Špecializácia v otorinolaryngológii, chirurgii hlavy a krku vo Veľkej Británii - pohľad zvnútra

Souhrn

Mimoriadny dôraz pri profesionálnom rozvoji a kariérnom postupe každého absolventa lekárskej fakulty sa kladie na plnohodnotné využitie rokov strávených v špecializačnom štúdiu. V súčasnosti je už všeobecne známe, že nielen odborná kvalita pracoviska, ale aj pozitívna motivácia, dobrý pracovný kolektív a vyváženosť osobného a pracovného života sú súčasťou podávania dobrých výkonov v práci (work – life balance). V článku vám priblížime štruktúru špecializačnej výučby ORL vo Veľkej Británii, ktorou musí prejsť každý lekár pri ceste za ukončeným vzdelaním, po ktorom sa môže stať samostatne pracujúcim ORL chirurgom – Consultantom. Poznatky sú zhrnuté do jednotlivých kapitol pre ľahšiu prehľadnosť. Faktov je mnoho, ale v článku sme zhrnuli len základné body.

Klúčové slová:
špecializačná výučba, Veľká Británia, work – life balance, subšpecializácia ORL

ÚVOD

Rezidenčný program vo Veľkej Británii je koordinovaný centrálne na národnej úrovni General Medical Council (1), navyše v každom kraji je riadený svojim dekanátom - Deanery. Ide o organizáciu v rámci zdravotníctva, ktorá je zodpovedná za kvalitu postgraduálnej výučby v jednotlivých medicínskych oboroch, komisia je tvorená Consultantmi. Každý dekanát je zodpovedný za kvalitu výučby rezidentov v tej danej geografickej oblasti od roku 2008, kedy výučba rezidentov prešla veľkými organizačnými zmenami a je do detailov riadená. Celková doba potrebná na ORL špecializáciu vo Veľkej Británií je 10 rokov, to všetko v prípade, ak celý proces beží hladko bez prerušenia. Každý rezident je zodpovedný viesť zoznam svojej činnosti (portfolio), kde archivuje každú absolvovanú cirkuláciu na tom ktorom pracovisku a taktiež všetky svoje profesionálne aktivity.

ŠTRUKTÚRA REZIDENTÚRY (tab. 1)

Foundation Programme – získanie základných vedomostí

Prvé dva roky po ukončení lekárskej fakulty (Foundation Programme) spočívajú v absolvovaní štvormesačných pracovných blokov a slúžia na získanie vedomostí z väčšiny hlavných medicínskych odborov. Prvý rok sa zameriava na liečbu chronicky chorého pacienta (interná medicína, geriatria, chirurgia), druhý na liečbu pacienta s akútnym ochorením (Accident and Emergency - A/E, urgentná medicína, praktický lekár atď.). Tieto dva roky musí absolvovať každý mladý lekár, bez ohľadu na výber budúcej špecializácie. Každý rezident má povinnosť splniť požiadavky v rámci jednotlivej stáže (práca na oddelení, služby za daný obor), ukončiť aspoň dva klinické audity (retrospektívna štúdia dodržiavania správnych postupov liečby na danom pracovisku) (2) s prezentáciou, formálne preukázať vyučovacie aktivity a úspešne ukončiť predpísané kurzy (Basic Surgical Skills, Immediate Life Support, Acute Life Support, Paediatric Life Support, The Acute Life - threatening Events Recognition and Treatment – ALERT).

Core Surgical Training (ENT Themed) – základný chirurgický kmeň (so zameraním na ORL)

Ďalšou fázou rezidenčnej výučby je postup do základného kmeňového odboru. Existujú tradičné kmeňové odbory - chirurgia, interná medicína, oftalmológia, gynekológia a pôrodníctvo, praktické lekárstvo a radiológia. K prijatí do kmeňa je potrebné prejsť výberovým konaním (elektronická prihláška, interview), Core Surgical Training trvá 2 roky. V súčasnosti existujú aj kmene zamerané na určitú špecializáciu (ORL, kardiochirurgia, urológia atď.). V tomto prípade prevažujú stáže v danej špecializácii a lekári, ktorí ich absolvujú, majú prednosť pri prijímacích pohovoroch do vyššej ORL špecializácie (Higher Speciality Training in ENT).

Higher Speciality Training in ENT - vyššia špecializácia v ORL

Vyššia ORL špecializácia, do ktorej sa mladý lekár dostane po úspešnom absolvovaní prijímacieho konania. Na prijatie je potrebné splnenie požiadaviek v rámci chirurgickej prípravy. Musí byť vykonaných viacero auditov, prezentácie doma i v zahraničí, publikačná činnosť - aspoň jedenkrát prvý autor, úspešné vykonanie ORL skúšky (Diploma of Head and Neck Surgery- DOHNS). Samotné špecializačné štúdium v ORL trvá 6 rokov. Po zložení záverečnej skúšky (Fellowship Exam) sa môže lekár uchádzať o miesto Consultanta. Keďže miesto Consultanta nie je ľahké získať, väčšina lekárov si v tomto časovom období môže realizovať aj nejakú inú formu magisterského alebo iného štúdia (MBA, MD, Ph.D).

Fellowship

V dnešnej dobe je podmienkou na získanie konzultantského miesta absolvovanie tzv. Fellowshipu, čo znamená pobyt v trvaní 6 - 24 mesiacov na vysokošpecializovanom pracovisku často v zahraničí v subšpecializácií, o ktorú má lekár záujem. Pracovisko, ktoré je akreditované na poskytovanie fellowshipu v určitej subšpecializácii, má v typickom prípade množstvo pacientov na operácie. Fellow pracuje pod vedením špecialistov - Consultantov - a nie je zaťažovaný bežnou prácou na oddelení či všeobecnej ambulancii, pričom je súčasťou operačného chirurgického tímu pri všetkých relevantných operáciách. Je v takej fáze štúdia, že je braný za seberovného s Consultantom a snáď okrem manažérskych povinností je platným členom tímu. Počas fellowshipu sa medzi fellowom a jeho konzultantskými učiteľmi vytvoria vzťahy, z ktorých obe strany profitujú v profesionálnej budúcnosti. Fellowship je možné absolvovať v otológii, rinológii, chirurgii hlavy a krku, endokrinochirurgii v ORL, vestibulológii, chirurgii prednej bázy lebky, mikrovaskulárnej chirurgii a detskej otorinolaryngológii. Populárne zahraničné destinácie pre britských absolventov ORL rezidenčného programu sú Austrália, Nový Zéland, Kanada, v menšej miere Francúzsko. V prípade odchodu do USA, vzhľadom na náročnosť integrácie do amerického systému, nie je tendencia k návratu do Veľkej Británie. Na tomto mieste považujeme za dôležité upozorniť na terminologickú poznámku. Niektoré pracoviská ponúkajú pracovné miesta, ktoré sú v pracovných inzerátoch označované ako „fellowship“, avšak ide skôr o miesta typu staff grade, o ktorých píšeme v nasledovnom odstavci.

Staff Grade Doctor, Associate Specialist (chirurgovia nezapojení v atestačnom programe)

Chirurgovia, ktorý nemajú ambíciu alebo možnosť stať sa Consultantom, volia kariéru tzv. Staff Grade Surgeon, prípadne po rokoch práce ako Staff Grade Surgeon pozíciu Associate Specialist. Ide o samostatne pracujúcich odborníkov nezapojených v atestačnom programe so schopnosťami na strednej úrovni, ktorých rozhodnutia a program podliehajú Consultantovi. Samostatne pracujú v ambulantnej sfére, operujú jednoduchšie výkony, často na úrovni bazálnej ORL operatívy - adenotómia, tonzilektómia, septoplastika, jednoduchá FESS, exstirpácia uzliny, nekomplikovaná myringoplastika.

Consultant

Lekár po skončení špecializácie má možnosť uchádzať sa o konzultantské miesto. Ide o konečnú stanicu väčšiny lekárov špecialistov v Británii, teda pokiaľ sa nechcú ďalej rozvíjať akademickým smerom. Consultant pracuje samostatne, sám si tvorí svoje zaradenie a do istej miery si vyberá aj svojich pacientov. Vytvára program a pod jeho vedením pracujú lekári na viacerých úrovniach - Fellow, Speciality Registrar, Core Surgical Trainee, Foundation Doctor. V typickom prípade pracuje 3 a pol dňa v týždni, ostatný čas slúži na samoštúdium, osobnostný rozvoj, výskum, prípadne na súkromnú prax. Kariéra Consultanta je pracovne aj finančne stabilná, na atraktivite jej pridáva aj zodpovedajúce penzijné zabezpečenie po odchode do dôchodku. Consultant musí mať manažérske schopnosti potrebné na riadenie tímu ľudí, musí sa vedieť vysporiadať s primeranou zodpovednosťou za svojich pacientov v prostredí, ktoré má tendenciu žalovať nemocnicu ďaleko častejšie, ako sme zvyknutí v strednej Európe.

PRIEBEH JEDNOTLIVÝCH STÁŽÍ

Rezidenčný rok začína vždy v auguste. Stáže v prvých dvoch rokov Foundation Programme trvajú 4 mesiace, v ORL kmeni 6 mesiacov. V každej rotácií je lekár plnohodnotným členom tímu, čiže v danom odbore aj vykonáva pohotovostné služby. Zúčastňuje sa na pravidelnej výučbe jeden deň v týždni. Veľmi dôležitá je spolupráca so školiteľom. Každý rezident má pridelených dvoch školiteľov. Educational Supervisor (školiteľ pre výuku) je zodpovedný za rezidenta celý rok. V každej rotácií má zvlášť svojho Clinical Supervisora (klinický školiteľ). Na začiatku akademického roku sa rezident stretne so svojim Educational Supervisorom a dopredu sa dohodnú na splnení určitých podmienok, ktoré sú predpísané pre daný rok rezidenčnej prípravy. Následne si rezident vyhľadá svojho Clinical Supervisora v rámci danej rotácie v on-line softwarovom systéme, kde má každý rezident svoj profil. Spoločne vyplnia jednotlivé požiadavky a dohodnú sa na splnení podmienok. Takéto formálne stretnutia sú tri. Na začiatku, potom v strede rotácie (preberá sa progresia, identifikujú sa nedostatky alebo požiadavky rezidenta, aby bol ešte čas na doplnenie vedomostí) a na konci, keď je stretnutie na vyhodnotenie roka. Za zorganizovanie stretnutí, splnenie všetkých predpísaných podmienok, je zodpovedný rezident. Okrem toho, každý rok v júni sa rezident stretne s vzdelávacím výborom zodpovedným za ORL na úrade dekanátu, kde vyhodnotia úspešnosť celého výučbového roka. Základnou podmienkou na postup do ďalšieho roku štúdia je splnenie tzv. Work Based Assessments (hodnotenia v rámci cirkulácie), ktoré sa formálne archivujú v profile každého rezidenta a vyhodnocuje ich jednotlivý nadriadený. Tvoria ich Case Based Discussions (rezident si vyberie pacienta, pripraví krátku kazuistiku a s nadriadeným o tom diskutujú), mini - CEX (ukážka vyšetrenia pri tom ktorom ochorení), Direct Observation of Procedures (pozorovanie praktických zručností rezidenta). Čo sa týka počtu potrebných úkonov, toto je odlišné v každom ročníku rezidentúry. Napríklad počas CT2 roku je treba minimum 56 jednotlivých úkonov (18 z každého). Ďalej je dôležitá účasť na odborných kurzoch, prezentácie alebo postery, vyhodnotenie klinického auditu – minimálne jeden za rok. Publikácia – aspoň jedenkrát prvý autor. Každý rezident dostane cca 600 libier ročne na kurzy alebo skúšky, ostatné si platí sám. Ročne je nárok na cca 6 dní študijného voľna.

Každodenné pracovné zaradenie a služby

Pracovná doba je od 8.00 do 17.00. Slúži sa podľa rozpisu služieb, každý pozná svoj rozpis minimálne na štyri mesiace dopredu. Dodržuje sa EWTD (European Working Time Directive), nadčasy sa kompenzujú voľnými dňami. Keď rezident slúži, je zodpovedný za pacientov z Accident and Emergency (A/E, pohotovosť, urgentný príjem) a zodpovedá za pacientov na oddelení. Nadriadeného (Registrara) má na telefóne, pretože ten je častokrát zodpovedný za viac ako jedno ORL oddelenie. Výhodou je, že A/E vyrieši pacientov s angínou, vertigom (ORL sa volá len po vylúčení internej a neurologickej príčiny) a bežné infekcie horných dýchacích ciest, zlomeniny nosa sa akútne neprijímajú. Denný program sa strieda, rezident má povinnosť chodiť na operačnú sálu, ďalej, ak je to možné, je jeho povinnosťou byť v ambulancii svojho Supervisora. Samozrejme prioritou sú pacienti na oddelení a akútne príjmy na oddelenie. Rezidenti sú zodpovední aj za akútnu ORL ambulanciu.

Najhlavnejšie body (3), ktoré sa snažia rezidentov naučiť, sú:

1. tímová práca,
2. profesiu lekára vykonávať bezpečne a mať čo najnovšie poznatky ohľadom odporučených a doporučených postupov v liečbe - Evidence Based Medicine,
3. vedieť si určiť priority na základe klinického stavu pa-cienta,
4. poznať svoje limity a včas zavolať pomoc,
5. vykonávať klinické audity,
6. podporovať a pozitívne motivovať mladých kolegov,
7. byť schopný pracovať v stresových situáciách,
8. byť úctivý k pacientom bez ohľadu na status a rasu.

Po pokračovaní v Higher Speciality Training je rezident lekárom už len v danej špecializácií. Každá cirkulácia trvá 12 mesiacov, začína v októbri a rezident je vždy zamestnaný na inej ORL klinike/oddelení v rámci kraja. V tomto období mladý lekár často mení bydlisko alebo dochádza z miesta bydliska. Opäť má prideleného svojho školiteľa na celý rok, stáže sa väčšinou striedajú tak, aby rezident získal skúsenosti vždy v inej ORL subšpecializácii. Čiže jeden rok je jeho školiteľom rinológ, ďalší rok otológ a podobne. Taktiež musí splniť základné požiadavky v rámci každého roka (teoretické a praktické znalosti), publikovať, viesť klinický audit, vykázať vyučovacie aktivity atď. Kvalita práce je vyhodnocovaná počas každej stáže a na konci pred ORL radou na dekanáte. Pred ukončením Higher Spaciality Training in ENT už rezident vie určiť, ktorá subšpecializácia je mu najbližšia a na tú sa sústreďuje v posledných 1 – 2 rokoch. Podľa toho si vyberá stáž – Fellowship, kde sa rok venuje len svojmu vybranému odvetviu ORL. Týchto 6 rokov je ukončených špecializačnou ORL skúškou - Fellowship Exam. Po jej ukončení sa môže uchádzať o miesto Consultanta.

OSOBNÉ SKÚSENOSTI

Rezidenčný program v UK je náročný, na mladého lekára sú kladené vysoké požiadavky. Taktiež je potrebné investovať veľa času aj financií do kurzov a konferencií. Avšak nakoľko ide o presne zorganizovaný systém a navyše sa nielen formálne dodržiava, je veľmi efektívny. Sústreďuje sa na tie najdôležitejšie aspekty profesionálneho rastu mladého lekára a progresia je zaručená. Pracovné prostredie je diskrétne, pozitívne naladené, rezident má podporu u svojich kolegov vo všetkých smeroch. Ak v niečom zaostáva, identifikujú sa príčiny a spolu so školiteľom sa ich snažia odstrániť. Je vítaný na operačnej sále, v špecializovaných ambulanciách atď. Osobne je každému možné odporučiť kratšiu či dlhšiu stáž v zahraničí.

Poznámka:

KS absolvovala F1, F2, CT1, CT2, úspešne absolvovala DOHNS, pracuje ako rezident a študent 2. ročníka Ph.D.

MT absolvoval Fellowship v chirurgii hlavy a krku, chirurgii štítnej žľazy a endoskopickej chirurgii prištítnych teliesok, je odborným asistentom LF UK Bratislava. Toho času pracuje ako Consultant v Univerzitnej nemocnici v Coventry.

GY absolvovala F1, F2, CT1, CT2, úspešne absolvovala MRCS – DOHNS, pracuje ako ST3.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Katarína Smatanová

Klinika otorinolaryngologiea chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové