Mezinárodní workshop – velké slinné žlázy, chirurgie mandlí

Ostrava, 3.–4. dubna 2017

Workshop byl uspořádán Klinikou otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava a  byl rozdělen na dvě části – na část věnovanou sialendoskopii a chirurgii velkých slinných žláz, a část věnovanou chirurgii mandlí (adenoidektomie, tonzilektomie a tonzilotomie).

První den byl věnován problematice endoskopie vývodného systému slinných žláz chirurgie slinných žláz. Přednášejícími byl profesor Johannes Zenk z německého Augsburgu, prof. Chrobok a doc. Čelakovský (Hradec Králové), dr. Štrympl a dr. Staníková (FN Ostrava). Profesor Zenk stál u zrodu endoskopické léčby slinných žláz v 90. letech minulého století a ve spolupráci s firmou K. Storz vyvinul pro tyto účely speciální endoskopy s instrumentariem. V rámci kurzu seznámil účastníky s filozofií léčby benigní obstrukční nemoci slinných žláz. Referováno bylo dále o výsledcích a strategii léčby sialolitiázy. K endoskopické extrakci jsou obecně indikovány nefixované sialolity velikosti 4-5 mm. U větších kaménků je indikována tzv. endoskopicky asistovaná transorální extrakce. Za účelem doléčení zánětu, a jako prevence stenotických změn vývodového systému po provedené intervenční endoskopii, je vhodné intraduktálně do postižené slinné žlázy instalovat kortikosteroid.

Byli demonstrováni 3 pacienti s litiázou vývodového systému podčelistní a příušní žlázy, u nichž byla provedena „live sialendoskopie“. Účastníci kurzu tak byli doslova vtaženi do děje. Z následné diskuse vyplynulo, že pomocí sialoendoskopie lze vyléčit většinu poruch vývodového systému. Lze se tak až v 95 % vyhnout exstirpaci žlázy s následnou ztrátou její funkce.

Další přednášky byly věnovány lícnímu nervu, jeho detekci a chránění během zevní chirurgie slinných žláz. V live surgery byly demonstrovány další 4 operace (parotidektomie, exstrakapsulární exstirpace, dále operace podčelistní žlázy). Principem extrakapsulární exstirpace, jejímž velkým příznivcem je prof. Zenk, je odstranění láze s lemem zdravé tkáně, přičemž vlákna lícního nervu nejsou cíleně vyhledávána. Případná další operace je tedy z hlediska lícního nervu „první“ operací. Při operaci je standardně používána neuromonitorace lícního nervu, takto lze dosáhnout podstatně lepších výsledků z hlediska pooperačního poškození (i funkčního) lícního nervu. Na klinice v Augsburgu je takto operováno více než polovina všech nádorů příušní žlázy.

Druhý den byl věnován zcela „banální otázce“ – tonzilektomii, tonzilotomii a adenoidektomii. Důvodem zařazení této problematiky byla snaha vyvolat diskusi o indikacích a technikách operací, což se ukázalo jako volba správná. V Německu byly v r. 2015 vytvořeny nové doporučené postupy (skupina kolem prof. Windfuhra), které mění dosud zažitá indikační kritéria. Je vzrůstající trend provádět tonzilotomii a nikoliv tonzilektomii, která je z hlediska rizik krvácení a pooperační morbidity podstatně rizikovější. Tonzilotomie dle těchto doporučení je u dětí indikována i u recidivujících akutních infektů (není tedy třeba provádět tonzilektomii), „abscestonzilektomii“ (tonzilektomie za horka u peritonzilárního abscesu), je indikována pouze jednostranně, oboustranně pak jen tehdy, pokud by byla indikována tonzilektomie i z důvodu chronické tonzilitidy. Samozřejmě, že žádná doporučení nemohou změnit o 180⁰ myšlení lékařů – právě proto tyto kontroverzní informace vyvolaly živou diskusi (protože tonzilektomie provádí de facto každý ORL lékař, sedělo v přednáškovém sále najednou „50 expertů“).  

Velkým oživením byly živé přenosy operací „mandlí“ z operačního sálu (podobné spektrum operačních technik bylo u nás demonstrováno v podobném rozsahu zřejmě poprvé). Němečtí kolegové demonstrovali adenoidektomii s indirektní kontrolou nosohltanu pomocí zrcátka, dále byly demonstrovány endoskopická adenoidektomie, adenoidektomie s pomocí koblace. Podobně byly demonstrovány různé techniky tonzilotomie (monopolární koagulace, nůžky, koblace, shaver či biclamp). Velkým přínosem workshopu byla přítomnost privátního chirurga dr. Abramse z Hammu, který využívá pro tonzilektomii bipolární koagulaci BICLAMP a operační pole kontroluje mikroskopicky. Výhodou Biclampu (typ bipolární koagulace) je nižší teplota, a tedy nižší rozsah působení do hloubky. Riziko sekundárního krvácení do značné míry souvisí právě s typem použité koagulace, pálit by se proto mělo co nejméně. Dalšími přednášejícími byli Chrobok a Čelakovský (Hradec Králové), Komínek, Jančatová a Formánek (Ostrava), Zenk (Německo) a v neposlední řadě často diskutující dr. Abrams.

Kurzu se zúčastnilo 50 účastníků z České republiky, Slovenské republiky, Polska, Německa a Maďarska. Vysoký zájem o podobně prakticky zaměřené workshopy je potvrzením správnosti volby tématu a širokému zájmu o něj. Ukázalo se rovněž, že tzv. „malé operace“, za které jsou operace mandlí považovány, jsou právě tím, co zajímá nejvíce lékařů.

Prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava

e-mail: pavel.kominek@fno.cz