Inflamatorní myofibroblastický tumor v otorinolaryngologii

Inflammatory myofibroblastic tumour in otorhinolaryngology

Introduction: Inflammatory myofibroblastic tumour (IMT) is a rare tumour with borderline biological behaviour composed of fibroblasts and myofibroblasts and accompanied by non-neoplastic inflammatory cells. It occurs mostly in children and young adults. The disease is most commonly seen in abdominal soft tissues (omentum, mesentery, etc.), in the lungs and also has been reported in other parts of gastrointestinal tract and other organs. In the head and neck region IMT is not so common, it may occur in larynx, trachea or nasal sinuses. The primary therapeutic approach is a complete surgical excision. Radiation, chemotherapy or biological treatment modalities are used in aggressive, non-resectable, and recurrent tumours or in case of metastases. Aims: Through a case report on a small set of patients and up-to-date information from the literature, the authors want to share knowledge about the rare diagnosis of IMT in ENT, its possible clinical manifestations, differential diagnosis and appropriate treatment. The group of patients, the case report: The paper presents patients with IMT treated at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, University Hospital Hradec Kralove in the years 2013–2020. The case of a 11-year-old boy with progressive dyspnoea caused by polypoid tracheal tumour is discussed in more detail. The tumour was removed by external surgical approach with bronchoscopy assistance. Histological examination proved an IMT. Conclusion: IMT is a rare neoplasm which must be included in the differential diagnosis of tumours of the respiratory tract, especially in children and young adults. The treatment consists of complete surgical removal and regular follow-up due to the risk of local recurrence.

Keywords:

inflammatory myofibroblastic tumour – dyspnoea in a child – tracheal tumour

Autori: Lucie Zeinerová ¹ ; Michal Černý ^1,2 ; Jan Laco ^2,3 ; Dědková J. ⁴; Viktor Chrobok ^1,2
Pôsobisko autorov: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Hradec Králové ¹; Univerzita Karlova, LF v Hradci Králové ²; Fingerlandův ústav patologie, FN Hradec Králové ³; Radiologická klinika, FN Hradec Králové ⁴
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 71, 2022, No. 1, pp. 38-43.
Kategória: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202238

Súhrn

Úvod: Inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT) je vzácné nádorové onemocnění s hraničním biologickým chováním charakterizované přítomností fibroblastů, myofibroblastů a zánětlivých buněk. Vyskytuje se zejména u dětí a mladých dospělých. Nejčastěji bývají postiženy měkké tkáně dutiny břišní (např. omentum, mezenterium), plíce, další části gastrointestinálního traktu i jiné orgánové systémy. V ORL oblasti se IMT vyskytuje vzácněji, a to např. v hrtanu, průdušnici či vedlejších nosních dutinách. Léčbou volby je kompletní chirurgické odstranění tumoru. Radioterapie, chemoterapie či biologická léčba jsou indikovány v případě invazivních, recidivujících či inoperabilních lézí, při maligním zvratu a metastazování. Cíl: Prostřednictvím kazuistiky, malého souboru našich pacientů a informací z dostupné literatury chceme seznámit čtenáře s touto v ORL oblasti vzácnou diagnózou, jejími možnými klinickými projevy, diferenciální diagnostikou a vhodnou léčbou. Soubor pacientů a kazuistika: V článku prezentujeme pacienty s prokázaným IMT vyšetřené na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2013–2020, přičemž se podrobněji věnujeme případu 11letého chlapce s progredující dušností způsobenou polypózním tumorem průdušnice. Tumor byl odstraněn ze zevního přístupu (tracheotomie) pod kontrolou flexibilním bronchoskopem. Histologickým vyšetřením byl prokázán IMT. Následné pravidelné dispenzární kontroly byly 3 roky po operaci bez známek recidivy tumoru. Závěr: IMT je vzácné nádorové onemocnění patřící do diferenciální rozvahy tumorózních lézí dýchacích cest, zejména u dětí a mladých dospělých. Léčba spočívá v kompletním chirurgickém odstranění a následné pravidelné dispenzarizaci pro riziko lokální recidivy.

Klíčová slova:

inflamatorní myofibroblastický tumor – dušnost u dítěte – tumor průdušnice

Úvod

Inflamatorní myofibroblastický tumor (IMT) je vzácný mezenchymální nádor sestávající z buněk typu fibroblastů a myofibroblastů a z přimíšených nenádorových zánětlivých buněk. Vyskytuje se zejména u dětí a mladých dospělých.

Nejčastěji bývají postiženy měkké tkáně břišní dutiny (např. omentum, mezenterium), dále plíce, ale může se nacházet i v jiných orgánových systémech. V ORL oblasti byl v literatuře popsán ve vedlejších nosních dutinách, v hrtanu a průdušnici, dále v podčelistní oblasti, parafaryngeálním prostoru, dutině ústní a příušní žláze [1–9].

Je řazen do skupiny nádorů s hraničním biologickým chováním, resp. do skupiny nádorů „intermediárních – vzácně metastazujících“, zejména pro tendenci k lokálním recidivám a vzácně i výskytu vzdálených metastáz [10].

Etiologie a patogeneze onemocnění není zcela jasná, jednou z teorií vzniku jsou mutace v genu pro tyrozinkinázový receptor (anaplastic lymphoma kinase – ALK), který se podílí na kontrole různých funkcí buňky vč. její proliferace a diferenciace.

Klinické projevy mohou být různorodé, odvíjejí se od místa výskytu onemocnění. Kromě fyzikálního ORL vyšetření patří do diagnostického algoritmu i zobrazovací vyšetření (CT, MR). Definitivní diagnóza však může být stanovena jedině na základě histologického vyšetření včetně imunohistochemie.

Soubor pacientů na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2013–2020

V letech 2013–2020 byli na našem pracovišti zachyceni celkem 4 pacienti s IMT. Vždy se jednalo o muže. Věk pacientů byl 87, 27, 11 a 11 let. Dvakrát se jednalo o laryngeální tumor (v jednom případě postižení hlasivek v přední komisuře, ve druhém případě postižení levé hlasivky), jedenkrát o tracheální a jednou o tumor faryngeální s šířením do hrtanu (tab. 1). Primární léčbou všech pacientů bylo chirurgické odstranění tumoru. Jeden z pacientů byl diagnostikován a léčen v zahraničí, na naši kliniku byl odeslán pro poruchy polykání při perzistenci IMT v hltanu se šířením do hrtanu. U ostatních pacientů nebyla zachycena lokální recidiva v průběhu 2–5 let sledování. U žádného z pacientů nebyly prokázány vzdálené metastázy.

Pacienti s IMT vyšetření na ORL klinice FN HK 2013–2020. V tabulce uveden věk, lokalizace léze, konkrétní
nález, typ chirurgické léčby a doba sledování pacienta.<br>
Tab. 1. Patients with IMT examination at the ENT clinic UH HK 2013–2020. The table shows the age, location of the lesion,
specific finding, type of surgical treatment and time of patient follow-up. — Tab. 1. Pacienti s IMT vyšetření na ORL klinice FN HK 2013–2020. V tabulce uveden věk, lokalizace léze, konkrétní nález, typ chirurgické léčby a doba sledování pacienta.
Tab. 1. Patients with IMT examination at the ENT clinic UH HK 2013–2020. The table shows the age, location of the lesion, specific finding, type of surgical treatment and time of patient follow-up.

Kazuistika

Možné projevy onemocnění, diagnostiku a způsob léčby představujeme na kazuistickém případu jednoho z našich pacientů s tracheálním IMT. Jedenáctiletý chlapec s bronchiálním astmatem, jehož hlavním projevem byl dráždivý kašel, byl pro tři týdny progredující dušnost a zjevný inspirační stridor nereagující na antiastmatika vyšetřen praktickým lékařem pro děti a dorost, alergologem a spádovým ORL lékařem. Na provedeném CT krku byl objeven tumor v oblasti trachey (obr. 1). Pro nález na CT byl pacient odeslán na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové, kde byla doplněna magnetická rezonance s nálezem polypózního, solidního, vaskularizovaného, hladce ohraničeného útvaru bez kalcifikací vyrůstajícího z ventrální stěny průdušnice těsně pod prstencovou chrupavkou. Stěna trachey nebyla deformovaná ani destruovaná. Podle signálové charakteristiky bylo vysloveno podezření na hemangiom nebo mezenchymový nádor (obr. 2). Útvar velikosti 1 cm téměř kompletně vyplňoval lumen průdušnice a byl podkladem subglotické stenózy III. stupně Cottonovy-Myerovy klasifikace (obr. 3) [12].

CT krku a hrudníku – polypózní útvar na ventrální stěně průdušnice (šipka).<br>
a) axiální rovina, b) sagitální rovina.<br>
Fig. 1. CT of the neck and chest – polyp on the ventral wall of the trachea (arrow).<br>
a) axial plane, b) sagittal plane. — Obr. 1. CT krku a hrudníku – polypózní útvar na ventrální stěně průdušnice (šipka).
a) axiální rovina, b) sagitální rovina.
Fig. 1. CT of the neck and chest – polyp on the ventral wall of the trachea (arrow).
a) axial plane, b) sagittal plane.

MR krku, koronární projekce, STIR sekvence.
Tumor průdušnice téměř obturující lumen (šipka).<br>
Fig. 2. MR of the neck, coronary projection, STIR sequence.
Tracheal tumor almost obstructing the lumen (arrow). — Obr. 2. MR krku, koronární projekce, STIR sekvence. Tumor průdušnice téměř obturující lumen (šipka).
Fig. 2. MR of the neck, coronary projection, STIR sequence. Tracheal tumor almost obstructing the lumen (arrow).

Flexibilní laryngoskopie před operací. Hladký tumor
na přední stěně průdušnice (šipka).<br>
Fig. 3. Flexible laryngoscopy before surgery. Smooth tumor
on the anterior wall of the trachea (arrow). — Obr. 3. Flexibilní laryngoskopie před operací. Hladký tumor na přední stěně průdušnice (šipka).
Fig. 3. Flexible laryngoscopy before surgery. Smooth tumor on the anterior wall of the trachea (arrow).

V celkové anestezii byly peroperačně dýchací cesty zajištěny laryngeální maskou. Byla provedena flexibilně tracheoendoskopicky asistovaná operace ze zevního přístupu cestou tracheotomie. Díky endoskopické kontrole byla průdušnice otevřena přesně nad tumorem a následně byl tumor benigního vzhledu odstraněn do makroskopicky zdravé tkáně. Operace byla bez komplikací s uzavřením rány primární suturou bez nutnosti zajištění dýchacích cest tracheostomií. Pooperačně vzniklý mírný emfyzém krku ještě v průběhu hospitalizace ustoupil a pacient byl propuštěn do domácí péče.

Histologicky byl prokázán inflamatorní myofibroblastický tumor (obr. 4, 5) široce dosahující k resekčnímu okraji ve spodině excize. Revize a reexcize nebyla indikována, ale pro hraniční biologické chování a riziko lokální recidivy byla doporučena přísná dispenzarizace pacienta každé 3 měsíce na ORL ambulanci s kontrolou lokálního nálezu flexibilní laryngotracheoskopií a v případě známek recidivy onemocnění i doplnění kontrolní MR včetně vyšetření plic k vyloučení vzdálených metastáz.

IMT je tvořen vřetenitými buňkami s fibroblastickou/
myofibroblastickou diferenciací, lymfocyty a plazmatickými
buňkami. Histologické vyšetření hematoxylin-eozin, zvětšení 200x.<br>
Fig. 4. IMT is composed of spindle cells with fibroblastic/myofibroblastic
differentiation, lymphocytes and plasma cells. Histological
examination hematoxylin-eosin, magnification 200x. — Obr. 4. IMT je tvořen vřetenitými buňkami s fibroblastickou/ myofibroblastickou diferenciací, lymfocyty a plazmatickými buňkami. Histologické vyšetření hematoxylin-eozin, zvětšení 200x.
Fig. 4. IMT is composed of spindle cells with fibroblastic/myofibroblastic differentiation, lymphocytes and plasma cells. Histological examination hematoxylin-eosin, magnification 200x.

Cytoplazmatická exprese ALK (anaplastic lymphoma
kinase) v buňkách tumoru. Imunohistochemické
vyšetření, zvětšení 200x.<br>
Fig. 5. Cytoplasmic expression of ALK (anaplastic lymphoma
kinase) in tumor cells. Immunohistochemical examination,
magnification 200x. — Obr. 5. Cytoplazmatická exprese ALK (anaplastic lymphoma kinase) v buňkách tumoru. Imunohistochemické vyšetření, zvětšení 200x.
Fig. 5. Cytoplasmic expression of ALK (anaplastic lymphoma kinase) in tumor cells. Immunohistochemical examination, magnification 200x.

Dva měsíce po operaci byl pacient hospitalizován pro zduření na krku v oblasti jizvy, zvětšující se při Valsalvově manévru. V celkové anestezii byla provedena revize rány pro tracheokélu a současně i direktní laryngotracheoskopie, kde nebyly zjištěny známky recidivy tumoru (obr. 6). Po třech letech sledování je pacient bez známek recidivy onemocnění (obr. 7).

Direktní laryngotracheoskopie v celkové anestezii
2 měsíce po operaci. Jizva po odstranění tumoru (šipka).
(Obrázek otočen o 180° pro názornější porovnání
s předoperačním nálezem.)<br>
Fig. 6. Direct laryngotrachoscopy under general anesthesia
2 months after surgery. Tumor removal scar (arrow).
(Image rotated 180° for a clearer comparison with the
preoperative finding.) — Obr. 6. Direktní laryngotracheoskopie v celkové anestezii 2 měsíce po operaci. Jizva po odstranění tumoru (šipka). (Obrázek otočen o 180° pro názornější porovnání s předoperačním nálezem.)
Fig. 6. Direct laryngotrachoscopy under general anesthesia 2 months after surgery. Tumor removal scar (arrow). (Image rotated 180° for a clearer comparison with the preoperative finding.)

Flexibilní laryngotracheoskopie 3 roky po léčbě.
Jizva v místě původního tumoru (šipka).<br>
Fig. 7. Flexible laryngotrachoscopy 3 years after treatment.
Scar at the site of the original tumor (arrow). — Obr. 7. Flexibilní laryngotracheoskopie 3 roky po léčbě. Jizva v místě původního tumoru (šipka).
Fig. 7. Flexible laryngotrachoscopy 3 years after treatment. Scar at the site of the original tumor (arrow).

Diskuze

IMT je vzácný mezenchymální tumor nejasné etiologie. Mezi možné teorie vzniku patří změny v genu pro ALK (anaplastic lymphoma kinase), konkrétně abe- race na chromozomu 2p23 [4, 5, 7–9, 11], které byly nalezeny ve 34–56 % všech IMT [1, 11]. Na vzniku IMT se mohou podílet i virové infekce EBV, HIV či HHV-8 [1, 5, 7–9], ty však nebývají podkladem pro IMT v oblasti hlavy a krku [1, 8]. Mezi ostatní teorie patří vznik na podkladě chronické infekce, autoimunitních a systémových onemocnění (např. IgG4 asociovaná nemoc) či traumatu [1, 7].

Jedná se o tumor vyskytující se zejména u dětí a mladých dospělých [3, 6, 9, 11]. Může postihovat mnoho orgánových systémů, nejčastěji postihuje měkké tkáně dutiny břišní (omentum, mezenterium apod.), dále plíce, kdy v pediatrické populaci IMT tvoří více než 50 % všech benigních plicních tumorů [4, 11]. Dále se může vyskytovat v gastrointestinálním, urogenitálním traktu a dalších lokalizacích včetně hlavy a krku, kde ho nacházíme asi ve 14–18 % extrapulmonálních lokalit [1, 2, 5]. Klinické projevy jsou velmi různorodé, záleží na místě výskytu, v případě tracheálních IMT se jedná zejména o dušnost, v případě laryngeálních pak především o chrapot. Nespecifická jsou i zobrazovací vyšetření, kde v rámci diferenciální diagnostiky musíme uvažovat o celé řadě benigních lézí i maligních tumorů mezenchymálního původu. Diagnózu lze stanovit pouze na základě histologického vyšetření [4]. IMT je charakterizován přítomností vřetenitých fibroblastů a myofibroblastů a zánětlivým infiltrátem tvořeným plazmatickými buňkami, lymfocyty a eozinofily [3, 5, 6, 8]. Mikroskopická diferenciální diagnostika je však široká – je nutné zvažovat zejména nodulární fasciitidu, low-grade myofibroblastický sarkom a zánětlivý pseudotumor vzniklý v rámci IgG4 choroby, u agresivnějších forem pak v podstatě jakýkoli sarkom [6, 11]. Imunohistochemický profil IMT je do značné míry nespecifický a odpovídá fibroblastické, resp. myofibroblastické diferenciaci nádorových buněk s expresí vimentinu a variabilní pozitivitou SMA (smooth muscle actin), HHF35 (muscle specific actin) [2, 4, 10], calponinu [10] a desminu [5, 10]. Diagnosticky přínosnější může být průkaz exprese ALK, u 50–60 % případů, případně ROS1 (proto-onkogen tyrozin-protein kináza ROS), u 5–10 % případů [10]. V případě našeho pacienta byl mikroskopicky zastižen solidní tumor z fascikulárních a storiformně uspořádaných vřetenitých buněk s nepříliš zřetelnou eozinofilní cytoplazmou (obr. 4). Imunohistochemicky nádorové buňky difuzně exprimovaly vimentin, fokálně SMA a ALK (obr. 5). Průkaz desminu byl negativní.

Podle současné WHO klasifikace nádorů měkkých tkání je nádor řazen do skupiny „intermediárních – vzácně metastazujících“ nádorů s fibroblastickou, resp. myofibroblastickou diferenciací [10]. Asi u 25 % případů je popisována lokální recidiva [2, 6] a v méně než 2 % případů vzdáleně metastazuje [10].

Léčbou první volby je chirurgické odstranění tumoru [3, 4, 8]. V případě laryngeálních a tracheálních IMT může být provedeno endoskopicky či ze zevního přístupu [8, 12]. Otevřená technika je doporučena zejména tam, kde je tumor špatně dostupný pro endoskopické ošetření, dále v případech, kdy nelze vyloučit malignitu, či při recidivě onemocnění [8]. Radioterapie jako léčebná modalita je využívána nejčastěji k léčbě lokální recidivy tumoru stejně jako chemoterapie, která je navíc indikována při maligním zvratu léze. Mezi další možnosti patří i cílená biologická léčba s použitím inhibitoru ALK [1]. Terapie kortikosteroidy je v porovnání s ostatními modalitami méně efektivní, nicméně u pacientů se závažnými komorbiditami, vysokým anesteziologickým rizikem, u inoperabilních lézí apod. může být použita buď samostatně, nebo v kombinaci s jiným typem terapie [10].

Pro neznalost histologické povahy tumoru a pro eventuální nutnost zajištění dýchacích cest tracheostomií byla u našeho pacienta indikována operace ze zevního přístupu. Tumor byl odstraněn do makroskopicky zdravé tkáně a vzhledem k příznivému lokálnímu nálezu mohla být provedena primární sutura a pacient byl po vyvedení z anestezie úspěšně extubován. Při histologickém vyšetření byl ovšem zjištěn široký dosah k resekčním okrajům, což je nejčastější příčinou recidiv [6, 10]. Nepřítomnost maligních známek tumoru a riziko vzniku stenózy subglotické části hrtanu a průdušnice následkem extenzivnější chirurgické reexcize vedly k rozhodnutí neoperovat a přísně pacienta dispenzarizovat. Kontrolní direktní laryngoskopie 6 měsíců a rok po operaci i ambulantní dispenzární kontroly flexibilním laryngoskopem jsou nyní 3 roky po odstranění tumoru bez známek lokální recidivy.

Závěr

IMT je vzácné onemocnění patřící do diferenciální rozvahy tumorózních lézí dýchacích cest u dětí a mladých dospělých. Biologickým chováním se řadí do skupiny intermediárních tumorů, v 25 % případů jsou popsány lokální recidivy, vzácně i vzdálené metastazování. Kompletní chirurgické odstranění je kurativní léčbou, ale právě pro riziko lokální recidivy je doporučena pravidelná dispenzarizace.

Grantová podpora

Práce byla podpořena programem Progres Q40/11 a projektem BBMRI-CZ LM2018125.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

L. Zeinerová ORCID 0000-0002-2795-941X, M. Černý ORCID 0000-0001-6740-6361,

J. Laco ORCID 0000-0002-9602-7501,

V. Chrobok ORCID 0000-0001-7537-139X.

Přijato k recenzi: 24. 11. 2020

Přijato k tisku: 9. 1. 2021

MUDr. Lucie Zeinerová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

lucie.zeinerova@fnhk.cz

Zdroje

1. Andrade NN, Mathai PC, Kamil R et al. Inflammatory myofibroblastic tumour: A case report and a clinical update. J Oral Biol Craniofac Res 2017; 7 (3): 219–222. Doi: 10.1016/j.jobcr.2017.09.005.

2. Coffin CM, Watterson J, Priest JR et al. Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor). A clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases. Am J Surg Pathol 1995; 19 (8): 859–872. Doi: 10.1097/00000478-199508000-00001.

3. Findik S, Altinok T. Inflammatory myofibroblastic tumor of the trachea: A case report and review of the literature. J Lung Pulm Respir Res 2017; 4 (5): 000144. Doi: 10.15406/jlprr.2017.04.00 144.

4. Ozgul MA, Toru U, Acat M et al. A rare tumor of trachea: Inflammatory myofibroblastic tumor diagnosis and endoscopic treatment. Respir Med Case Rep 2014; 13: 57–60. Doi: 10.1016/j.rmcr.2014.10.001.

5. Palaskar S, Koshti S, Maralingannavar M et al. Inflammatory myofibroblastic tumor. Contemp Clin Dent 2011; 2 (4): 274–277. Doi: 10.4103/0976-237X.91787.

6. Souza FTA, Siqueira EC, Trajano VCC et al. Inflammatory myofibroblastic tumor in the retromolar region of mandible: a case report and literature review. J Oral Diag 2017; 2 (1): 1–6. Doi: 10.5935/2525-5711.20170015.

7. Tao J, Zhou M-L, Zhou S-H. Inflammatory myofibroblastic tumors of the head and nec. Int J Clin Exp Med 2015; 8 (2): 1604–1610.

8. Tay SY, Balakrishnan A. Laryngeal inflammatory myofibroblastic tumor (IMT): a case report and review of the literature. J Med Case Rep 2016; 10 (1): 180. Doi: 10.1186/s13256-016- 0967-7.

9. Volker HU, Scheich M, Holler S et al. Differential diagnosis of laryngeal spindle cell carcinoma and inflammatory myofibroblastic tumor--report of two cases with similar morphology. Diagn Pathol 2007; 2: 1. Doi: 10.1186/1746-15 96-2-1.

10. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, vol. 3. 5 ed. France: International Agency of Research on Cancer 2020.

11. Camela F, Gallucci M, di Palmo E et al. Pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor in children: A case report and brief review of literature. Front Pediatr 2018; 6: 35. Doi: 10.3389/fped.2018.00035.

12. Myer CM, 3rd, O‘Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103 (4 Pt 1): 319–323. Doi: 10.1177/000348949410300410.