Zkušenosti s používáním bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150 při operacích štítné žlázy – soubor 1047 operací

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení vlivu bipolární termofúze tkáně BiClamp^® na výsledky operací štítné žlázy, srovnání s cévní ligací.

Metodika:
Na ORL klinice FN Ostrava bylo v období 2006 – 2012 provedeno 1047 operací štítné žlázy. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin – skupina I (použití cévní ligace k podvázání polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév), skupina II (použití termofúze tkáně BiClamp^® ke koagulaci polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév). Je provedena analýza komplikací (pooperační krvácení s nutností revize, obrny zvratného nervu) a délky operací v závislosti na použité technice stavění krvácení během operace.

Výsledky:
Ve skupině I bylo provedeno 333 a ve skupině II 714 operací štítné žlázy. Četnost revize operační rány pro krvácení ve skupině I byla 14/333 (4,2 %), ve skupině II 15/714 (2,1 %) (p = 0,026). Ve skupině I byla pooperační paréza zvratného nervu pozorována u 12/600 (2 %), ve skupině II u 20/1328 (1,51 %) preparací jednoho zvratného nervu (p = 0,424). Průměrná délka trvání všech operací štítné žlázy se snížila při používání BiClamp^® průměrně o 23,7 % (p < 0,001).

Závěr:
Bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150(fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně snižuje riziko pooperačního krvácení a zkracuje čas trvání operací štítné žlázy při zachování šetrnosti k okolním strukturám.

Klíčová slova:
operace štítné žlázy, tyreoidektomie, krvácení, BiClamp^®, termofúze tkáně

ÚVOD

Operace štítné žlázy vyžadují velmi pečlivé stavění krvácení, které je podmínkou bezpečného operování v této oblasti. V opačném případě hrozí množství možných komplikací, od poškození zvratného nervu až po profúzní krvácení s možným ohrožením života pacienta asfyxií tlakem hematomu na dýchací cesty nebo hemoragickým šokem (10).

Štítná žláza je bohatě zásobena krví, průtok orgánem je 50 - 100 ml/min. (5). Tepenné zásobení štítné žlázy je uskutečňováno párovými aa. thyroideae superiores et inferiores, nekonstantní cévou je pak arteria thyroidea ima (1, 5). Žilní drenáž je zajišťována párovými vena thyroidea superior et media et inferior a nepárovým plexus venosus impair (1).

Větší cévy jsou při operacích obvykle ošetřovány pomocí podvazů, menší pak stavěny pomocí monopolární či bipolární elektrokoagulace. V posledních letech se objevily nové metody, které umožňují bezpečně stavět krvácení bez použití podvazů. Např. u plošného krvácení je to sprejová koagulace – forma monopolární koagulace, harmonický skalpel, který využívá energii vibrací (14). Novou modifikací bipolární elektrokoagulace jsou i systémy bipolární termofúze tkáně. Jedním takovýmto přístrojem je také námi používána bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150 (fa ERBE), která je speciálně určena k operacím štítné žlázy.

Cílem naší práce je zhodnocení vlivu používání bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150 (fa ERBE) na výskyt komplikací operací štítné žlázy a srovnat ji s tradičním způsobem stavění krvácení podvazy cév.

METODIKA A SOUBOR PACIENTŮ

V období 2006 – 2012 bylo na Otorinolaryngologické klinice Fakultní nemocnice Ostrava realizováno 1047 operací štítné žlázy. Oboustranný výkon byl proveden v 881/1047 (84,1 %), jednostranný výkon v 166/1047 (15,9 %), ve 29 případech byl oboustranný výkon doplněn o jednu z forem blokové krční disekce. Pacienti byli dle použité operační techniky rozděleni do dvou skupin – skupina I (použití cévní ligace k podvázání polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév), skupina II (použití termofúze tkáně BiClamp^® ke koagulaci polárních cév a bipolární koagulace ke koagulaci menších cév). Při operacích s BiClampem tedy nebyly vůbec podvazovány žádné cévy (ani polární). Pooperačně byly hodnoceny tyto parametry – počet trvalých paréz zvratného nervu (přetrvávajících déle než jeden rok po operaci) a četnost operačních revizí rány pro krvácení. Nebyla sledována pooperační sérová hladina vápníku a fosforu.

Všechny operace byly realizovány v celkové inhalační anestezii v poloze se zakloněnou hlavou. Operace byly prováděny 12 chirurgy. Do skupiny jednostranných výkonů byly zařazeny lobektomie, hemityreoidektomie, kombinace těchto výkonů s paratyreoidektomií a exstirpace jednostranného rezidua po totální tyreoidektomii. Do skupiny oboustranných výkonů byly zařazeny totální tyreoidektomie, totální tyreoidektomie s výkony na příštítných tělíscích a exstirpace oboustranných reziduí po totální tyreoidektomii.

Bipolární termofúze tkáně BiClamp^®

Nástroj je vytvarován do podoby zahnutých kleští, které slouží k zachycení cévy a následné koagulaci (obr. 1). Lze jej použít také k preparaci tkáně. Po zachycení cévy a sešlápnutí nožního pedálu dochází k elektrokoagulaci, ukončení procesu je akusticky signalizováno z pracovní jednotky. Automatické zastavení další koagulace je prevencí nadměrného termického poškození tkáně v okolí. Přístroj využívá nízkonapěťový (do 190 V) sinusový signál v pulzním režimu, který na základě fúze kolagenu ve stěnách cév umožňuje trvalé uzavření cévy o průměru až 7 mm (12). Kolagen a elastin uvnitř cévních stěn stlačených k sobě se rozpustí, poté se znovu reformují a vytvoří tak permanentně zapečetěnou zónu (10). Další výhodou tohoto nástroje je jeho resterilizovatelnost, díky které je možné jej použít průměrně na 10 - 15 operací. BiClamp^® nebyl použit v blízkosti zvratného nervu, protože jeho použití není výrobcem v této oblasti doporučeno vzhledem k možnému termickému poškození okolní tkáně.

Statistické zpracování

Výsledná data byla zaznamenávána do tabulky v programu Microsoft Excel a následně statisticky porovnána. Při porovnání četnosti krvácení byl použit Chi Square test na hladině 5% významnosti (jednostranná hypotéza) a relativní riziko. Pro hodnocení průměrné délky operací byl použit neparametrický Wilcoxonův (Mann - Whitney) test pro dva výběry, hodnocený na hladině 5% významnosti. Pro hodnocení pooperačních paréz byl použit Chi Square test na hladině 5% významnosti (dvoustranná hypotéza).

VÝSLEDKY

Operace

Ve sledovaném období bylo ve skupině I (ligace) provedeno 333 a ve skupině II (BiClamp^®) 714 operací štítné žlázy (tab. 1). Bylo preparováno 1928 zvratných nervů. Operaci celkem podstoupilo 887 žen a 160 mužů. V souboru bylo zastoupeno 192/1047 (18,3 %) maligních a 855/1047 (81,7 %) benigních onemocnění.

Poranění zvratného nervu

Pooperační paréza zvratného nervu byla pozorována u 12/600 (2 %) preparací zvratného nervu ve skupině I a u 20/1328 (1,51 %) preparací zvratného nervu ve skupině II. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl podílů paréz mezi soubory (p = 0,424).

Krvácení

Ve skupině I byla četnost revizí operační rány pro krvácení 14/333 (4,2 %), ve skupině II statisticky významně méně – v 15/714 (2,1 %, p = 0,026) (tab. 1, graf 1). U oboustranného výkonu je relativní riziko krvácení při použití cévní ligace přibližně 1,6x vyšší, jedná se o statisticky hraničně významné relativní riziko (95% interval spolehlivosti 1,02 – 2,46). U jednostranného výkonu je relativní riziko krvácení při použití cévní ligace přibližně 1,3x vyšší, relativní riziko není statisticky významné (95% interval spolehlivosti 0,58 – 3,04) (tab. 1). V žádné skupině nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v krvácení u malignit v porovnání s benigními nálezy (p = 0,143).

Čas operace

Průměrná délka všech operací byla ve skupině I 89,3 minut, ve skupině II 117,1 minut. Průměrná délka trvání všech operací štítné žlázy se snížila ve skupině II o 23,7 %, snížení bylo statisticky významné (p < 0,001) (tab. 2, graf 2, graf 3). Rozdíl v průměrné délce trvání jednotlivých operací je u všech operací mimo totální tyreoidektomie s blokovou krční disekcí statisticky významný (tab. 2).

DISKUSE

V posledních letech se objevily nové metody bezpečného stavění krvácení bez použití podvazů. Kromě sprejové koa-gulace nebo harmonického skalpelu je novým systémem také bipolární termofúze tkáně, na jejímž principu pracuje přístroj BiClamp^® 150 (fa ERBE), který je na našem pracovišti při operacích štítné žlázy často používán.

Studie ukazují, že použití bipolární termofúze tkáně má vliv na snížení četnosti pooperačního krvácení v porovnání s klasickou metodou podvazu cév (10, 13). Tyto údaje byly částečně potvrzeny také našimi výsledky. Poměr revizí operační rány pro krvácení u všech operací štítné žlázy je při použití BiClamp^® statisticky významně nižší než poměr krvácení u operací bez jeho použití (p = 0,026). Při porovnávání jednotlivých výkonu je z důvodu malého vzorku pacientů rozdíl v proporci krvácení a relativní riziko u oboustranných výkonů hraničně statisticky významné, v případě jednostranných výkonu pak statisticky nevýznamné. Částečný podíl na snížení rizika krvácení je možné najít také v celkově větší zručnosti operatérů.

Údaje v literatuře hovoří o 1,72až 4,2 % pooperačních krvácení s nutností revize operační rány (2, 7, 9, 11). Naše hodnoty jsou s těmito údaji ve shodě (2,77 %). Výsledky naší studie jsou ovlivněny tím, že na naší klinice bylo provedeno mnohem více oboustranných výkonů, které jsou obecně rizikovější než výkony jednostranné (nutno řešit dvakrát více cév), a počtem operací, při kterých byly cévy pouze podvázány. Na některých pracovištích je také např. ke koagulaci používán harmonický skalpel, ale polární cévy jsou pro jistotu podvazovány.

Při porovnání obou skupin nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl podílu pooperačních paréz zvratného nervu na preparaci jednoho zvratného nervu (p = 0,424). BiClamp^® nebyl v těsné blízkosti zvratného nervu použit, pro koagulaci v této oblasti je nástroj poměrně „hrubý“. V této oblasti byly cévy v případě nutnosti koagulovány pomocí standardní bipolární koagulace. Pooperační paréza zvratného nervu na preparaci jednoho nervu se v literatuře vyskytuje v 0,8 – 2,5 % s převahou u starších pacientů (1, 2, 4, 6, 16). Naše celkové výsledky (1,66 %) jsou s těmito údaji ve shodě.

Dle údajů z literatury při operacích v jiných lokalizacích nemá použití bipolární termofúze tkáně vliv pouze na nižší výskyt pooperačního krvácení, ale také na zkracující se dobu trvání výkonů (8, 13, 15, 17). Obdobné výsledky byly sledovány také v našem souboru při operacích štítnice, kdy při používání termofúze tkáně BiClamp^® došlo ke zkrácení průměrné délky trvání všech operací v porovnání s cévní ligací průměrně o 23,7 %; toto zkrácení je statisticky významné (p < 0,001) (tab. 2, obr. 3). Výsledek je podporován faktem, že snížení operačního času bylo zaznamenáno u všech 12 chirurgů. Souvisí to kromě rychlosti koagulace i se skutečností, že u operací, u nichž je použit BiClamp^®, neprovádíme podvazy žádných cév (ani polárních).

Závěrem lze konstatovat, že BiClamp^® je vhodnou metodou stavění krvácení významně snižující nutnost operační revize pro krvácení a zkracující délku operace. Otázka, zda užití BiClamp^® ovlivňuje funkci příštítných tělísek, vyžaduje další klinické sledování.

ZÁVĚR

Bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150 (fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně snižuje riziko krvácení vyžadující operační revizi.

Bipolární termofúze tkáně BiClamp^® 150 (fa ERBE) je efektivní metodou hemostázy, která v porovnání s cévní ligací statisticky významně zkracuje délku trvání operací štítné žlázy při zachování šetrnosti k okolním strukturám.

Statistické zpracování dat bylo provedeno v rámci projektu Centra biostatistiky Ostravské univerzity v Ostravě, LF, Rozvojové programy MŠMT „I“.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martin Formánek

Otorinolaryngologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: martin.formanek@fno.cz