Profesní poškození sluchu hlukem – část 2.

Súhrn

Profesní poškození sluchu hlukem způsobuje nevratnou změnu - bazokochleární senzorineurální vadu, kterou hodnotíme na základě tónové audiometrie. Následně dle audiologického nálezu vyhodnotíme procentuální ztráty dle Fowlera, a tímto způsobem vyhodnotíme poškození sluchu hlukem pro potřeby preventivní lékařské péče. Prevence je jediný způsob jak omezit incidenci profesního poškození sluchu hlukem. Kritéria preventivní péče jsou jednoznačně daná a není těžké je dodržovat (11). V retrospektivní studii jsme sledovali incidenci profesního poškození sluchu hlukem v ČR v letech 1973 – 2014 dle souboru dat (“ročenky”) Státního zdravotního úřadu (SZÚ) - registr nemocí z povolání (14). Dále jsme provedli pilotní analýzu souboru 283 pacientů exponovaných hlukem v rámci preventivní prohlídky v ORL ambulanci Poliklinika -Zelený Pruh 01/2013-05/2015. To nám umožnilo hodnotit, jak je realizována preventivní péče a porovnat situaci na úrovní republikové a té nejnižší (ambulantní). Incidence profesního poškození sluchu hlukem během let výrazně poklesla (do 2 desítek případů ročně). Z celkového počtu 283 pacientů mělo 131 pacientů senzorineurální vadu. Tři z nich dosáhli kritéria práceneschopnosti. Vzhledem ke klesajícím počtům hlášených případů postižených pacientů se falešně domníváme, že není problematika profesního poškození sluchu hlukem závažná a aktuální.

Klíčová slova:
profesní poškození sluchu hlukem, práceneschopnost, incidence profesního poškození sluchu hlukem, preventivně lékařská péče

ÚVOD

Profesní poškození sluchu hlukem se v ČR vyskytlo v roce 2014 v 19 případech. Jednalo se o 17 nemocí z povolání (15 mužů a 2 ženy) a 2 ohrožení nemocí z povolání (2 muži). Počet postižených jedinců za roky 2012 - 2014 byl nejnižší ve srovnání s lety předcházejícími. Nejvíce případů bylo zaznamenáno v letech 1979 - 1984. Rozdíl je významný. Zatímco nyní je hlášeno do 2 desítek případů, v 80. letech bylo hlášeno 2 - 3 stovky případů ročně. Profesní poškození sluchu hlukem je nevratné poškození sluchu z důvodu poškození vláskových buněk, které nemají schopnost regenerace. Onemocnění je možné zastavit na určitém stupni při přerušení působení hluku na postiženého jedince, ale ne vyléčit. Z tohoto důvodu je prevence jediný způsob jak omezit incidenci profesního poškození sluchu hlukem. Profesní poškození sluchu hlukem je diagnostikováno na základě pozitivní pracovní anamnézy (jedinec vykonává práci v hluku) a tónové audiometrie (při výskytu oboustranné percepční nedoslýchavosti na frekvencích 4 - 6 kHz zprvu, při trvání expozice dochází k posunu do frekvencí nižších, 2 - 4 kHz, tzv. pozdní ztráty). Ztráty jsou přímo úměrné délce expozice hlukem. V rámci dané problematiky (profesní poškození sluchu) se ORL lékař vyjadřuje k vyšetření sluchu, tzn. popis tónové audiometrie k procentuálním ztrátám dle Fowlera, vyjadřuje svůj závěr k provedeným vyšetřením a doporučením pro pacienta. Cílem práce bylo podat přehled o problematice profesního poškození sluchu hlukem v České republice a v ORL ambulantní praxi - v ORL ambulanci Polikliniky Zelený Pruh.

Dalším záměrem bylo definovat kritéria práceschopnosti jedinců zatížených expozicí hlukem a popsat pravidla preventivní péče. Tento článek vznikl na základě atestační práce a může posloužit jako doporučení při provádění preventivních prohlídek, nebo jako přehledový článek pro orientaci v dané problematice.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Cílem práce bylo podat přehled o problematice profesního poškození sluchu hlukem.

1. Zjistit, jaká je situace (incidence) profesního poškození sluchu hlukem v ČR.
2. Popsat pravidla preventivně-lékařské péče. Vymezit pojmy - práce neschopen, práce schopen, ohrožen profesním poškozením sluchu hlukem, stanovit lhůty periodických preventivních prohlídek.
3. Zjistit, jak je realizována preventivně lékařská péče v ORL ambulantní praxi.
4. Ověřit si obecně platné informace, že při poškození sluchu hlukem vznikají symetrické percepční ztráty. Nejprve na frekvencích 4 - 6 kHz, později na 2 - 4 kHz. Délkou expozice se percepční ztráty prohlubují.
5. Zjistit možnosti ochrany jedince, který již pracuje, nebo bude pracovat v prostředí s expozicí hlukem.

MATERIÁL A METODIKA

Studie je rozdělena do dvou částí. První část retrospektivně hodnotí soubor dat Státního zdravotního úřadu (SZÚ) - registr nemocí z povolání od r. 1973 do r. 2014. SZÚ uveřejňuje informace vyhodnocené za kalendářní rok v 1. pololetí roku následujícího. Informace vycházejí v tzv. „ročenkách“, které poskytují přehled všech nemocí z povolání hlášených v ČR pro daný kalendářní rok. Nemoci jsou uvedeny jako nemoci profesionální, což znamená nemoci z povolání plus ohrožení z nemoci z povolání (což je předstupeň vzniku nemoci z povolání). Profesní poškození sluchu hlukem je uváděno pod číslem 2.4. Incidenci dané nemoci z povolání uvádí zvláště pro ženské a mužské pohlaví, nemoci jsou rozdělené dle krajů, odkud byly nemoci z povolání hlášeny. Data jsou zpracována do sloupcových grafů, ze kterých lze dobře sledovat vývoj incidence profesního poškození sluchu hlukem.

SZÚ sbírá a zpracovává data od roku 1973, kdy zahájil svou činnost. Od r. 1973 do roku 1996 poskytl SZÚ data v kopii “ročenek” na vyžádání. Od roku 1997 jsou data zveřejněna na internetových stránkách SZÚ. V letech 1973 - 1990 nebyla data uváděna dle pohlaví (muže/ ženy), ale dle odvětví klasifikace ekonomických činností (OKEČ). Od r. 1991 SZÚ uvádí data dle pohlaví.

V roce 1990 chybí údaje SZÚ zcela. Na dotaz, proč tomu tak je, SZÚ doposud neopověděl. V ročence z r. 2014 je uvedeno, že v roce 1991 byl založen Národní registr nemocí z povolání (NRNP) a SZÚ zajišťuje sběr a zpracování dat vstupujících do NRNP.

Po vstupu České republiky do Evropské unie v roce 2003 byl národní registr nemocí z povolání napojen na statistický systém EUROSTAT o nemocech z povolání, zvaný EODS (European Occupational Diseases Statistics).

Druhá část- pilotní studie - hodnotí soubor pacientů z dokumentace ORL ambulance Poliklinika Zelený Pruh, Praha 4, za účelem pozorování vzorku pacientů vyskytujících se v expozici hlukem. U každého pacienta byly provedeny: odběr pracovní anamnézy (pacienti byli dotazováni na délku expozice sluchu hlukem v pracovním prostředí a na druh vykonávané profese), otomikroskopické vyšetření, tympanometrie, tónová audiometrie, ztráty dle Fowlera v procentech.

SOUBOR PACIENTŮ

Od roku 01/ 2013 do 05/ 2015 jsme vyšetřili při preventivních prohlídkách 283 pacientů V ORL ambulance Polikliniky Zelený Pruh. Jednalo se o pacienty vystavené chronické expozici hlukem na pracovišti blíže nekategorizovaného podle intenzity hlukové zátěže. Odesílajícím lékařem byl závodní lékař nebo praktický lékař vykonávající pracovně - lékařskou službu pro smluvní firmu. 14 pacientů bylo vyšetřeno v rámci vstupní prohlídky před vstupem do zaměstnání na pracoviště s rizikem hluku. 269 pacientů bylo vyšetřeno v rámci periodické kontroly.

VÝSLEDKY

1. Poškození sluchu hlukem během let 1973 - 2014 má sestupnou tendenci. V současných letech se jedná o dvě desítky pacientů v ČR ročně. Nejvíce hlášených nemocí z povolání, profesní poškození sluchu hlukem, bylo v r. 1979 (363 případů) a v letech 1979 - 1984 (363 - 250 případů). Nejméně hlášených nemocí z povolání, profesní poškození sluchu hlukem v r. 2012 - 2014 (do dvou desítek případů). Jedná se o významný rozdíl. Během let 1973 - 2014 jsou významně více poškozeni muži, ženy zanedbatelně - téměř se nevyskytují. (graf 1).

Incidence profesního poškození sluchu hlukem v ČR není známá - nejsou totiž shromažďována data o počtu vyšetřených pacientů ani počtu pacientů s poruchou. Z dat SZÚ lze pouze vyčíst počet hlášených nemocí z povolání, tj. počet pacientů, jejichž poškození sluchu je již natolik závažné, že byli uznáni práceneschopnými.

Z výše uvedeného vyplývá, že nelze porovnat incidenci profesního poškození sluchu v ČR a v ORL ambulance (tab. 1). Z vlastního pozorování v ORL ambulanci lze ale usuzovat na to, že i na republikové úrovni bude incidence profesního poškození sluchu vysoká.

Práceschopnost vyplývá ze ztrát dle Fowlera v procentech vzhledem ke kalendářnímu věku pacienta. Pokud ztráty dle Fowlera činí 40 - 50 %, měli bychom zpozornět a vztáhnout tyto kritické hodnoty k věku, a tím dojdeme k závěru, zda je nemocný práceschopný či práceneschopný. Ze ztrát 30 - 40 % dle Fowlera vztažených k věku nemocného nám může vyplynout, že nemocný je ohrožen nemocí z povolání.

Nesplňuje-li nemocný podmínku práce neschopen, je práceschopný. Práceneschopného pacienta je nutno vyloučit z hlučného pracovního prostředí. Lhůty kontrol se řídí kategorií hlukové zátěže pracovního prostředí.

2. Pacienti, kteří byli doporučeni k vyšetření sluchu, neměli uvedenou kategorii hlukové zátěže. Dále neměli k dispozici vstupní audiogram a nebyla uvedena délka expozice hlukem. Z toho vyplývá, že nebylo jasné, kdy má ORL lékař pozvat pacienta ke kontrole, protože lhůta periodické kontroly se řídí věkem a kategorizací hlukové zátěže. Nebylo možné zhodnotit, zda pacient exponovaný hlukem se v čase sluchově zhoršuje. Mohli jsme se pouze domnívat, jak dlouho je nemocný exponovaný hlukem. Pacienti uváděli dobu nástupu do zaměstnání s expozicí hlukem po ukončeném vzdělání. Podle typu dosaženého vzdělání lze pak odhadnout délku expozice hlukem. V naprosté většině případů byli pacienti vyučení (pracující v dělnických profesích v oboru stavebnictví).

U 14 pacientů se jednalo o vstupní prohlídku, u 269 pacientů o periodickou kontrolu, přičemž většinou byl u nich k dispozici pouze onen právě provedený audiogram. (Ve 170 případech z celkového počtu 283 vyšetřených byl k dispozici pouze jeden audiogram.) Nebylo možné se vyjádřit k dynamice postižení sluchu hlukem. Bylo vyšetřeno 273 mužů a 10 žen. Ženy se tedy až na výjimky nevyskytují v zaměstnáních s expozicí hlukem. Z daného souboru 283 pacientů bylo 131 pacientů s chronickým postižením sluchu, tzn. pacienti s oboustrannou percepční nedoslýchavostí (graf 2).

Sledované percepční ztráty jsme rozdělili na ztráty ve frekvencích 4 - 6 kHz (tzn. ztráty brzké), a zvlášť ve frekvencích 2 - 4 kHz (tzn. ztráty pozdní). U 130 pacientů byly zjištěny percepční oboustranné ztráty ve frekvencích 4 - 6 kHz. U 96 pacientů byly zjištěny oboustranné percepční ztráty ve frekvencích 2 - 4 kHz. Tyto percepční ztráty nemohly být vztaženy k délce expozice sluchu hlukem, protože doba délky expozice nebyla přesně známa.

Za dobu pozorování (01/2013 - 05/2015) byli 3 pacienti vyhodnoceni jako práceneschopní a žádný pacient nebyl vyhodnocen jako ohrožen nemocí z povolání. Dva ze tří pacientů měli být vyloučeni z hluku v době zjištění naplnění kritéria práceneschopnosti. Dle dostupných audiogramů dosáhli 2 pacienti kritéria práceneschopnosti dříve než v r. 2013 - 2015, kdy jsme šetření prováděli. Jeden pacient dosáhl práceneschopnosti dle studovaných audiogramů v r. 2007, ale nebyl vyloučen z hluku. Nadále byl odesílán k periodickým kontrolám. Druhý pacient byl vyhodnocen jako práceneschopný v roce 2009. Byl si vědom poškození sluchu hlukem, ale jako OSVČ nadále pracoval v hluku na vlastní riziko. Třetí pacient byl vyhodnocen jako práceneschopný v lednu 2015. Všichni tři práceneschopní pacienti měli diagnostikovanou středně těžkou až těžkou senzorineurální oboustrannou vadu, byli ve věku 56 - 65 let. Stále vykonávali svou profesi. Nejvíce vyšetření v rámci preventivní prohlídky bylo provedeno u pacientů ve věkovém rozmezí 35 - 45 let (graf 3). U 170 pacientů se jednalo o jediné vyšetření (jediné vyšetření tónovou audiometrií). Ve 47 případech byla k dispozici 2 vyšetření tónovou audiometrií. Pouze u 7 pacientů bylo k dispozici 7 tónových audiogramů (graf 4). Čím starší pacient, tím vyšší procentuální výskyt percepčních ztrát. Dokonce je ze sloupcového grafu patrný lineární vzrůst se zvyšujícím se věkem) (graf 5).

Ze zpracovaných audiogramů byly vypočítány průměrné ztráty na jednotlivých frekvencích. Na vysokých frekvencích (brzké ztráty) byla nejpostiženější frekvence 6 kHz. V oblasti pozdních ztrát to byla frekvence 4 kHz. Předpoklad, že nejpostiženější frekvencí jsou 4 kHz, tak nebyl potvrzen. Naopak se potvrdil předpoklad, že percepční ztráty jsou symetrické, jak vyplývá z audiogramu průměrných ztrát (obr. 1).

Vzhledem k nedostatečnému počtu audiogramů u jednotlivých pacientů se nelze zodpovědně vyjádřit k předpokladu, že se percepční ztráty z vysokých frekvencí vlivem délky expozice hlukem posouvají do frekvencí nižších. U několika desítek pacientů, u nichž byly k dispozici audiogramy s dostatečným časovým odstupem, zůstával sluchový práh spíše stejný. Jen u některých byl posun ztrát do nižších frekvencí dobře patrný. Předpoklad ovšem podporuje vypozorovaný fakt, že u mladých pacientů se pozdní ztráty prakticky nevyskytují, zatímco u pacientů okolo důchodového věku jsou již běžné.

3. Možnosti ochrany sluchu jedince pracujícího v hlučném prostředí. Provést opatření na snížení hluku a poskytnout ochranné pomůcky je zaměstnavatel podle zákoníku práce povinen a zaměstnanec má na toto nárok. V rámci vstupních a preventivních prohlídek je tedy vhodné pacienta poučit a doporučit, aby užíval ochranné prostředky a trval, aby zaměstnavatel zabezpečil zaměstnance ochrannými pomůckami.

DISKUSE

Profesní poškození sluchu hlukem v ČR bylo v roce 2014 1,4 % z celkového počtu nemocí z povolání v ČR. (V předchozích letech se pohybovalo mezi 1 - 2 %.). Z celkového počtu 131 pacientů s diagnostikovanou poruchou sluchu hlukem dosáhli na uznání práceneschopnosti jen 3 pacienti (jeden případ z roku 2007, druhý z roku 2009 a třetí z roku 2015). Tristní je, že nebyli vyloučeni z hluku při nabytí kritéria práceneschopnosti.

Čím starší pacient byl, tím se percepční ztráty zvyšovaly. To znamená, že se dá předpokládat, že člověk pracující v hlučném prostředí bude mít časem zhoršený sluch. Proto se tvrdí, že profesní poškození sluchu je vlastně akcelerovaná presbyakuze. Myslím si, že nemocný má být informován lékařem, že expozicí hlukem na pracovním prostředí pravděpodobně dojde v čase ke zhoršení sluchu.

Preventivní kritéria lékařské péče jsou jednoznačně daná. Není těžké je dodržovat.

Myslím si, že ORL závěry lékařských zpráv by měly uvádět, zda je pacient práceschopný či práceneschopný, nebo ohrožen profesním poškozením sluchu hlukem. Dále by pacient měl být informován, že sluch je vhodné si chránit, protože (jak jsme výše uvedli) časem prakticky každý, kdo se vyskytne delší dobu v hluku, dospěje ke zhoršení sluchu. Dalším argumentem je, že pokud u nemocného bude diagnostikováno profesní poškození sluchu hlukem a prokáže se, že postižený neužíval ochranné prostředky, nebude odškodněn. V doporučení lékařské zprávy by mělo být uvedeno, kdy se nemocný dostaví k periodické kontrole (ke kontrole sluchu). Lhůty jsou dány (vztahují se ke kategorizaci zátěže hlukem pracovního prostředí a k věku pacienta). Dále je nutné informovat pacienta, že v případě obtíží se ke kontrole dostaví dříve, než je stanovena periodická kontrola.

Domnívám se, že údaje o ubývání nemocí z povolání poškození sluchu hlukem v ČR souvisí též s nedostatečným naplňováním preventivní péče, kdy jedinec a i společnost nemá zájem na dané problematice.

Data uvedená Státním statistickým úřadem ČR neodpovídají skutečnému počtu postižených, protože nejsou správně hlášené případy práceneschopných a ohrožených pacientů. Vzhledem ke klesajícím počtům hlášených případů se tak můžeme mylně domnívat, že problematika profesního poškození sluchu hlukem není závažná a aktuální.

Zdálo by se, že profesnímu poškození sluchu hlukem není třeba věnovat přílišnou pozornost, protože se vyskytuje jen “vzácně”. (Otázkou je, zda se nevyskytuje vzácně proto, že mu není věnována dostatečná pozornost.) Kritéria jsou nastavena tak, že práceneschopnosti dosáhnou pacienti většinou v předdůchodovém až důchodovém věku (čili neperspektivní jedinci na trhu práce), a přitom 80 % jedinců starších 50 let pracujících v hluku má diagnostikovanou oboustrannou percepční nedoslýchavost. Poškození sluchu hlukem je nevratná změna a jediná možnost, jak bránit vzniku tohoto onemocnění je prevence. Ze studie vyplývá, že na pravidelnost prohlídek dbá minimum pacientů (nebo střídá ORL lékaře). Nejčastěji přicházejí k periodickým kontrolám muži 35 - 45 let. Zřejmě v tomto věku začínají mít obavy o své zdraví.

Zaměstnavatel si vybírá pracoviště ORL, kde bude jeho zaměstnanec - pacient vyšetřen. Nemá však zájem na tom, aby se odhalila případná nemoc z povolání, neboť by musel řešit potíže s tím spojené (přeřazení zaměstnance na jinou práci, odškodnění zaměstnance, obsazení uvolněného místa zaměstnancem novým apod.). Stejně tak zaměstnanec nemusí mít zájem na odhalení nemoci z povolání či ohrožení nemocí z povolání, neboť by ho pravděpodobně čekaly potíže spojené se ztrátou pracovního místa, finančního ohodnocení a podobně.

Systém je tedy nastaven tak, že zúčastněné strany (zaměstnavatel, lékař, možná i pacient) mohou být spokojeny v případě, že postižený jedinec není uznán práceneschopným. Zaměstnavatel tak nebude mít vyřazené zaměstnance, zaměstnanec nepřijde o práci a lékař práci dostává. Takováto praxe je však opakem původního záměru, a tím je kvalitní preventivně lékařská péče.Při periodických kontrolách se většinou vyjadřujeme k několikaročnímu sledování, protože během několika roků zaměstnanec - pacient - změní zaměstnání, přechází k jinému ORL lékaři a nepřináší si k novému ORL lékaři výstupní audiogram a svůj vůbec první audiogram. Odesílající lékař neuvádí, v jaké kategorizaci dle intenzity hlukové zátěže (1 - 4) jedinec pracuje. Z toho plyne, že není možné jedinci správně doporučit, kdy se má dostavit k další preventivní kontrole.

Dříve byla situace zjednodušena. Pacient nastoupil do zaměstnání, ve kterém setrval až do odchodu do starobního důchodu. Tento jev je dnes prakticky vzácností. Z celkového počtu 131 pacientů s diagnostikovanou poruchou sluchu dosáhli na uznání práceneschopnosti jen 3 pacienti.

Kritérium práceneschopný je příliš mírné. Ztráty 40 - 50 % dle Fowlera vzhledem k věku pacienta dosahuje jen velmi málo pacientů. Kritérium neuznává řadu středně těžkých a těžkých senzorineurální vad. Kritérium je mírné pro zaměstnavatele, zaměstnance žádajícího pracovat na vlastní riziko v hluku. V současné době však není jiného posouzení než dle ztrát dle Fowlera.

Vzhledem k socioekonomické situaci v ČR lze očekávat narůst nedoslýchavostí etiologie profesní zatížení sluchu hlukem, protože se i nadále zvyšuje věk do odchodu do starobního důchodu, a tím spíše se problematika stává aktuálnější. Sledování poruchy sluchu vzhledem k délce expozice hlukem by mohlo být předmětem další studie. Je k tomu však nutné mít vzorek pacientů, kteří budou několik let (5 - 10 - 15 let) sledováni stejným lékařem (či pracovištěm), anebo si budou mezi lékaři přenášet všechna data potřebná k vyhodnocení vývoje sluchové vady.

ZÁVĚR

V ČR klesá počet hlášených případů profesního poškození sluchu hlukem z důvodu nenaplněné preventivně - lékařské péče. Vlastní incidence profesního poškození sluchu hlukem není známá. Práceneschopnosti vzhledem k nastaveným kritériím dosáhne jen velmi malá část postižených pacientů s profesním poškozením sluchu. Protože poškození sluchu hlukem je změna nevratná, má prevence poškození sluchu hlukem svůj velký význam. Výhledově lze očekávat nárůst počtu pacientů s profesním poškozením sluchu hlukem, protože věk odchodu do starobního důchodu se stále zvyšuje. Preventivní prohlídka by měla obsahovat závěr, tzn. popis vady dle audiogramu, procentuální ztráty dle Fowlera vztahnout k věku pacienta a při naplnění kritéria práceneschopen či ohrožen nemocí z povolání doporučit závodnímu lékaři či praktickému lékaři přezkoumání střediskem pro nemoci z povolání. Konečné rozhodnutí v případu pak provede středisko nemoci z povolání. Dále při preventivní prohlídce poučit pacienta, že je nutné chránit se předepsanými prostředky (zaměstnavatel povinně školí své zaměstnance o užití ochranných prostředků). Dále sdělit pacientovi, kdy přijde k provedení periodické kontroly. Dále že v případě akutních potíží vyhledá pacient ORL lékaře hned.

Otorinolaryngolog – lékař pečující o sluch, lékař prvního kontaktu se sluchovou vadou (profesním poškozením sluchu hlukem) tedy jako první upozorní na podezření profesního poškození sluchu hlukem a postoupí záležitost k řešení orgánu ochrany zdraví (středisku nemoci z povolání).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Irena Havelková

ORL oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

e-mail: havelkova.irena@email.cz