Hodnocení symptomů vyskytujících se u maligních nádorů hlavy a krku u pacientů ve Velké Británii

Súhrn

Úvod: Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v St. Mary nemocnici přijímá narůstající počet pacientů odeslaných ze sektoru primární péče k vyšetření pro podezření na maligní onemocnění v oblasti hlavy a krku. Cílem práce bylo zhodnotit symptomy, pro které byli pacienti odesláni svými praktickými lékaři, a zjistit, u kterých z těchto symptomů byl výskyt maligního onemocnění vyšší či žádný.

Metodika a popis souboru: Zdrojem informací byl systém CERNER – databáze pacientů pro zdravotnickou dokumentaci, kde byly použity informace z lékařských zpráv, výsledků a z formuláře odeslaných praktickými lékaři.

Výsledky: V této retrospektivní studii je popsán soubor 927 pacientů, kteří byli vyšetřeni na zdejším oddělení v období od srpna 2017 do dubna 2018. Z analýzy výsledků je patrné, že nejčastější lokalitou maligního nádoru u pozorované skupiny byl orofarynx. Krční rezistence, jakožto symptom, byl hodnocen jako symptom s vysokým výskytem diagnózy maligního nádoru v ORL oblasti a celkově u 3,34 % ze všech pacientů byl diagnostikován primární maligní tumor v oblasti hlavy a krku.

Závěry: Závěrem lze říci, že krční rezistence byla symptomem, který nejčastěji vedl k diagnóze maligního nádoru v oblasti hlavy a krku, a proto pacienti přicházející k praktickému lékaři s krční rezistencí by měli i nadále být odesláni cestou „2 week wait“ na specializované ORL pracoviště. Pacienti odeslaní se symptomy, jako jsou pocit cizího tělesa v krku, diskomfort v krku či s ušní symptomatologií, mohou být prvotně vyšetřeni ve všeobecné otorinolaryngologické ambulanci, neboť tyto symptomy byly hodnoceny jako symptomy s velmi nízkým či nulovým výskytem maligního nádoru v ORL oblasti.

Klíčová slova:

podezření – maligní nádor – orofarynx – krční rezistence

ÚVOD

Zdravotní systém ve Velké Británii, nazývaný NHS (National Health Service – Národní zdravotní služba), je systém financovaný daňovými odvody výdělečně činných osob, ne však zdravotním pojištěním. Každý občan má v této zemi nárok na bezplatnou zdravotní péči nezávisle na výši příspěvku do státní daňové pokladny, a to včetně těch, kteří nejsou výdělečně činní. Veškerá standardní péče včetně nákladných specializovaných vyšetření či pobytu v nemocnici je zdarma. Péče o pacienty je organizována obvodním neboli rodinným lékařem, takzvaným GP (general practitioner – praktický lékař). Pokud pacient potřebuje vyšetření specialistou, praktický lékař objedná svého pacienta k tomuto vyšetření (4). Maximální čekací doba pro neurgentní vyšetření specialistou je 18 týdnů. Tyto čekací lhůty jsou předmětem diskusí a jsou evidentně zcela nevhodné pro časnou diagnózu maligního tumoru. NHS od roku 2000 umožňuje praktickým lékařům objednání pacientů s podezřením na maligní onemocnění k vyšetření specialistou ve dvoutýdenní čekací době (6–8, 10). K tomuto objednání je nutné vyplnit a elektronicky odeslat speciální formulář, tzv. 2 week wait referral, jehož součástí jsou mimo jiné i tabulky s jednotlivými symptomy a rizikovými faktory, které se mohou vyskytovat při onkologickém onemocnění. Každý lékařský obor má svůj vlastní formulář zaměřený na danou problematiku (obr. 1–5). Pokud pacient splňuje kritéria tohoto urgentního doporučení, praktický lékař odešle tuto objednávku příslušnému pracovišti a je to již zodpovědnost tohoto pracoviště, aby odeslaný pacient byl řádně vyšetřen, diagnostikován a léčen v co nejkratší možné době (2, 7, 8). Všeobecně platí, že praktický lékař má povinnost odeslat objednávku k vyšetření odborníkem do 24 hodin poté, co ho pacient navštívil. První kontakt pacienta se specialistou musí být do 14 dnů od odeslání formuláře praktickým lékařem. Celkový časový rámec začínající dnem, kdy je pacient doporučen k vyšetření, až po první definitivní léčbu onkologického onemocnění je v rozmezí maximálně 62 dnů (2, 7, 8). Dosažení národních standardů čekací doby pro pacienty se suspektním maligním onemocněním je považováno pacienty i širokou veřejností jako ukazatel kvality diagnostiky nádorů, léčby a péče organizací NHS, a proto je tomuto tématu v místním zdravotnictví věnována velká pozornost (5, 9).

Oddělení otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v St. Mary nemocnici přijímá narůstající počet pacientů odeslaných ze sektoru primární péče k vyšetření pro podezření na maligní onemocnění v oblasti hlavy a krku. Otázkou je, zda narůstající počet těchto doporučení reflektuje také vyšší výskyt nádorů v oblasti hlavy a krku či zda jsou tato doporučení neadekvátní, a také, jak jsou tato urgentní doporučení efektivní z hlediska záchytu maligního onemocnění. Národní statistika uvádí, že až 3 % zdejší populace mají maligní nádor v oblasti hlavy a krku. Tím jsou osmým nejčastějším maligním onemocněním ve Velké Británii (1).

CÍL PRÁCE

Cílem této práce bylo zhodnotit jednotlivé symptomy uvedené v objednacím formuláři a zjistit, u kterých z nich byl výskyt maligního onemocnění vyšší či žádný, a určit oblasti v systému „2 week wait“ ambulancí, kde by mohlo dojít ke zlepšení a tím zvýšení kvality péče o pacienty. Zdrojem informací byl systém CERNER – databáze pacientů pro zdravotnickou dokumentaci, kde byly použity informace z lékařských zpráv, výsledků a z formuláře odeslaných praktickými lékaři.

METODIKA A POPIS SOUBORU

Tato práce je retrospektivní studie, ve které byla přezkoumána lékařská dokumentace 927 pacientů, kteří navštívili „2 week wait“ ambulanci v St. Mary nemocnici v časovém období od srpna 2017 do dubna 2018. Sledovanými proměnnými byly: důvod/symptom pro odeslání pacienta do „2 week wait“ ambulance, zda bylo doporučení vhodné či ne, jaká byla pracovní diagnóza a míra propuštění zpět do péče praktického lékaře po prvním vyšetření, zda byla indikována další doplňující vyšetření, jako zobrazovací metody či biopsie, a jaká byla finální diagnóza se zaměřením na diagnózy maligních tumorů.

VÝSLEDKY

V souboru bylo celkem zahrnuto 927 pacientů. Z toho 70 % (649) pacientů bylo považováno za vhodné, adekvátní odeslání pacienta praktickým lékařem k urgentnímu vyšetření odborníkem s porovnáním 30 % (278), kteří nesplňovali požadovaná kritéria pro tuto urgentní ambulanci.

Po první návštěvě bylo z urgentní „2 week wait“ ambulance vyřazeno 61 % (565) pacientů, neboť u nich nebylo shledáno podezření na maligní onemocnění. Následně byli pacienti z této skupiny propuštěni zpět do péče svého praktického lékaře a/nebo byli po prvotním vyšetření a diagnostickém plánu odesláni ke kontrole v jiné ORL ambulanci. 39 % (362) pacientů zůstalo sledováno v urgentní „2 week wait“ ambulanci po prvotním vyšetření.

Celkem 35,60 % (330) ze všech pacientů podstoupilo vyšetření zobrazovací metodou a 14,13 % (131) bylo indikováno k biopsii pro histologickou verifikaci.

Diagnóza maligního onemocnění byla prokázána u 3,88 % (36) pacientů a u 3,34 % (31) pacientů byl diagnostikován maligní nádor v oblasti hlavy a krku (tab. 1).

Symptomy, pro které byli pacienti odesláni k urgentnímu vyšetření, byly kategorizovány do několika skupin. Těmito skupinami byly: dysfagie, dysfonie, krční rezistence, pocit cizího tělesa v krku (globus sensation), odynofagie, diskomfort v krku, léze ústní dutiny, ušní a nosní symptomatologie, bolest v krku a ostatní. Jednotlivé skupiny symptomů a četnost jejich výskytu ve vztahu k maligním nádorům v oblasti hlavy a krku u pozorované skupiny pacientů jsou uvedeny v tabulce 2.

DISKUSE

Z výsledků studie vyplývá, že výskyt maligních nádorů v oblasti hlavy a krku u pozorované skupiny pacientů byl 3,34 %. Podle národní statistiky je nejčastější lokalitou maligního nádoru hlavy a krku ve Velké Británii hrtan, který byl v naší studii shledán na druhém místě, za orofaryngem (1, 11, 12).

Nepoměr mezi vysokým procentem odeslaných pacientů považovaných za adekvátní odeslání pacienta praktickým lékařem k urgentnímu vyšetření (70 %) a vysokou hodnotou pacientů, kteří byli vyřazeni z urgentní „2 week wait“ ambulance po prvotním vyšetření (61 %), je vysvětlen tím, že ačkoliv u těchto pacientů nebylo shledáno podezření na maligní onemocnění, byla u nich shledána patologie, která vyžadovala následnou ORL intervenci. Z tohoto důvodu byli takto doporučení pacienti považováni za adekvátně odeslané.

Na téma „2 week wait referral“ bylo ve Velké Británii již vypracováno několik studií. Jednou z nich je například studie z roku 2016 ze Sussex ORL oddělení z nemocnice v Brightonu, která se zabývala efektivností těchto urgentních doporučení (13). Z jejích výsledků vyplývá, že až 70 % doporučení pro urgentní vyšetření bylo neadekvátních a ani jeden pacient v této skupině nebyl diagnostikován pro maligní onemocnění. Nejčastějším důvodem pro tato nesprávná doporučení byla dlouhotrvající historie potíží, nejasné příznaky a věk. Výskyt maligního nádoru v oblasti hlavy a krku v této studii byl u 2,8 % případů, což je srovnatelné se současnou studií, kde tato hodnota byla 3,34 %. Mimoto, v naší studii bylo považováno za neadekvátní doporučení pouze 30 % ze všech odeslaných případů.

Další z prací na toto téma je retrospektivní studie vypracovaná na oddělení orální a maxilofaciální chirurgie v univerzitní nemocnici v Basildonu ve Velké Británii v roce 2016 (3). Výsledky této studie demonstrují, že až 53 % ze všech doporučení pro urgentní vyšetření bylo nevhodných a výskyt maligního nádoru v pozorované skupině byl 2,9 %. Nejčastější lokalitou maligního nádoru byl orofarynx, léze ústní dutiny byl symptom, pro který byli pacienti nejčastěji odesláni k urgentnímu vyšetření. Tyto výsledky byly zřejmě ovlivněny typem pracoviště, neboť se jednalo o oddělení maxilo­faciální chirurgie. V současné studii byla krční rezistence hodnocena jako symptom s nejvyšším výskytem maligního tumoru a nejčastější lokalitou výskytu maligního nádoru byl shodně orofarynx.

ZÁVĚRY

Závěrem lze říct, že krční rezistence byla symptomem, který nejčastěji vedl k diagnóze maligního nádoru v oblasti hlavy a krku, a proto pacienti přicházející k praktickému lékaři s krční rezistencí by měli i nadále být odesláni cestou „2 week wait“ na specializované ORL pracoviště. Pacienti odeslaní se symptomy, jako jsou pocit cizího tělesa v krku, diskomfort v krku či s ušní symptomatologií, mohou být prvotně vyšetřeni ve všeobecné otorinolaryngologické ambulanci, a ne v urgentní „2 week wait“ ambulanci, neboť tyto symptomy byly hodnoceny jako symptomy s velmi nízkým výskytem maligního nádoru v ORL oblasti. Měla by se navázat lepší komunikace otorinolaryngologů s praktickými lékaři a eventuálně zlepšit edukace o nádorech hlavy a krku v oblasti primární péče, což by mohlo vést ke snížení počtu neadekvátních „2 week wait“ objednávek (v našem souboru bylo hodnoceno až 30 % objednávek neadekvátních) a tím ke zvýšení efektivnosti celého „fast track“ systému. 

Zdravotní systém ve Velké Británii je v mnoha směrech odlišný od zdravotního systému v České republice. Péče o pacienty je zde organizována obvodními neboli rodinnými lékaři. Pokud pacient potřebuje vyšetření specialistou, praktický lékař objedná svého pacienta k tomuto vyšetření, neboť pacient sám nemá tu možnost se ke specialistovi objednat. „2 week wait“ objednávací systém je cílený pro pacienty s podezřením na maligní onemocnění, čímž umožní pacientům vyšetření specialistou ve dvoutýdenní čekací době. Osobně si nemyslím, že by tento systém měl velké uplatnění v současném českém zdravotnictví, neboť odborné ambulance jsou otevřené všem pacientům i bez nutnosti doporučení od obvodního lékaře či předchozího objednání, a tudíž zde odpadá problematika s časovou prodlevou pro prvotní vyšetření.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 27. 5. 2019

Přijato k publikaci dne: 3. 11. 2019

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Lenka Adamová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

St. Mary’s Hospital

Praed Street

London

Great Britain

e-mail: adamova.lenka@icloud.com