sluchu 20,7 dB, na 500 Hz 19,6 dB, na 1000 Hz 17,5 dB na 2000 Hz 18,85 dB.

Pri audiometrickom vyšetrení u pacientov s bluntingom blany bubienka bola prítomná najväčšia porucha sluchu. Výsledky audiometrického vyšetrenia korelujú s výsledkami, ktoré udávajú vo svojich prácach autori zaoberajúci sa problémami predného tympanomeatálneho uhla (10). Výsledky vyšetrení sluchu rovnako potvrdzujú skutočnosť, že výskyt bluntingu po myringoplastike je vážnou komplikáciou a neúspechom aj napriek tomu, že blana bubienka opäť vytvorí funkčnú hranicu medzi vonkajším a stredným uchom. Najväčšia porucha sluchu sa ukázala na 250 a 4000 Hz, a to 28,75 dB, na 500 Hz 24,375 dB, na 1000 Hz 15 dB, na 2000 Hz 23,75 dB.

Analýzu predoperačnej poruchy sluchu pri jednotlivých diagnózach ukazujú tabuľka 1 a graf 1. Predoperačne sa najmenšia porucha zistila u pacientov s granulárnou myringitídou. V ostatných dvoch skupinách bola porucha sluchu porovna­teľná až na frekvenciu 1000 Hz, kde bol výraznejší rozdiel v prospech bluntingu blany bubienka. Tento rozdiel bol príčinou anamnesticky do popredia dávanej zhoršenej komunikácie u pacientov v prvej skupine. Pacienti s bluntingom sa na tento jav sťažovali menej, zdôrazňovali iba potrebu hlasitej reči.

Jednotlivé klinické štúdie ukazujú úspešnosť myringoplastík pre návrat izolačnej úlohy blany bubienka v 85-90 %, no iba v 43-80 % sa dosahuje funkčne uspokojivý výsledok (kostno-vzdušná diastáza do 10 dB) (5, 8).

Pri chronickej mezotympanickej otitíde–sta­bilizovanej forme sme dosiahli u našich pacientov uspokojivý funkčný výsledok. U všetkých pacientov došlo k zlepšeniu sluchu s najväčším ziskom práve v hlbokých frekvenciách, a to o 78,5 % na 250 Hz a o 79,5% na 500 Hz v porovnaní s predoperačným stavom. Tónová audiometria urobená 6 mesiacov po výkone ukazuje rozmedzie kostno-vzdušnej diastázy od 5,5 dB do 11 dB. Práve najväčšia diastáza ostávala u našich pacientov vo vysokých frekvenciách (2000 a 4000 Hz) (graf 3).

Výsledky sme porovnávali s prácami iných autorov a využili sme aj štúdiu venovanú hojeniu perforácií u potkanov (5). Zistilo sa, že dôvodom pretrvávania poruchy sluchu po zhojení perforácie práve vo vysokých frekvenciách je hrubá jazva. Pri analýze výsledkov sa uvažovalo o diastáze, ktorá je spôsobená prítomnosťou rôzne hrubej fascie, uloženej pod časť pôvodnej blany bubienka. Postupné zlepšovanie funkčných výsledkov samo­zrejme súvisí s procesom hojenia, a tak aj zlepšením vibračnej schopnosti blany bubienka.

Skupina pacientov s mezotympanickou otitídou–stabilizovanou formou–predstavuje naj­priaznivejšiu skupinu v zmysle pooperačných výsledkov i výskytu komplikácií, a preto budeme túto skupinu pacientov považovať za referenčnú. Zo spomínaných výsledkov taktiež vyplýva, že ide o skupinu s najnižším výskytom reoperácií.

Výsledky chirurgickej liečby v skupine granulárnych myringitíd nie sú vždy uspokojivé (2, 4, 13). Z funkčného hľadiska naše výsledky ukazujú zlepšenie sluchu po liečbe o menej ako 10 dB, okrem frekvencie 1000 Hz, kde zlepšenie nebolo (graf 4). Samozrejme do úvahy je potrebné vziať i ďalšie faktory: a) granulárna myringitída má predoperačne zo všetkých skupín najmenšiu poruchu sluchu, b) pooperačné hojenie je predĺžené a často si stav vyžiada ešte aj následnú konzervatívnu liečbu, c) je to skupina s vyšším počtom potrebných reoperácií. Z tohto dôvodu výsledky hodnotíme nie ako neuspokojivé, ale ich považujeme za reálne. Uvedomiť si túto skutočnosť je veľmi dôležité pre pacienta aj pre operatéra.

Pooperačný funkčný výsledok u pacientov s bluntingom blany bubienka je ešte menej priaznivý ako u pacientov s granulárnou myringitídou. Predoperačne majú pacienti najhorší sluch na frekvencii 250, 2000 a 4000 Hz a najlepší na frekvencii 1000 Hz. Pri porovnaní audiometrického vyšetrenia predoperačne a pooperačne (graf 5) výrazný funkčný prínos či zlepšenie nepozorujeme. Zlepšenie do 10 dB pooperačne zaznamenávame na frekvencii 250 a 500 Hz, naopak zhoršenie do 8 dB pooperačne na frekvenciách 1000 a 2000 Hz, frekvencia 4000 Hz ostáva bez zmeny. Aj v tomto prípade je potrebné na problém pozrieť komplexne. Funkčný výsledok ovplyvňuje skutočnosť, že ide o skupinu s najväčším počtom komplikácií, najdlhším časom hojenia a najväčším podielom na potrebe reoperácií. Veľmi významným a pri operáciách určite najvýznamnejším faktorom neúspechu je koža vonkajšieho zvukovodu a možnosť vzniku pooperačnej stenózy zvukovodu.

Analýzu pooperačných funkčných výsledkov myringoplastík zhŕňa graf 2. Výsledky jednoznačne poukazujú na najlepší pooperačný výsledok u pacientov so stabilizovanou formou chronickej mezotympanickej otitídy a najhorší u pacientov po operácii pre blunting blany bubienka. Priemerný audiogram pacientov ukazuje výrazné diferencie - 25 dB až 40 dB v jednotlivých frekvenciách.

ZÁVER

Vysoké percento úspešnosti myringoplastík v skupine otitis media chronica mesotympanalis- stabilizovaná forma (95,6 %), s priemernou kostno-vzdušnou diastázou 0-11 dB, svedčí, že technika je dobrá. Signifikantný rozdiel vo funkčných výsledkoch chirurgickej liečby v jednotlivých skupinách pacientov potvrdzuje vplyv samotnej blany bubienka na hojenie, a tým aj pooperačné funkčné výsledky. Posúdenie chorobných zmien blany bubienka, ktoré vedú k myringoplastike, je nevyhnutné k reálnemu očakávaniu pooperačného funkčného výsledku.

MUDr. Silvia Krempaská
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku
LF UPJŠ a FNLP
SNP 1
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: silviakrempaska@yahoo.com