Cervikofaciálny podkožný emfyzém po preventívnej dentálnej hygiene – kazuistika

Súhrn

Podkožný emfyzém (SE – subkutánny emfyzém) v oblasti tváre a krku je zriedkavou komplikáciou dentálnych zákrokov. Raritne môže byť SE sprevádzaný aj závažnými, potenciálne život ohrozujúcimi komplikáciami. Vznik SE v oblasti tváre a krku sa v stomatológii dáva do súvislosti prevažne s použitím vysokotlakových nástrojov pri dentálnom ošetrení, najmä pri extrakcii zubu, či ošetrení zubného kazu. V kazuistike opisujeme prípad 33-ročnej pacientky referovanej na pohotovostnú ORL ambulanciu, u ktorej sa rozvinul SE na ľavej strane tváre a krku po preventívnom dentálnom ošetrení pieskovaním s použitím metódy Air-flow. Podľa našich znalostí boli doposiaľ v literatúre opísané len dva podobné prípady. Rozpoznanie tejto klinickej jednotky a včasne zahájená liečba sú kľúčom v prevencii rozvoja ďalších komplikácií.

Klíčová slova:

air-flow – cervikofaciálny podkožný emfyzém – preventívna zubná starostlivosť – dentálna hygiena – pieskovanie

Úvod

Podkožný emfyzém (SE) je patologický stav, pri ktorom dochádza ku kolekcii vzduchu v mäkkých tkanivách podkožia. Vzduch sa môže šíriť pomedzi fascie svalov a potenciálne spôsobiť závažné komplikácie. Klinicky je zjavný lokalizovaný opuch a palpačne je prítomný krepitus [1]. 

V medicíne sa so SE stretávame najmä v súvislosti so silnou tupou traumou, penetrujúcimi strelnými poraneniami, zlomeninou tvárových kostí, prínosových dutín, či kostry hrtana, infekciami spôsobenými anaeróbnymi – vzduch produkujúcimi baktériami, iatrogénnymi príčinami vrátane laparoskopických a endoskopických operácií, alebo ako komplikáciou intubácie a ventilácie pacientov [2–7]. Na vzniku SE sa môže podieľať aj samotný pacient, a to najmä úsilným kašľom, vracaním alebo smrkaním nosa po operáciách, či úrazoch v oblasti hlavy  a krku [1].

V stomatológii je SE zriedkavý a spája sa najmä s preexistujúcim ochorením periodontu a endodontickými zákrokmi, pri ktorých sú používané vysokotlakové vzduchové prístroje alebo striekačky [8]. Ide o extrakcie zubov, výplňové procedúry a endodontické abrazívne ošetrenia, vrátane prípravy zubov na aplikáciu koruniek. Zvýšené riziko sa ukazuje pri ošetrovaní najmä mandibulárnych, či maxilárnych molárov [1, 9, 10]. Častokrát je na príčine vzniku SE aj použitie irigácie peroxidom vodíka (H₂O₂) pri endodontickom ošetrení koreňov zubov. Pri použití H₂O₂ sa uvoľňujú plyny, ktoré sa môžu šíriť v podkoží a spôsobovať SE [11].

V literatúre sú opisované desiatky prípadov náhleho vzniku SE v súvislosti s extrakciou zubov, ošetrením zubného kazu, zápalových stavov zubov alebo implantátov a rôznych chirurgických zákrokov maxilofaciálnej oblasti [1, 8, 9, 12–14]. V prevažnej väčšine týchto prípadov sú pacienti asymptomatickí, prípadne s miernou symptomatológiou a klinický stav sa rýchlo upraví do niekoľkých dní. Avšak v ojedinelých prípadoch sa môže SE rozšíriť aj do periorbitálnej oblasti, mediastína, perikardu alebo do hrudníka, kde môže zapríčiniť raritné, ale potenciálne život ohrozujúce komplikácie [1, 13].

V nasledujúcej kazuistike prezentujeme prípad 33-ročnej pacientky, u ktorej sa rozvinul SE v oblasti ľavej polovice tváre a krku bezprostredne po dentálnej hygiene bez predchádzajúceho stomatologického ošetrenia. V literatúre sú doposiaľ opísané dva podobné prípady [13, 15].

Kazuistika

Pacientka (33 rokov) bez predchorobia a chronickej medikácie, z anamnézy len s hraničným vnútroočným tlakom a astigmatizmom v sledovaní oftalmológa, bola odoslaná zubným lekárom na ORL pohotovosť pre náhle vzniknutý opuch ľavej polovice tváre a krku. Opuch sa rozvinul bezprostredne po použití ručného prístroja EMS® Air-flow s použitím bikarbonátu sodného v abrazívnej zmesi. Dentálnu hygienu pacientka absolvovala preventívne. Chrup mala sanovaný, žiadne ťažkosti v zmysle ochorenia periodontu, zubného kazu ošetreného bezprostredne pred výkonom alebo iné zákroky v dutine ústnej nepodstúpila. V minulosti, asi pred rokom podstúpila extrakciu všetkých zubov múdrosti, ktorá prebehla bez komplikácií. V rámci osobnej anamnézy neutrpela žiadne úrazy ani nebola operovaná v oblasti hlavy a krku. Pri vyšetrení v ORL pohotovosti udávala najmä opuch ľavej dolnej mihalnice, pocit zaľahnutia v ľavom uchu a prítomnosť praskania v oblasti ľavej polovice tváre a krku až po ľavú kľúčnu kosť. Iné ťažkosti v zmysle sťaženého dýchania, zhoršeného prehĺtania, bolesti, či zhoršeného zraku negovala.

Pri objektívnom vyšetrení bola prítomná zjavná asymetria tváre s miernou asymetriou krku. Na pohľad najvýraznejší bol edém ľavej dolnej mihalnice, ktorý zužoval očnú štrbinu (obr. 1). Opuch nespôsoboval narušenie vízu, hybnosť očnej gule bola zachovaná vo všetkých smeroch a fotoreakcia bola výbavná a symetrická. Edém ďalej postihoval ľavú polovicu tváre s kumuláciou vzduchu najmä v parotickej oblasti a preaurikulárne a zasahoval až do ľavej polovice krku. Výrazný krepitus bol palpačne hmatný v oblastiach tváre a krku s najväčším rozsahom edému na ľavej dolnej mihalnici a v ľavej parotickej a preaurikulárnej oblasti. V menšom rozsahu bol krepitus hmatný difúzne v oblasti ľavej polovice tváre s presahom až na ľavú stranu krku po úroveň ľavej klavikuly. V ďalších oblastiach krepitus nebol hmatný. Otomikroskopicky bol nález vľavo fyziologický, bez zjavnej patológie. Rinného aj Weberova skúška boli v norme. Pri prvotnom fyzikálnom vyšetrení bola sliznica dutiny ústnej bez známok poranenia, avšak na druhý deň bolo v oblasti bukálnej sliznice vľavo asi 1 cm inferiórne od vývodu parotickej slinnej žľazy prítomné drobné slizničné poranenie s diskrétnym slizničným hematómom v okolí. Pacientka si poranenia nebola vedomá. Inak bola dutina ústna bez známok zápalu, či edematózneho procesu a vývody veľkých slinných žliaz boli pokojné. Nepriamou laryngoskopiou bol nález na hrtane a hltane bez patologického nálezu. Nakoľko pacientka nemala príznaky akútneho zápalu, zhoršeného dýchania a akékoľvek iné ťažkosti negovala, ďalšie doplňujúce laboratórne ani zobrazovacie vyšetrenia sme nerealizovali. Pacientka udala alergiu na penicilínový rad antibiotík (ATB), preto sme jej odporučili užívať preventívnu ATB liečbu z radu linkozamidov – Dalacin 300 mg v dávke 3× denne po dobu 7 dní.     

ORL kontrolu sme realizovali o 6 dní po akútne vzniknutom stave. Subjektívne pacientka udávala zlepšenie stavu. Opuch krku vymizol na 3. deň po incidente a k regresii opuchu oka došlo na 4. deň. Pocit zaľahnutia ľavého ucha pretrvával celkovo 5 dní. Počas liečby sa nevyskytli žiadne komplikácie ako zvýšená telesná teplota, či zhoršenie stavu. Pri kontrole však udávala pocit tlaku a akoby zahmleného videnia na ľavé oko. Pri objektívnom vyšetrení bol opuch v kompletnej regresii, tvár pacientky bola bez zjavnej asymetrie, palpačne už bez hmatného krepitu v celom rozsahu predchádzajúceho SE.  Pri vyšetrení ústnej dutiny bola na bukálnej sliznici v mieste predchádzajúcej slizničnej ranky prítomná aftózna lézia. Ostatný ORL nález bol v norme. Pre subjektívne oftalmologické ťažkosti sme pacientku odoslali na očné vyšetrenie, ktoré odhalilo keratitídu, ktorá nemala súvis s dentálnou procedúrou. Príčinou bolo nosenie kontaktných šošoviek, po niekoľkotýždňovej lokálnej liečbe došlo k zlepšeniu stavu pacientky.

Diskusia

Preventívna dentálna hygiena je neoddeliteľnou súčasťou správnej starostlivosti o chrup. Slúži v prevencii vzniku  zubného kazu, gingivitídy, periodontitídy či halitózy. Na udržanie orálneho zdravia, je okrem pravidelnej domácej dentálnej hygieny odporúčané podstúpiť profesionálnu dentálnu hygienu minimálne dvakrát ročne. Súčasťou dentálnej hygieny je odstránenie zubného kameňa a povlaku pomocou ultrazvuku, ručných nástrojov a pieskovaním. Cieľom tohto ošetrenia je vyleštenie zubného povrchu, a tým zabránenie zadržiavania povlaku a mikroorganizmov na zuboch [16].

Air-flow alebo pieskovanie je metóda, ktorá zabezpečuje mechanické odstránenie neželaných pigmentácií a povlaku zo zubných povrchov [17]. Historicky, bol prvý prístroj na pieskovanie uvedený do dentálnej praxe koncom 70. rokov 20. storočia. Odvtedy bolo vyvinutých viacero prístrojov na leštenie zubov. Najväčší rozmach pieskovania sledujeme v posledných rokoch, ktorý súvisí s použitím novších abrazívnych zmesí a rozšírením klinického využitia aj na subgingiválnu aplikáciu [17, 18]. Pri tejto metóde sa využíva prúd vzduchu v zmesi s vodou a časticami abrazívneho piesku pod vysokým tlakom. Abrazívny piesok predstavuje jemný prášok. Môže ísť o rôzne látky s odlišnou abrazivitou a veľkosťou častíc. Najčastejšie sa v praxi používa bikarbonát sodný, uhličitan vápenatý, glycín, či najnovšie aj erythritol. Práve erythritol má najmenšiu veľkosť častíc, čím sa znižuje riziko poškodenia okolitých mäkkých tkanív [19]. Pri pieskovaní je dôležité rešpektovať indikácie, kontraindikácie a dodržiavať správny postup stanovený výrobcom, aby sa predišlo vzniku neželaných komplikácií, akými môžu byť sťažené dýchanie u astmatikov, alergická reakcia, poranenia v oblasti dutiny ústnej, najmä ďasna, infekcia až rozvoj sepsy, poškodenie zubnej skloviny, výplňového materiálu, či zriedkavo rozvoj SE [20].

V rámci diferenciálnej diagnostiky opuchu v oblasti hlavy a krku je potrebné primárne vylúčiť akútnu alergickú reakciu na zložky abrazívneho prášku, angioedém, hematóm a akútny zápalový proces – nekrotizujúcu fascitídu, či absces [12, 21]. Infekčné príčiny nevznikajú náhle po dentálnej procedúre, ale s odstupom času. Angioedém spôsobený alergickou reakciou je bežne sprevádzaný nie len opuchom, ale aj svrbením. Závažná alergická reakcia môže vyústiť do anafylaxie so systémovou odpoveďou organizmu, sťaženým dýchaním a kolapsom kardiovaskulárneho systému. Klinický obraz SE je príznačný náhle vzniknutým opuchom a palpačne hmatným krepitom v príslušnej oblasti, ktorý sa rozvinie bezprostredne po zákroku [12, 22]. Na diagnózu stačí charakteristická anamnéza a klinický obraz.

Zložky abrazívnej zmesi a baktérie z dutiny ústnej sa cez poškodenú slizničnú bariéru pod vysokým tlakom môžu dostať do podkožia a cestou interfasciálnych priestorov sa voľne šíriť do oblasti tváre, krku či mediastína a vyvolať zápal [1, 12]. Preto je po potvrdení diagnózy odporúčaná profylaktická širokospektrálna ATB liečba až do vymiznutia príznakov SE. Prvou voľbou sú penicilínové ATB, ktoré zahŕňajú spektrum účinku na orálny mikrobióm. Pri alergii na penicilín sa podávajú linkozamidy. V drvivej väčšine prípadov ide o nekomplikovaný SE, ktorý sa spontánne resorbuje do 3–5 dní a nie je potrebná evakuácia, či drenáž. K úplnému ústupu ťažkostí zvyčajne dôjde do 7–10 dní. Avšak ojedinele sa môže SE rozšíriť aj do mediastína, perikardu alebo do hrudníka, kde môže zapríčiniť raritné ale potenciálne život ohrozujúce komplikácie [1, 13]. Anatomicky je to dané komunikáciou koreňov zubov alebo bukálneho priestoru so sublingválnym a submandibulárnym priestorom, ktoré ďalej komunikujú s parafaryngeálnym a retrofaryngeálnym priestorom a ten zasa priamo komunikuje s mediastínom [12]. Z mediastína sa vzduch môže dostať do pleurálnej dutiny, perikardu a retroperitonea. V závažných prípadoch preto môže byť prítomné dyspnoe, pocit tlaku a diskomfortu na hrudníku až zástava srdca, či problémy s prehĺtaním. Bukálny priestor komunikuje s periorbitálnym priestorom, a preto môžu byť prítomné aj očné komplikácie, medzi najzávažnejšie patrí slepota spôsobená útlakom optického nervu, či ciev vyživujúcich oko [8, 22]. Pri vzniku komplikácií je preto potrebné doplniť rádiologické vyšetrenie, zvyčajne CT, na zistenie rozsahu SE. Dôležité je odsledovanie zdravotného stavu a vitálnych funkcií a v prípade ich alterácie je nevyhnutná hospitalizácia za účelom observácie a prípadnej akútnej intervencie [12]. Z dlhoročných skúseností je zrejmé, že SE sa prevažne spontánne upraví [9]. Aj v najzávažnejších prípadoch bola pri alterácii dýchania postačujúca administrácia 100% kyslíka [23]. Inhalácia kyslíka urýchľuje absorpciu vzduchu z podkožia redukciou parciálneho tlaku dusíka v krvi, a tým prispieva ku zlepšeniu zdravotného stavu [12]. Raritne však môže byť nevyhnutné zabezpečiť dýchacie cesty cestou tracheostómie či endotracheálnej intubácie. V súvislosti s použitím Air-flow zariadenia sme takýto prípad v literatúre nenašli a ani prípad, ktorý by vyústil do smrti alebo slepoty. Akokoľvek, odontogénna infekcia môže spôsobiť fatálnu mediastinitídu [24].

So SE vzniknutým v súvislosti s Air-flow metódou sa v literatúre stretávame len zriedkavo, a to najmä u pacientov v náväznosti na extrakciu zubov, endodontické ošetrenie, u pacientov so zubnými implantátmi, či u pacientov s ochorením periodontu [8, 14, 25]. Doposiaľ boli opísané iba dva prípady vzniku SE u pacientov, v súvislosti s vysokotlakovým pieskovaním, ktorí neabsolvovali predchádzajúce zubné ošetrenie a nemali ochorenia periodontu. Prvý je prípad 39-ročnej ženy, u ktorej sa rozvinul symetrický cervikofaciálny opuch krku a tváre a ťažkosti s dýchaním bezprostredne po pieskovaní neznámym prístrojom použitím bikarbonátov [15]. U druhého 43-ročného pacienta sa pri pieskovaní bikarbonátmi použitím prístroja Kavo Prophyflex® rozvinul pravostranný cervikofaciálny emfyzém s limitovaným prienikom do mediastína. Pacient sa sťažoval na bolesť v uchu a ozvenu pri rozprávaní. Pri klinickom vyšetrení mal na spodine dutine ústnej vpravo v oblasti očného zubu slizničné poranenie, ktoré bolo pravdepodobným miestom prieniku vzduchu [13].

Príčinou vzniku SE u našej pacientky bol vzhľadom na jeho lokalitu pravdepodobne prienik vzduchu s abrazívnou zmesou cez Stenonov vývod ľavej parotickej slinnej žľazy, odkiaľ sa pomedzi fasciálne priestory rozšíril do oblasti tváre a krku. Alternatívne mohlo ku rozšíreniu SE dôjsť cez slizničnú ranku v bukálnej oblasti dutiny ústnej vľavo. K vzniku SE došlo náhle pri pieskovaní horných molárov na ľavej strane.

Záver

Pieskovanie je dnes rutinnou dentálnou procedúrou a čím ďalej tým viac je vnímané ako kozmetický proces. Práve tento rozmach môže byť zdrojom komplikácií v blízkej dobe, a preto by sme nemali opomenúť, že jej realizácia patrí do rúk odborníka. Zriedkavo sa po tejto procedúre môže vyskytnúť SE, ktorý sa vo väčšine prípadov sám upraví, ale potenciálne môže byť  život ohrozujúci. V rámci diferenciálno-diagnostického procesu je dôležité myslieť na túto komplikáciu a v prípade jej potvrdenia včas zahájiť profylaktickú ATB liečbu, aby sa predišlo vzniku infekčných komplikácií. Vývoj stavu je potrebné odsledovať a v prípade alterácie životných funkcií pacienta hospitalizovať a poskytnúť mu adekvátnu zdravotnú starostlivosť.

Prehlásenie o konflikte záujmov

Čestne prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto príspevku nie som v žiadnom konflikte záujmov a vznik ani publikácia tohto príspevku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

ORCID autorov

Z. Javorská ORCID 0000-0002-4156-8562,

M. Tedla ORCID 0000-0002-3471-7195.

Prijato k recenzii: 20. 7. 2022

Prijato do tlače: 28. 8. 2022

MU Dr. Zuzana Javorská

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

LF UK a UN Bratislava

Antolská 11

851 07 Bratislava-Petržalka

javorska.zuz@gmail.com

Otorinolaryngol Foniatr 2023; 72(3): 148– 151