Přínos spánkové endoskopie v chirurgické léčbě syndromu obstrukční spánkové apnoe

Súhrn

Cíl práce: Cílem studie bylo vyhodnocení vlivu spánkové endoskopie (drug-induced sleep endoscopy, DISE) na změnu indikace chirurgické terapie u pacientů se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS), což bylo učiněno srovnáním indikace chirurgického zákroku na základě předoperační DISE s indikací na podkladě ORL vyšetření v bdělém stavu. Druhá část výzkumu byla věnována zhodnocení úspěšnosti operační léčby OSAS, zejména porovnáním efektivity operativy s použitím a bez použití předoperační DISE.

Metodika a materiál: Prospektivní studie probíhala na ORL oddělení Oblastní nemocnice Jičín, a. s., a zahrnovala celkem 19 pacientů. Diagnosticko-terapeutický proces obsahoval předoperační limitovanou polygrafii, subjektivní a objektivní ORL vyšetření. U 12 pacientů bylo součástí vyšetřovacího postupu předoperační DISE. Po příslušném chirurgickém výkonu následovala kontrolní spánková monitorace.

Výsledky: Vyhodnocením výsledků bylo zjištěno, že u 5 (42 %) pacientů se na základě provedené DISE změnila indikace rozsahu plánovaného operačního výkonu. Změna se vždy týkala intervence na úrovni kořene jazyka. Průměrná efektivita operativy podle redukce AHI (apnoe/hypopnoe index) byla 59 %. Největší průměrná efektivita podle redukce AHI byla zaznamenána při kombinaci UPPP (uvulopalatofaryngoplastika) a RFITT (radiofrekvenční termoterapie) kořene jazyka, konkrétně 62 %. V naší studii bylo dosaženo u 12 pacientů s použitím DISE průměrné redukce AHI o 67 % ve srovnání s 48% redukcí AHI u 7 pacientů bez použití DISE.

Závěry: Provedená studie dokazuje, že DISE upřesňuje lokalizaci obstrukce horních cest dýchacích (HCD) u pacientů s OSAS. Výsledkem je cílenější indikace rozsahu operačního výkonu v terapii OSAS. Praktickým důsledkem předoperačního použití DISE je zvýšená efektivita operační léčby OSAS v našem souboru pacientů.

Klíčová slova:

spánková apnoe – léky navozená spánková endoskopie – uvulopalatofaryngoplastika

ÚVOD

Syndrom obstrukční spánkové apnoe lze jednoduše charakterizovat jako opakované epizody obstrukce HCD ve spánku, na něž navazují apnoické pauzy nebo hypopnoe a mikroprobouzecí reakce. V krvi dochází k poklesu saturace hemoglobinu kyslíkem (18). Apnoe je charakterizována jako zástava dýchání nebo omezení proudu vzduchu v dechových cyklech o 90 % v trvání 10 s. Hypopnoe je definována jako omezení proudu vzduchu v dechových cyklech o 30 % při poklesu saturace o 4 % (resp. omezení proudu vzduchu o 50 % při poklesu saturace o 3 %) v trvání 10 s. Základními parametry, jež popisují klinický obraz a tíži onemocnění, jsou AHI (získaný vyšetřením vícekanálovou polygrafií) a klinické příznaky (především nadměrná denní spavost, neosvěžující spánek a únava). Podle AHI, jenž vyjadřuje průměrný počet apnoí a hypopnoí za 1 hodinu spánku, lze dělit OSAS na 3 stupně postižení: 5–15 lehký, 15–30 střední a nad 30 těžký stupeň (14). OSAS s sebou nese četná zdravotní rizika, především rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (1, 17).

Léky navozená spánková endoskopie

Anglický překlad zní drug-induced sleep endoscopy. Jedná se o diagnostickou vyšetřovací metodu, kterou prvně popsali ve své studii Pringle a Croft v roce 1991 (15). Na rozdíl od klinického vyšetření v bdělém stavu DISE lépe hodnotí kolapsibilitu, jinak řečeno dynamiku zúžení a obstrukce horních cest dýchacích, během spánku pacienta. Transnazálním přístupem provedená endoskopie HCD během farmakologické sedace pacienta umožní zhodnocení anatomického či patofyziologického nálezu HCD, který nejvěrněji napodobuje stav během fyziologického spánku konkrétního pacienta. Výsledkem vyšetření je mimo jiné možnost indikace lépe cílené chirurgické terapie (9, 13, 16, 20). Jednou z limitací vyšetření je fakt, že dosud není shoda na jednotně používaném klasifikačním systému pro hodnocení nálezu v HCD během spánkové endoskopie (4). Nejčastěji používanými v evropských zemích jsou klasifikace VOTE či NOHL, jež popisují lokalizaci, stupeň a tvar obstrukce v HCD (3). K DISE jsou indikováni pacienti před plánovanou chirurgickou terapií OSAS, dále pacienti po nedostatečně efektivní chirurgické či konzervativní léčbě (selhání přetlakové ventilace). Na příslušně vybavených pracovištích lze DISE použít ke vhodnému nastavení přetlakové ventilace (4).

Léčba OSAS

Léčba OSAS zahrnuje řešení konzervativní i chirurgická. Metodou volby zůstává přetlaková ventilace (CPAP), odbornou veřejností dosud považovaná za zlatý standard léčby OSAS. Chirurgickou terapii OSAS lze rozdělit podle anatomické úrovně, v níž intervenujeme. V dutině nosní a nosohltanu volíme operační výkony ke zlepšení průchodnosti s následným pravidelným používáním CPAP nebo jako součást tzv. víceúrovňové chirurgie HCD (2). Základním chirurgickým výkonem pro oblast tonzil a měkkého patra u OSAS zůstává uvulopalatofaryngoplastika. Její úspěšnost z hlediska redukce AHI se pohybuje kolem 50 % (7). Možností chirurgického řešení v oblasti kořene jazyka zůstává poměrně značné množství (radiofrekvenční termoablace, tyreohyoidopexe, genioglosální advancement a další), jejich morbidita však může být značná a úspěšnost, zejména v monoterapii naopak spíše nedostatečná. Na úrovni vstupu do hrtanu lze provádět operační výkony na epiglottis, například parciální resekci či epiglotopexi. Patrně nejrozsáhlejším výkonem v terapii OSAS je maxilo-mandibulární předsun. Jeho účinnost je srovnatelná s efektivitou CPAP, nevýhodou zůstává změněný obličejový typ pacienta (10).

CÍL PRÁCE

Cílem této studie bylo vyhodnotit vliv spánkové endoskopie na změnu indikace chirurgické terapie OSAS, což bylo učiněno srovnáním indikace chirurgického zákroku na základě předoperační DISE s indikací na podkladě ORL vyšetření v bdělém stavu. Druhá část výzkumu byla věnována zhodnocení úspěšnosti operační léčby OSAS, zejména porovnáním efektivity operativy s použitím a bez použití předoperační DISE.

METODIKA

Zvolené téma bylo zpracováno formou prospektivní studie za období 10/2016–2/2019 na ORL oddělení Oblastní nemocnice Jičín, a. s. Do analýzy bylo zařazeno 19 chirurgicky řešených pacientů s diagnózou OSAS, u 12 z nich byla předoperačně provedena spánková endoskopie (vyšetření vykonával vždy stejný lékař). Kontrolní skupinu tvořilo zbylých 7 pacientů, u nichž byla hodnocena efektivita operativy, ale nebyla provedena předoperační DISE. Podmínkou zařazení do studie bylo splnění vstupních indikačních kritérií: věk nad 18 let, BMI menší než 35, diagnóza OSAS při odmítnutí či nesplnění kritérií k možné konzervativní terapii přetlakovou ventilací, vhodný anatomický nález k provedení chirurgické terapie. Každý pacient zařazený do této studie absolvoval následující diagnosticko-terapeutický proces. Řádně objednaný pacient s odborným doporučením od ORL lékaře nejprve podstoupil 8hodinové měření spánku pomocí polygrafického přístroje MiniScreen plus. Zhodnocení výsledného záznamu lékařem spánkové poradny proběhlo při další návštěvě za 1–2 měsíce, kdy byly rovněž posouzeny pacientem vyplněné dotazníky Epworthské škály spavosti a vizuální analogové škály chrápání (obr. 1). Znovu byla objektivně vyšetřena celá ORL oblast, včetně stanovení velikosti patrových mandlí podle Friedmanna a vztahu měkkého patra a kořene jazyka podle Mallampattiho. Endoskopicky či indirektní laryngoskopií byl hodnocen samotný kořen jazyka a vstup do hrtanu. Po kompletaci výsledků daných vyšetření byl pacient indikován k příslušné chirurgické léčbě. Před výkonem byla na operačním sále u většiny pacientů provedena DISE s použitím propofolu, standardně byla anesteziologem podána úvodní dávka 30–50 mg, která byla dále bolusově navyšována o 10–20 mg podle stavu sedace pacienta (3). Následně operatér zavedl transnazálně flexibilní endoskop a podle Kerizianovy klasifikace VOTE (obr. 2) hodnotil postupně měkké patro, ústní část hltanu, kořen jazyka a hrtanovou příklopku. V každé úrovni zhodnotil tvar a stupeň obstrukce. Po absolvování DISE byl pacient převeden do celkové anestezie k provedení příslušného operačního výkonu, který byl modifikován podle výsledků DISE (pacient byl předoperačně lékařem plně poučen a podepsal informovaný souhlas také s možným modifikovaným výkonem). Efekt operace byl u pacienta zhodnocen kontrolním polygrafickým vyšetřením 4–6 měsíců od proběhlého operačního výkonu. Pro hodnocení změny indikace chirurgického výkonu na základě DISE bylo užito procentuální vyjádření z celkového počtu vyšetření a zmíněny konkrétní výkony, kde k modifikaci operačního řešení došlo. Hodnocení efektivity chirurgické terapie bylo provedeno výpočtem procentuálního snížení AHI indexu po operaci a dále splněním či nesplněním tzv. Sherových kritérií. Snížení AHI indexu lze spočíst: 1 – P2 / P1) × 100 %. Analogický výpočet použit i pro subjektivní dotazníkové metody. Sherovo kritérium zní: P2 / P1 × 100 % ≤ 50 % a zároveň AHI < 20. Údaj P1 přestavoval hodnotu AHI při prvním měření, P2 při kontrolním.

VÝSLEDKY

Náš soubor zahrnoval celkem 19 pacientů, z nichž 6 (32 %) bylo operováno pro lehký OSAS, 7 (37 %) pro střední OSAS, 6 (32 %) pro těžký OSAS. Věkový průměr pacientů v době operace byl 43 let, věkové rozmezí pak 26–61 let. Poměr mužů a žen činil 18 : 1. Průměrný body mass index (BMI) byl 29.

Spánková endoskopie byla provedena u 12 pacientů. Obstrukce na úrovni měkkého patra a orofaryngu byla zjištěna u všech pacientů, obstrukce na úrovni kořene jazyka u 5 (42 %) a parciální obstrukce na úrovni epiglottis u 1 (8 %) (graf 1). Stran možné kombinace úrovní obstrukce u jednotlivých pacientů jsou výsledky následující: u 7 (58 %) pacientů byla diagnostikována obstrukce na úrovni měkkého patra a orofaryngu, u 4 (33 %) pacientů obstrukce na úrovni měkkého patra, orofaryngu a kořene jazyka a u 1 (8 %) pacienta obstrukce na úrovni měkkého patra, orofaryngu, kořene jazyka i epiglottis (graf 2). U 5 (42 %) pacientů došlo na základě DISE ke změně indikace operačního výkonu. Ve 3 (25 %) případech byla vyloučena obstrukce v retrolinguální oblasti a doporučeno UPPP místo plánovaného UPPP a RFITT kořene jazyka. Ve 2 (17 %) případech DISE nově prokázala obstrukci v retrolinguální oblasti s následnou indikací kombinace UPPP a RFITT kořene jazyka místo samotného UPPP (graf 3). Pro upřesnění zde ještě uvádíme, že ve výsledcích ani dalších částech textu (není-li blíže specifikováno) není zpravidla odlišována parciální či kompletní obstrukce zjištěná během DISE (klasifikace VOTE), ale je používán zastřešující termín obstrukce – důvodem je indikace chirurgického výkonu jak při parciální, tak při kompletní obstrukci v dané úrovni HCD. Výjimkou je epiglot­tis, kde by byla intervence indikována pouze při kompletní obstrukci, tento případ se však v našem souboru nevyskytl.

V hodnocení efektivity chirurgické terapie OSAS na našem pracovišti vychází průměrná redukce AHI o 59 %. Dosaženým maximem byla 92% redukce AHI u pacienta s lehkým OSAS po UPPP. Sherovo kritérium splnilo 65 % pacientů. Při subjektivním hodnocení pomocí vizuální analogové škály chrápání je průměrná redukce bodového ohodnocení o 72 % a průměrné snížení bodů v Epwortské škále spavosti o 35 %. Vyhodnocením průměrné objektivní efektivity jednotlivých stupňů tíže spánkové apnoe stanovujeme průměrný pokles AHI o 60 % u lehkého OSAS, o 61 % u středního OSAS a o 58 % u těžkého OSAS (tab. 1). Stran průměrné efektivity jednotlivých výkonů došlo k redukci AHI o 62 % u kombinace UPPP a RFITT kořene jazyka, u samotného UPPP byla redukce AHI o 55 %, u kombinace UPPP a chirurgie nosu redukce AHI o 51 % (tab. 2).

Zabýváme-li se přínosem DISE pro klinickou praxi, musíme porovnat efektivitu chirurgické léčby u pacientů bez a s provedením této vyšetřovací metody. Skupina 12 pacientů, která podstoupila DISE, měla průměrný pokles AHI o 67 % a Sherovo kritérium splnilo 80 % pacientů. Naopak ve skupině 7 pacientů, kde DISE provedeno nebylo, je průměrná redukce AHI o 48 % a Sherovo kritérium splnilo 43 % pacientů (tab. 3).

DISKUSE

DISE umožňuje přesnější lokalizaci místa obstrukce HCD ve spánku. Zjištěnému nálezu je pak přizpůsobena výsledná terapie (20). Z českých autorů se hodnocením obstrukce HCD při DISE zabývali ve své studii Hybášková et al., kdy u vyšetřených 66 pacientů zjistili obstrukci na úrovni měkkého patra u 99 %, orofaryngu u 86 %, kořene jazyka u 62 % a epiglottis u 32 % pacientů (8). V našich výsledcích souhlasně koreluje 100% výskyt obstrukce na úrovni měkkého patra a orofaryngu. Obstrukce v oblasti kořene jazyka je v našem případě 42 %. Statisticky významnější rozdíl je však v zastoupení obstrukce na úrovni epiglottis, kde nám vychází poměrné zastoupení 8 %. V zahraničí se výsledky hodnotící obstrukci na úrovni vstupu do hrtanu poměrně liší, například Tore et al. ve své studii uvádí rozmezí ve výskytu 12–73 % (studie různých výzkumů) (19). Výrazné zastoupení obstrukce na úrovni orofaryngu a měkkého patra je v naší studii zapříčiněno prováděním DISE na selektovaných pacientech primárně indikovaných k chirurgické terapii, jejíž součástí vždy bylo provedení výkonu na měkkém patře a patrových mandlích. Z našeho pozorování navíc vyplývá 100% shoda v indikaci operačního výkonu na úrovni měkkého patra a patrových mandlí provedené na základě vyšetření v bdělém stavu či spánkovou endoskopií. Vyšší zastoupení obstrukce v úrovni epiglottis či kořene jazyka lze očekávat, pokud bychom spánkovou endoskopii provedli také u pacientů s OSAS indikovaných přednostně k terapii přetlakovou ventilací či v případech, kde tato metoda selhala. Při hodnocení konkrétní změny indikace chirurgické terapie po provedené DISE lze srovnávat opět s výsledky studie Hybáškové et al. Zde pozorují u 23 % pacientů nejčastější změnu indikace z kombinace UPPP a RFITT kořene jazyka na samotné UPPP (8), v naší studii zachycujeme podobný výsledek, tedy 25 %. Druhé nejčastější, u 16 % pacientů, je pak rozšíření indikace z pouhého UPPP na kombinaci UPPP a RFITT kořene jazyka (8), v našich výsledcích figuruje opět téměř totožné 17% zastoupení při stejné změně indikace. Eichler et al. (5) v obdobné zahraniční studii uvádí změnu intervence na úrovni kořene jazyka u 33 % pacientů. Celkové zastoupení změny indikace po DISE se však značně liší, Hybášková zmiňuje 66 % (7), Eichler 64 % (5), naše pozorování jen 42 % pacientů. Na možném vysvětlení rozdílu se podílí jednak menší počet pacientů v našem souboru, který dostatečně nezohlední méně časté formy obstrukce (například kompletní předozadní obstrukce na úrovni epiglottis s indikací k chirurgické intervenci). Další příčinou pak může být odlišný přístup k řešení obstrukce, na našem pracovišti neintervenujeme na úrovni epiglottis při parciální obstrukci.

Při hodnocení efektivity chirurgické terapie vychází v našem souboru průměrná redukce AHI o 59 %, což je ve shodě s publikovanými daty na ORL klinice v Mannheimu, kde uvádějí rozmezí 45–60 % (12). Z českých publikací pak ORL pracoviště v Motole zmiňuje průměrnou efektivitu 51 % u odoperovaných 133 pacientů (2). Sherovo kritérium splnilo v naší studii 65 % pacientů, v motolské pak 61 % pacientů (2). Stran subjektivního hodnocení zmiňme alespoň průměrné zlepšení v analogové škále chrápání na ORL pracovišti v Jičíně o 72 %, alespoň částečné zlepšení však pociťovalo 94 % pacientů, při srovnání s motolskými daty zde dosahuje alespoň částečné zlepšení 61 % pacientů (2). Při hodnocení jednotlivých stupňů OSAS sledujeme v zahraničních i českých studiích obecný trend, že se stoupajícím AHI klesá efektivita operativy (2). V naší studii jsme tento fakt jednoznačně nepotvrdili (lehký OSAS s 60%, střední OSAS s 61% a těžký OSAS s 58% účinností), příčinou je zřejmě malý počet pacientů v každé skupině. Z hlediska volby operačního výkonu nám vychází nejvíce efektivní s 62 % kombinace UPPP a RFITT kořene jazyka, Betka et al. ve své studii uvádí 51% (2) a Maurer et al. 57% účinnost pro stejnou kombinaci výkonů (12). Účinnost UPPP je v našem souboru 55 %, v Betkově et al. 45 % (2) a v Maurerově et al. 47 % (12).

V odborné literatuře dosud nebyla spolehlivě prokázána signifikantně vyšší účinnost chirurgické terapie OSAS při předoperačním použití DISE. Toto potvrzují i Golbin et al. ve svém výzkumu, kdy uvádí u 64 odoperovaných pacientů s použitím DISE početní redukcí AHI o 21, ve srovnání se 40 pacienty bez použití DISE a početní redukcí AHI o 20 (6). V naší studii pozorujeme průměrnou redukci AHI o 67 % u 12 pacientů s použitím DISE a redukci AHI o 48 % u 7 pacientů bez použití DISE. Zachycený rozdíl v efektivitě podporuje obecná doporučení provádět DISE před každým chirurgickým výkonem pro OSAS. Naše data však mohou být zkreslena nevyváženým počtem jedinců v obou sledovaných skupinách a celkově menším souborem pacientů.

ZÁVĚRY

Provedená studie dokazuje, že DISE upřesňuje lokalizaci obstrukce HCD u pacientů s OSAS. Výsledkem je cílenější indikace rozsahu operačního výkonu v terapii OSAS. Praktickým důsledkem předoperačního použití DISE je zvýšená efektivita operační léčby OSAS v našem souboru pacientů. Trvajícím úkolem do budoucna zůstává navýšit počet pacientů této studie, rozšířit množství prováděných chirurgických výkonů v terapii OSAS (např. o tyreohyoidopexi) a sledovaná data tak nadále zpřesňovat a statisticky vyhodnotit. Mimo jiné bychom rádi prověřili hypotézu, že se zvyšujícím se stupněm OSAS, roste i vliv DISE na změnu indikace chirurgické léčby. Závěrem lze tedy doporučit standardní použití DISE v rámci diagnosticko-terapeutického procesu u pacientů s OSAS, jimiž se zabývají lékaři ve spánkových poradnách v rámci ORL oboru.

Poděkování

Rád bych poděkoval vedoucímu své atestační práce MUDr. Jaroslavu Betkovi, Ph.D., za odborné vedení, rady a připomínky při zpracování předkládané studie. Mé poděkování patří též celému kolektivu lékařů a sester jičínského ORL pracoviště, který se přímo i nepřímo podílel na vzniku této práce.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor čestně prohlašuje, že tato práce nebyla ovlivněna přímo ani nepřímo žádnými firemními zájmy.

Do redakce došlo dne: 30. 1. 2020

Přijato k publikaci dne: 25. 2. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Radek Holouš

Oblastní nemocnice Jičín, a. s.

Bolzanova 512

506 01 Jičín

+420737377436

e-mail: radekholous@atlas.cz