Chronické rinosinusitidy odontogenní etiologie

Súhrn

Chronická rinosinusitida patří mezi častá onemocnění nosu a vedlejších dutin nosních. Zaznamenáváme stále se zvyšující význam odontogenní etiologie. Tato příčina je ale často přehlížena. Léčba je v porovnání sinusitidami rinogenními zdlouhavější a komplikovanější z důvodu vyššího zastoupení anaerobních bakterií. Léčbu můžeme rozdělit na dva dílčí kroky. Prvním je sanace zdroje infekce, tj. odontogenní příčiny, následovaná sanací vedlejších dutin nosních pomocí funkční endoskopické operace (FESS). Správný terapeutický postup vyžaduje úzkou multioborovou spolupráci mezi otorinolaryngologem a stomatologem či stomatochirurgem. Práce vyzdvihuje myšlenku ošetření těchto dvou zdánlivě oddělených problematik a výkonů v jednom funkčním celku, který bude pro pacienta nejvíce efektivní a nejméně zatěžující. Z mého pohledu se jeví jako ideální tuto problematiku řešit komplexně. Zkracuje se tím doba léčby a eliminuje nutnost pacienta přecházet mezi jednotlivými pracovišti.

Klíčová slova:

odontogenní sinusitida – oroantrální píštěl – maxilární sinusitida odontogenní etiologie – endoskopická endonazální chirurgie – infekce kořenového kanálku – apikální peridontitida

Úvod

Chronická rinosinusitida patří mezi častá onemocnění nosu a vedlejších dutin nosních. Jedná se o multifaktoriální zánětlivý proces, který je nejčastěji způsoben rinogenní infekcí, šířící se do paranazálních dutin. V poslední době zaznamenáváme stále se zvyšující význam odontogenní etiologie na této chorobě. Cestu šíření infekce ze zubních kořenů do výstelky čelistních dutin, kde též vzniká zánět, prokázal William H. Bauer již v roce 1943 [1]. Ačkoli se ukazuje, že zdrojem chronických rinosinusitid může být odontogenní fokus, zůstávají tyto příčiny stále poddia­gnostikované a zubní příčina je často přehlížena [2]. Starší literatura uvádí 10–12% podíl odontogenní etiologie na všech chronických rinosinusitidách [3]. V recentnějších článcích již nalézáme údaj 14–24 % [4] a podle nejnovějších článků je to až 20–40 % [1], potažmo 41 % [5]. Nárůst odontogenních rinosinusitid je na jedné straně způsoben zanedbáváním zubní péče, ale na druhé straně také zvyšujícím se počtem stomatochirurgických výkonů, jako jsou dentální implantologie a kostní augmentace [6]. Odontogenní sinusitidy obecně vznikají, pokud dojde k porušení celistvosti Schneidarianské membrány a následnému průniku zubních patologických procesů do výstelky čelistní dutiny [6–8].

Etiopatogeneze

Odontogenní rinosinusitidy bývají v literatuře také označovány jako maxilární sinusitidy. Tento výraz napovídá, že zánět vzniká nejprve v čelistní dutině, avšak může se šířit a postihovat další dutiny [9]. Příčin vzniku chronické rinosinusitidy odontogenní etiologie je celá řada. Nejčastější příčinou je oroantrální píštěl, která způsobuje přibližně 60 % odontogenních maxilárních sinusitid [3]. Incidence vzniku oroantrální komunikace je po extrakcích třetích molárů 0,6 % a u ostatních molárů 0,9 % [10]. V současné literatuře panuje nejednota ohledně terminologie. Oroantrální komunikace (OAK) je definována jako čerstvě vzniklá perforace do sliznice čelistní dutiny, vzniká nejčastěji jako komplikace po extrakci horních zubů. Oroantrální píštěl je nehojící se, déletrvající komunikace mezi dutinou ústní a čelistní dutinou s proliferací epitelu v tomto průchodu, která je příčinou chronického zánětu čelistní dutiny [11]. Další častou příčinou vzniku chronické rinosinusitidy odontogenní etiologie je stomatologické ošetření kořenových kanálků horních zubů. Pokud při endodontickém ošetření zubu dojde nedokonalému opracování kořenového systému a odstranění zbytků infekce a pulpy nebo k přeplněním apexu zubu výplňovým materiálem, postupně nastává zánětlivá iritace čelistní dutiny. Jako výplňové materiály zubního kořenového systému se nejčastěji používá gutaperča, společně se sealery. Pokud tento pro čelistní dutinu cizorodý materiál pronikne do výstelky maxilární dutiny, často dochází k jejímu patologickému osídlení bakteriální nebo mykotickou infekcí, nejčastěji Pseudomonas aeruginosa a Aspergillus species [2]. Až u 85 % aspergilomů čelistní dutiny (fungus ball) nalézáme přímou souvislost s přeplněním endodontického výplňového materiálu do čelistní dutiny [12, 13]. Oxid zinečnatý, který je součástí zinkoxid eugenolového sealeru dokáže paralyzovat mukociliární clearance. Zinek navíc dokáže aktivovat metabolizmus hub druhu Aspergillus a podporovat jejich růst (obr. 2) [13–15].

Z dostupné literatury je zřejmá odlišnost v mikrobiálním osídlení vedlejších dutin nosních u pacientů s odontogenní a neodontogenní sinusitidou. Mikrobiální flóra, již nacházíme u rinosinusitid neodontogenní etitiologie, je převážně aerobní, vzácně anaerobní [16]. Odlišná situace panuje u rinosinusitid odontogenní příčiny, kde výrazně dominují anaerobní bakterie [3, 17, 18]. Do přímé souvislosti s odontogenní sinusitidou bývají spojovány bakterie Fusobacterium spp., Eikenela corrodens, Streptococcus intermedius, angiosus a constellatus [9]. Tento poznatek je důležitý pro volbu vhodné ATB terapie.

Příznaky

Chronická rinosinusitida je onemocnění charakterizované perzistentním symp­tomatickým zánětem v oblasti sliznice dutiny nosní a vedlejších nosních dutin trvajícím déle než 12 týdnů [19]. Nejčastějšími obtížemi jsou nosní obstrukce, sekrece, která může být přední či postnazální, a různé kvality (serózní, mukózní, mukopurulentní) [17]. Bolest v obličeji je velmi variabilní, uvádí se 18–78 % případů [20]. Dále to může být porucha čichu či chuti. Naopak někteří pacienti nemusí mít obtíže žádné [11]. Podle definice EPOS z roku 2020 patří odontogenní sinusitida nově mezi sekundární lokalizované chronické rinosinusitidy [19].

Další příznaky, které se mohou vyskytovat, jsou kašel, bolest hlavy, únava, halitóza, pocit tlaku či plnosti v uších a iritace v oblasti hltanu [20]. Jako zajímavost tito autoři dále popisují, že pacienti s odontogenní rinosinusitidou častěji uváděli halitózu a zvýšenou teplotu. Podle dostupné literatury není pub­likována žádná studie, která by porovnávala tyto symptomy s typem rinosinusitid. Jako možné vysvětlení se nabízí, že odontogenní infekce vyvolávají o něco více intenzivní zánětlivý proces, který aktivuje více pyrogenních cytokinů jako tumor necrosis faktor (TNF), interleukin 1 a 6 (IL-1 a 6) a interferonů (INF). Halitóza a zvýšená teplota se tak do budoucna mohou stát příznaky, které usnadní diferenciální dia­gnostiku mezi odontogenní a neodontogenní rinosinusitidou [6].

Dia­gnostika

Dia­gnostika chronické odontogenní sinusitidy bývá obtížná z důvodu nespecifických sinonazálních symptomů, rovněž anamnestický údaj o bolesti zubů často chybí. Autoři Oreski et al. na základě dotazníku SNOT-22 (sino-nasal outcome test) analyzovali rozdílnost subjektivních obtíží pacientů. Nezjistili žádné statisticky významné odchylky, které pomohly k odlišení odontogenní a neodontogenní rinosinusitidy [6].

Pro sinusitidy odontogenní etiologie bývá typická jednostrannost obtíží. Až u 75 % jednostranných sinusitid je nalézána dentální příčina [1, 3, 9]. Anamnesticky je velmi důležité pátrat po předchozím stomatologickém výkonu v horní čelisti. Více než 60 % odontogenních chronických rinosinusitid je způsobeno iatrogenními faktory, jako jsou extrakce zubů či léčba kořenových kanálků [2]. Dia­gnóza bývá potvrzena na základě stomatologického vyšetření dutiny ústní, doplněné o zobrazovací metody – OPG, lépe CBCT, které je nadřazené ostatním rentgenovým stomatologickým snímkům. Odontogenní příčinu sinusitidy nemůže nikdy stomatolog bez zhotovení CBCT vyšetření s jistotou vyloučit (obr. 1) [21].

 

Nejdůležitějším vyšetřením, umožňujícím zhodnotit stav drenáže paranazálních dutin ve středním nosním průchodu, je rinoendoskopie [20]. V případě chronické rinosinusitidy typicky nacházíme erytematózní a edematózní změny na nosní sliznici, někdy také přítomnost purulentní sekrece [11]. Bohužel nosní endoskopický nález není pro odontogenní chronickou rinosinusitidu nikterak specifický a nelze pomocí něj odlišit od jiných typů sinusitid [21].

Objevují se studie, v nichž se autoři snaží odlišit jednotlivé typy sinusitid na základě mikrobiálních stěrů. Přiřazení určitého bakteriálního profilu typu rinosinusitidy by mohlo usnadnit včasnou a správnou dia­gnostiku [9]. Za validní bakteriologické vyšetření lze považovat stěr z oblasti středního nosního průchodu provedený pod endoskopickou kontrolou [16]. Oblast středního nosního průchodu drénuje vývod předních etmoidů, frontálního i maxilárního sinu, vzorek tedy lépe reprezentuje bakteriální osídlení [22].

Odontogenní chronické rinosinusitidy se odlišují od ostatních typů rinosinusitid a vyžadují odlišný dia­gnostický a terapeutický přístup [23]. Ačkoli počet odonotogenních rinosinusitid narůstá, není stanoven žádný obecně doporučovaný dia­gnostický a léčebný protokol [9]. Na jedné straně sice zaznamenáváme zvyšující se procentuální podíl odontogenních sinusitid, ovšem na straně druhé se jí dostává mnohem méně pozornosti v literatuře [23]. V porovnání s ostatními typy rinosinusitid se té odontogenní věnuje pouhé 1 % ze všech publikací na téma rhinosinusitis [23].

Odontogenní příčiny bývají často přehlíženy, ačkoli k zajištění adekvátní léčby jsou záznamy o dentálním zdraví, provedených stomatologických či stomatochirurgických výkonech a rentgenové zubní vyšetření velmi důležité [2]. Až u 73,8 % pacientů s chronickou rinositidou nenacházíme v lékařské zprávě zmínku o vyšetření chrupu [2]. Wuokko-Landén et al. využívají k zamezení možného přehlédnutí odontogenního zdroje domluvy s radiology. Radiolog popisující CT vyšetření se vždy vyjadřuje ke stavu chrupu a hodnotí ho třemi body: 1. radiologické změny odpovídají odontogennímu zdroji, 2. odontogenní zdroj je možný a nelze vyloučit, 3. bez známek odontogenní příčiny. V prvních dvou situacích je pacient odeslán i s popisem a snímky ke stomatologovi, aby fokus vyřešil [2]. Při jednostranném postižení dutin je velmi doporučováno stomatologické dovyšetření [21]. Ideálním stavem je onemocnění dia­gnostikovat již při postižení maxilární dutiny, tedy dříve, než dojde k šíření infekce do dalších dutin. Výrazně se tak zjednodušuje operační výkon a snižuje se možnost komplikací [9].

Vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů s odontogenní příčinou této choroby na našem pracovišti a absenci obecně doporučovaného dia­gnostického a léčebného protokolu věříme, že bližší prozkoumání mikrobio­mu způsobující tyto zánětlivé stavy, může vést k vyšší úspěšnosti léčby, správné volbě a časování antibio­tické terapie.

Terapie

Léčbu chronické rinosinusitidy odontogenní etiologie můžeme rozdělit na dva dílčí kroky. Prvním je odstranění samotného zdroje infekce, tzn. důsledně provedené endodontické/re-endodontické ošetření zubu, extrakce příčinného zubu nebo radixu, event. někdy i odstranění dentálního implantátu, následované vždy adekvátním ošetřením vzniklého defektu – uzávěr oroantrální komunikace [17]. Druhým krokem léčby je sanace samotných vedlejších dutin nosních dle principů endoskopické endonazální chirurgie. V případě odontogenní etiologie se primárně jedná o supraturbinální antrostomii a obnovení ventilace a drenáže postižené maxilární dutiny, další dutiny ošetřujeme podle stavu jejich postižení. Podle American Academy of Endodontics by sanace příčiny měla být provedena jako první, z důvodu odstranění zdroje infekce. Teprve poté by měl být proveden endoskopický výkon na dutinách [1]. Velmi výhodnou alternativou je oba dílčí kroky spojit v jeden výkon. Podle jiných studií je doporučeno odstranit zdroj infekce a výkon na dutině provést pouze, pokud obtíže budou přetrvávat [5, 24]. Podobně autoři Longhini et al. prezentují výborné výsledky pouze s extrakcí zubu bez zásahu do dutiny [5, 24]. Nutno podotknout, že tato studie je provedena na souboru pouhých 21 pacientů.

V přehledovém článku, který publikovali Craig et al., byly srovnávány možné způsoby léčby toho onemocnění. Konkrétně perorální antibio­tika, samostatný stomatologický výkon, samostatný endoskopický endonazální výkon a kombinace obou [25]. Žádná studie nepotvrdila léčbu odontogenní chronické rinosinusitidy pouze perorálními antibio­tiky jako účinnou [25]. Úspěšnost léčby odontogenní chronické rinosinusitidy primárně stomatologickým výkonem, ve smyslu odstranění fokusu – endodontické ošetření zubních kanálků, resekce kořenového hrotu zubu či extrakce zubu atd. se v literatuře různí. Pohybuje se nejčastěji mezi 31a 52 %. Vhodná je pouze u pacientů bez subjektivních sinonazálních obtíží [25]. Samostatný endoskopický endonazální výkon (FESS) je doporučován pouze tehdy, pokud je sinusitida způsobená nevhodně zavedeným dentálním implantátem. V takovém případě není doporučováno pevně přihojený zubní implantát odstraňovat. Jeho odstranění bývá obtížné, vede k destrukci alveolární kosti a dalšímu porušení schneideriánské membrány, a tudíž ke zvětšení oroantrální komunikace. Následná reimplantace pak bývá velmi náročná jak technicky, tak finančně [25]. Kombinace stomatologického/stomatochirurgického ošetření a endoskopického endonazálního výkonu vykazuje úspěšnost 90–100 %. Nejlepších terapeutických výsledků je dosaženo při kombinaci dentálního ošetření a FESS v jedné době či při stomatologickém ošetření následované endonazálním výkonem v krátkém časovém odstupu [25].

Po extrakcích horních zubů, kde je těsný vztah mezi zubem a čelistní dutinou je nutné vyloučit iatrogenně vzniklou oroantrální komunikaci (OAK) pomocí testů – Valsalvův manévr a opačný test se stisknutím nafouknutých tváří – cheek-blowing test [10, 26]. Cílem léčby je uzavřít OAK, a zamezit tak možnosti průniků orálních bakterií a zbytků stravy do čelistní dutiny. V ideálním případě by OAK měla být uzavřena do 24–48 hodin po jejím vzniku, z důvodu prevence postižení čelistní dutiny [27]. Pro uzávěr komunikace je tedy důležité znát velikost, umístění a délku trvání defektu. Je rozdílné uzavírat menší defekty po extrakcích zubů a velké defekty např. po onkologických resekčních výkonech. Při již vzniklých píštělích je nutné tento epitelizovaný defekt oříznout až na zdravou tkáň, a teprve takto okrvavený defekt uzavírat [27]. V literatuře je popsáno velké množství způsobů, technik a laloků, kterými je možné defekty uzavírat. Nejčastěji se používají měkkotkáňové lalokové uzávěry, ale možno použít další techniky zahrnující štěpy alogenní, xenogenní, aloplastické materiály, tkáňová lepidla.

K uzávěrům menších a středních defektů používáme nejčastěji laloky z tváře, event. ze sliznice tvrdého patra. Nejčastěji jde o lalok z tváře – v české literatuře Wassmundův lalok, v anglické literatuře znám jako Buccal flap nebo Rehrmann flap (obr. 3), dále patrový lalok – palatal flap (obr. 4) a uzávěr defektu pomocí tukového tvářového tělesa (Bichatova) – Buccal fat pad (obr. 5) [26–28]. Výběr vhodného uzávěru je individuální a záleží na místě, velikosti defektu a dostupnosti okolních měkkých tkání. Autoři studie Gheisari et al. porovnávají tři nejčastěji používané laloky k uzávěru OAK. Výsledky ukazují nejvyšší úspěšnost při uzávěru defektu pomocí tvářového tukového tělesa. Tato metoda je vhodná v distálních partiích, zejména v oblasti třetího, event. druhého moláru. Nejnižší úspěšnost měl uzávěr pomocí patrového laloku, nicméně úspěšnost je stále více než 85 % a tento postup je vhodný zejména v oblasti premolárů. Jeho nevýhodou je obnažení tvrdého patra, což může být pacienty vnímáno bolestivě po dobu několika týdnů, než dojde k nové epitelizaci [27, 29].

Před použitím ně­kte­rého z laloků je dobré znát další terapeutický postup. Pokud využijeme lalok z tváře, dojde ke snížení vestibula, což může činit problém při následných stomatologických protetických ošetřeních. Při větších defektech, zejména po onkologických resekčních výkonech, se můžeme dostat do situace, kdy defekt není možné uzavřít z lokálních zdrojů z důvodu nedostatku měkkých tkání. V takovém případě je nutno použít stopkaté nebo volné laloky, přenesené mikrochirurgickou anastomózou, případně již před­operačně plánovat patrovou krycí desku či obturátor.

Závěr

Chronické rinosinusitidy odontogenní etiologie se odlišují od neodontogenních. Ačkoli dobře známe management léčby – sanace odontogenního fokusu a vedlejších dutin nosních, léčba často selhává z důvodu nerozpoznání dentální patologie [9]. Bohužel neexistuje žádný specifický symptom, který by dokázal odlišit odontogenní a neodontogenní sinusitidu. Také nosní endoskopický nález není pro odontogenní chronickou rinosinusitidu nikterak specifický a nelze ji pomocí něj odlišit od jiných typů sinusitid [2, 21].

To, že odontogenní sinusitidy stojí na okraji zájmu, může vést ke snížené pozornosti při dia­gnostice těchto onemocnění mezi ORL lékaři [30]. Navzdory nízkému počtu publikované literatury na toto téma se všechny práce shodují na důležitosti multioborové kooperace mezi stomatologem či stomatochirurgem a ORL lékařem. Rovněž kladou důraz na sanaci obou problémů, tedy odontogenního zdroje a zasažených dutin [25].

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku ne­byly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Práce byla podpořena projektem MO1012.

ORCID autorů

J. Blecha ORCID 0000-0002-5606-8018,

T. Filipovský ORCID 0000-0002-9462-0635,

J. Betka ORCID 0000-0002-2704-0972,

T. Králová ORCID 0000-0002-7178-5453,

L. Dostálová ORCID 0000-0001-8584-6555,

Š. Zavázalová 0000-0002-2710-119X,

J. Astl ORCID 0000-0002-8022-0200.

Přijato k recenzi: 17. 6. 2022

Přijato do tisku: 30. 8. 2022

MUDr. MDDr. Jiří Blecha

Klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

jiri.blecha@uvn.cz