Sledování pacientů s nádory hlavy a krku: soubor doporučení České kooperativní skupiny pro nádory hlavy a krku

Súhrn

Cílem onkologické terapie pacientů s nádory hlavy a krku je jejich vyléčení s dosažením optimálních funkční výsledků. Péče o pacienty nezahrnuje pouze předléčebnou dia­gnostiku, naplánování terapie a její vlastní provedení, ale také důslednou a smysluplnou dispenzarizaci. Dispenzarizace zahrnuje nejen pátrání po eventuální recidivě původního onemocnění, ale také management vedlejších nežádoucích účinků léčby, jako je bolest, poruchy příjmu potravy, psychoterapeutická podpora, zubní péče a další. Dostupná doporučení mezinárodních a národních organizací a společností jsou založena na kombinaci fyzikálního vyšetření pacientů s různými typy zobrazovacích metod. Dispenzarizace je zpravidla ukončena po uběhnutí pěti let od ukončení terapie. Neexistuje jasné vodítko, jaká skladba sledovacího programu je pro pacienty optimální, tedy zajišťuje dostatečnou citlivost a přesnost odhalení recidivy nádorů s akceptovatelným a dlouhodobě udržitelným personálním a finančním zatížením zdravotnického systému. Objektivní data neukazují příliš velké zlepšení onkologických výsledků při intenzivnějších sledovacích programech, jejich implementace je spojena s nutností nalezení kompromisních schémat. Zobrazovací metody jsou nedílnou součástí sledovacích programů, výchozí vyšetření by mělo být provedeno s odstupem 2–6 měsíců od ukončení léčby. PET-CT má pevné místo v dispenzarizaci onkologických nemocných, první hodnocení by však mělo být provedeno s odstupem 3–4 měsíců po odeznění metabolických změn souvisejících s onkologickou léčbou. CT hrudníku má vyšší citlivost pro průkaz plicního postižení metastatickým procesem nebo sekundární malignitou než prostý rtg. snímek, pouze ojedinělé studie však prokázaly jeho vliv na zlepšení onkologických výsledků. HPV a EBV asociované malignity mají odlišný vzorec časové distribuce výskytu metastáz, zatím nejsou známa jednoznačná data, která by podpořila změnu dispenzárních algoritmů této skupiny pacientů.

Klíčová slova:

doporučené postupy – dispenzární péče – kvalita života – sledování – zobrazovací metody – nádory hlavy a krku – přežití

Úvod

Nádory hlavy a krku představují v ČR ročně přibližně 4–5 % všech zhoubných nádorových onemocnění [1]. Jde o skupinu pacientů postižených nádory různých lokalizací, rozsahu, histologického typu, bio­logického chování. Léčebná schémata zahrnují chirurgii, radioterapii, chemoterapii a jejich kombinace a v posledních letech také stále více užívanou bio­logickou terapii. U pacientů po úspěšném dokončení léčby je nezbytné pravidelné sledování, které má za úkol:

1. posouzení efektu terapie;

2. včasné odhalení perzistence nebo recidivy původního onemocnění;

3. záchyt duplicitních metachronních malignit;

4. záchyt a řešení komplikací spojených s provedenou terapií;

5. zajištění efektivní rehabilitace;

6. zajištění podpůrné péče (pomoc při obstarání zdravotnických pomůcek, výživy, sociálních služeb, domácí péče) a psychologického poradenství.

Žádného z výše uvedených cílů nelze dosáhnout bez součinnosti multidisciplinárních týmů, které svou kooperací zajišťují optimalizaci logistiky a efektivity poskytovaných zdravotnických služeb. Správné definování algoritmu pooperačního sledování ve všech aspektech je nezbytné pro dosažení požadovaných onkologických a funkčních výsledků. Neopomenutelným faktorem je i optimalizace ekonomických parametrů spojených s intenzivním sledováním pacientů; správné nastavení systému je důležité pro jeho dlouhodobou udržitelnost.

Sledování pacientů po onkologické léčbě je vnímáno jako nezbytná součást péče o nemocné. Koncepce sledování se však liší nejenom geograficky, ale i podle specializace lékařských a nelékařských subjektů, které se na ní podílejí. Je to důsledek absence dat, která by podporovala existenci sledovacích programů fakty založenými na důkazech. Primární premisou je, že aktivní sledování by mělo umožnit dřívější a přesnější rozpoznání recidivy nádorů, než když pacient přichází ke kontrolám nepravidelně při výskytu nových, varovných příznaků recidivujícího onemocnění. Kontroverzní otázkou je, jaká je nejvhodnější frekvence kontrol, jaký typ kontroly zaručí nejspolehlivější záchyt recidivy, jak často má být součástí sledovacího algoritmu vyšetření zobrazovacími metodami, jaký typ zobrazovací metody má být zvolen, jakým způsobem se mají zobrazovací metody kombinovat. Další silná kontroverze panuje při pohledu na onkologické výsledky pacientů s rekurentním onemocněním, protože podle dosavadních údajů ani intenzivní využití zobrazovacích metod ve sledování nezlepšuje přežívání u pacientů s rozsáhlými primárními tumory. Onkologické výsledky nejsou příliš uspokojivé bez ohledu na modalitu záchranné léčby [2, 3]. Různorodost bio­logického chování nádorů s ohledem na lokalizaci, histologický typ nádoru a jeho pokročilost také nastoluje otázku, zda není účelné vytvořit vícerychlostní koncepci sledování, tedy intenzivnější sledování pacientů s vysokým rizikem recidivy (lokální, regionální či vzdálené) a méně intenzivní sledování u pacientů s rizikem nízkým (například časné tumory glottis řešené chirurgicky, bez negativních prognostických faktorů). Problémem také zůstává část populace pacientů, kteří nepřestanou kouřit. U nich je výrazně vyšší riziko vzniku duplicitních tumorů v oblasti sliznic hlavy a krku, ale také duplicitních tumorů jícnu a plic [4]. U nich by mohlo být přínosné i cílené zaměření kontrol na tyto oblasti.

Následující text shrnuje současné poznatky této problematiky do souboru doporučení, která by měla být základem pro architekturu dispenzárních koncepcí onkologických center a pracovišť, která se onkologickou terapií pacientů s nádory hlavy a krku zaobírají.

Frekvenční distribuce kontrol a délka dispenzarizace

Frekvenční distribuce klinických kontrol se mírně liší mezi různými institucemi i v doporučeních mezinárodních organizací (BAHNO, NCCN, AIRO aj.), obecně je ale největší intenzita sledování v období prvních 2–3 let po ukončení léčby. Je prokázáno, že největší procento lokoregionálních recidiv je dia­gnostikováno v tomto období. Jako příklad lze uvést prospektivní studii Lestera et al. [5], kteří uvádějí výskyt 95 % recidiv a sekundárních tumorů do 2,7 roku od ukončení léčby u orofaryngeálních, 2,3 roku u hypofaryngeálních a 4,7 roku u laryngeálních karcinomů. Velká část všech recidiv (60–80 %) se tedy vyskytne do dvou let od ukončení léčby. Tato data vycházejí ze studií mapujících populaci pacientů před plným nástupem HPV asociovaných tumorů. Výskyt zejména vzdálených metastáz podléhá u této podskupiny pacientů pravděpodobně odlišným pravidlům a vzdálené metastázy se u nich mohou objevit i s mnohem delším časovým odstupem od ukončení léčby. Také pacienti s ně­kte­rými salivárními malignitami (zejména adenoidně cystickým karcinomem – ACCa) tvoří skupinu s velmi pozdním výskytem vzdálených metastáz, zejména do plic. Proto je vhodné dobu sledování prodloužit na 15–20 let [6]. Existují i názory, že u méně pokročilých nádorů bez HPV asociace (stadium I a II) bez ohledu na jejich lokalizaci není účelné dispenzarizaci prodlužovat o více než 5 let po ukončení léčby, neboť její prodloužení již nezlepšuje celkové přežívání pacientů. Hlavním důvodem je nízké riziko vzniku vzdálených metastáz, metachronních nádorových duplicit a také menší vedlejší nežádoucí účinky provedené terapie [7].

Z hlediska nastavení frekvence kontrol je důležitý reálný přínos časné dia­gnostiky relapsu onemocnění a také otázka, zda máme k dispozici účinnou terapii relapsu. U HPV asociovaných lézí je pravděpodobnější úspěšná chirurgická resekce lokoregionální recidivy onemocnění, v ně­kte­rých případech dokonce méně invazivním transorálním/roboticky asistovaným přístupem [8]. Možnost chirurgické resekce je stále spojena s nejlepšími výsledky lokálně či regionálně rekurentních onemocnění [9]. U rozsáhlých tumorů na hranici operability je však lokální či lokoregionální recidiva velmi často inoperabilní a tomu odpovídá také velmi špatná prognóza pacientů. Vzdálené metastázy jsou také spjaty s velmi špatnou prognózou pacientů. Ukazuje se ale, že u části pacientů s HPV asociovanými malignitami je častější výskyt oligometastatického onemocnění (do 5 metastatických ložisek). Například plicní metastatická ložiska je pak možno často řešit stereotaktickou radioterapií nebo chirurgicky, a přežívání pacientů je tím pozitivně ovlivněno [10]. Také moderní kombinace systémové terapie s imunoterapií zlepšuje onkologické výsledky pacientů, kteří by byli dříve indikováni k paliativní terapii [11]. Uvažovaná stratifikace pacientů podle rizika výskytu lokální, regionální či vzdálené recidivy je však prakticky velmi obtížně aplikovatelná. Proto navrhujeme uniformní uspořádání strategie dispenzarizace, odchýlení od těchto zásad je třeba zdůvodnit a přizpůsobit přímo potřebám konkrétního pacienta.

DOPORUČENÍ

Frekvence klinických kontrol by měla být nejvyšší v prvních 3 letech od ukončení léčby. Doporučené intervaly jsou: každé 2–3 měsíce v prvním roce, dále 3–6 měsíců do završení 5. roku od ukončení terapie a dále 1× ročně.

Pozn.: Stratifikace pacientů do různých rizikových skupin (vyšší či nižší riziko) umožňuje další individualizaci tohoto schématu (prodloužení či zkrácení intervalů kontrol).

Místo provádění dispenzární péče

Dispenzární péče je poskytována převážně lékařským zdravotnickým personálem. U pacientů léčených pouze chirurgickou cestou je péče soustředěna na ORL nebo stomatochirurgická pracoviště komplexních onkologických center (KOC), případně na další pracoviště, kde byl chirurgický zákrok prováděn. Sledování ve spolupráci se spádovými ORL specialisty je možné při stabilitě lokálního nálezu od třetího roku po provedení chirurgického výkonu, týká se to ale hlavně pacientů s nízkým stupněm rizika vzniku recidivy. U pacientů s kombinovanou terapií (zpravidla chirurgická léčba a adjuvantní onkologická léčba) je dispenzární péče prováděna odborníky obou specializací, chirurgie a onkologie. Ideálním způsobem její organizace by byla společná účast onkologa a chirurga při vyšetření pacienta. Kontrola by takto měla nejvyšší výtěžnost a nejméně by zatěžovala časově a finančně jak samotného pacienta, tak celý zdravotnický systém. V běžné praxi je však takovýto způsob organizace práce velmi těžko realizovatelný, a proto se plány kontrol prolínají, někdy dochází k jejich zdvojování. Podobný způsob spolupráce by měl být zaveden i u primárně nechirurgicky léčených pacientů, kde je pro onkologa velmi důležité získat co nejpřesnější informace o poměrech v oblasti původně zasažených nádorovým procesem. Kromě toho ORL specialista nebo stomatochirurg (event. další specialisté) posuzují i funkční aspekty orgánových systémů se snahou včas identifikovat a řešit možné nežádoucí důsledky terapie.

DOPORUČENÍ

Pacient by měl být dlouhodobě sledován na pracovištích, která se na problematiku léčby onkologických onemocnění hlavy a krku úzce specializují. Možnost spolupráce na sledování s regionálními centry a ambulantním specialisty je možná u pacientů s nízkým stupněm rizika rozvoje recidivy od 2.–3. roku po ukončení terapie.

Složení dispenzárních týmů

Onkologická léčba nádorů hlavy a krku je nesmírně náročná, pacienty zatěžují nejen přímé důsledky léčby samotné, ale také výskyt časných a pozdních komplikací terapie a jejích nežádoucích vedlejších účinků. Proto není možné soustředit dispenzární péči pouze do rukou ORL lékařů/chirurgů, stomatochirurgů a onkologů, ale musí se na ní podílet i odborníci dalších specializací. Individuální vnímavost pacientů k problémům spojeným s terapií těchto malignit je různá, proto je třeba plánovat organizaci péče individuálně. V dispenzárním týmu pečujícím o pacienty by neměl chybět rehabilitační lékař, logoped, fyzioterapeut, nutriční specialista, stomatolog/stomatochirurg, protetik, psychoterapeut [12]. Nemusí jít o přímou přítomnost těchto odborností při dispenzárních kontrolách, ale o péči referovanou. Dostupnost této péče je však nezbytnou nutností dobře prováděné dispenzarizace.

DOPORUČENÍ

Multidisciplinární dispenzární týmy jsou nezbytnou podmínkou kvalitní péče o onkologické pacienty po ukončení terapie. Další specialisté se podílejí na dispenzární péči fakultativně podle individuálních potřeb pacienta. Součástí širšího dispenzárního týmu by měl být rehabilitační lékař (dysfagiolog), logoped, fyzioterapeut, nutriční specialista, otorinolaryngolog, stomatolog/stomatochirurg, protetik,   psychoterapeut.

Nástroje dispenzární péče

Klinická kontrola/fyzikální vyšetření je základním nástrojem pro posouzení přítomnosti rekurentního onemocnění. Kontrolní klinické vyšetření je standardizováno tak, aby bylo reprodukovatelné a jeho nálezy snadno interpretovatelné. Je samozřejmé, že oblast původní lokalizace tumoru není jedinou oblastí, která by měla být posouzena. Vyšetření by mělo probíhat podle dopředu stanovené osnovy, která zamezí opomenutí ně­kte­ré z oblastí. Příklad osnovy dispenzárního klinického vyšetření je uveden v tab. 1, její obsah je převzat z publikačních zdrojů [13]. Součástí komplexního klinického vyšetření by mělo být vyšetření hlavových nervů, posouzení stavu hrtanu, respiračního traktu, zaznamenání subjektivního vnímání bolestí pacientem na vizuální analogové škále (VAS). Posouzení nutričního stavu a zaznamenání hmotnosti pacienta je kritickou pomůckou pro sledování výživových parametrů [14]. Posouzení stavu dentice je důležitou součástí přípravy pacienta před léčbou, má však dopad i na kvalitu života a výskyt lokálních komplikací po jejím ukončení u pacientů dispenzarizovaných po jejím ukončení [15].

Moderní optické technologie by měly být využity pro posouzení suspektních nálezů, nezbytné jsou pro vyšetření oblastí obtížně přístupných běžnému instrumentálnímu vyšetření (nosohltan, hrtan, hypofarynx). Videoendoskopické vyšetření kombinované s možností užít filtrované světlo (NBI, SPIES aj.) je nejlepším nástrojem k posouzení recidivy či záchytu duplicitních nádorů jak u pacientů léčených pouze chirurgicky, tak u pacientů po nechirurgické či kombinované léčbě [13, 16]. Uložení záznamu vyšetření je optimálním způsobem porovnání objektivního nálezu a určení dynamiky změn ve vyšetřené oblasti, fotodokumentace by měla být součástí výstupních zpráv.

DOPORUČENÍ

Klinické fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření morfologické se zaměřením i na oblasti mimo lokalizaci primárního tumoru. Využití fibroendoskopů a videoendoskopů a pokročilých optických dia­gnostických metod je plně indikováno, zejména v případech suspekce na nádorovou recidivu v hůře přehledných oblastech (hrtan, nosohltan). Posouzení vedlejších účinků léčby, komplikací a funkčních parametrů, stejně jako nutričního stavu a zaznamenání bolesti je nezbytnou součástí protokolu dispenzární kontroly.

Testování funkce štítné žlázy

Kombinovaná onkologická léčba zahrnující radioterapii ani při využití současných moderních plánovacích protokolů (IMRT) nedokáže zaručit fyziologickou funkci štítné žlázy po léčbě. U všech protokolů zahrnujících ozáření dolní části krku, zejména však u pacientů s nádory hrtanu a hypofaryngu, je zvýšené riziko tyreoidální hypofunkce indukované radioterapií [17]. Podle současných poznatků je při podání dávky 44 Gy pravděpodobné, že 50 % pacientů bude trpět sníženou funkcí štítné žlázy. Tento problém dále akcentuje zásah na štítné žláze (parciální tyreoidektomie) nebo v jejím okolí, patrně v souvislosti s postižením cévního zásobení štítné žlázy. Nerozpoznaná a neléčená hypofunkce žlázy má negativní dopad na fyzický stav a celkovou kvalitu života pacienta. K poklesu funkce štítné žlázy dochází zpravidla do 5. roku po ukončení radioterapie s maximem výskytu mezi 2. a 3. rokem. Sledování tyreoidálních funkcí je proto nezbytnou součástí dispenzarizace [18]. Substituční léčba hypofunkce štítné žlázy může stav normalizovat, proto se doporučuje pravidelné sledování hodnoty tyreotropního hormonu, ideálně v 6–12měsíčních intervalech po dobu prvních 5 let dispenzarizace. Zvážení zahájení substituce se doporučuje při vzestupu hodnot TSH nad 4,5 mIU/l [19, 20]. Při zjištění patologických hodnot TSH (4,5–10 mIU/l) je vhodné pacienta dále svěřit do péče endokrinologa. Pokud není zajištěno kontrolování hormonálních hladin endokrinologem nebo praktickým lékařem, je nutné, aby byly hodnoty sledovány v rámci dispenzárních vyšetření.

DOPORUČENÍ

Hypofunkce štítné žlázy je očekávaným důsledkem radiační zátěže tkání při onkologické terapii nádorů hlavy a krku. Hladiny TSH by měly být sledovány v intervalech 6–12 měsíců po dobu prvních pěti let dispenzarizace. Zvážení zahájení substituční léčby je indikováno při překročení hodnot TSH 4,5 mIU/l, terapie by měla být řízena endokrinologem.

Dispenzární využití zobrazovacích metod

Zobrazovací vyšetřovací metody jsou nedílnou součástí dispenzárního programu všech onkologických center. Tradičně je indikací k doplnění zobrazovací metody (CT nebo NMR) výskyt nových symptomů či podezření na výskyt recidivy onemocnění při objektivním vyšetření. Výjimkou je časné provedení zobrazovací metody (za 4–8 týdnů) u pacientů s podezřením na perzistenci či progresi onemocnění po léčbě. V ostatních případech je první vyšetření zpravidla plánováno s odstupem 3–4 měsíců od ukončení terapie. Byť může být záchyt recidiv v tomto období ještě ovlivněn přetrvávajícími či odeznívajícími změnami po předchozí léčbě, vyšetření slouží jako základ pro porovnávání s následnými (tzv. baseline) vyšetřeními. Velmi důležitou úlohu mají zobrazovací metody pro pacienty léčené nechirurgicky, zevní radioterapií či chemoradioterapií. Další kontrolní vyšetření jsou doporučována s odstupem 3–6 měsíců, pokud předchozí vyšetření s jistotou recidivu nádorového onemocnění nevyloučilo. U chirurgicky léčených pacientů se takové vyšetření doporučuje v případech, kde je vyšší riziko obtížně identifikovatelné recidivy původně pokročilejších nádorů (například endoskopicky řešené nádory hrtanu rozsahu T3 s infiltrací paraglotického prostoru, rozsáhlé nádory orofaryngu stadia T2 a více). Důvodem je časté podslizniční šíření recidivujícího tumoru, které je velmi obtížně detekovatelné i při pravidelném sledování videoendoskopy s filtrovaným světlem. Racionální úvahou je užití stejné zobrazovací metody v celém průběhu sledování. Z hlediska medicíny založené na důkazech není jednoznačně prokázán větší přínos konvenčního vyšetření NMR nad CT s podáním kontrastní látky. NMR je přesto volena častěji u nádorů postihující bázi lební, nosohltan, u salivárních nádorů s rizikem perineurálního šíření. V poslední době se stává velmi platnou variantou NMR vyšetření difuzně vážených obrazů, jejich interpretace však vyžaduje určitou klinickou zkušenost a metoda není zcela rutinně používána. Jako výhoda NMR s difuzně váženými obrazy se uvádí i skutečnost, že lze tuto zobrazovací metodu použít k posouzení efektu onkologické léčby dříve, než by bylo možno použít PET-CT (zde se doporučuje odstup 3–4 měsíců) [21].

PET-CT s využitím značené glukózy ([FDG]-PET-CT) je nyní již běžnou součástí sledovacího algoritmu. Vyšetření dokáže s vysokou pravděpodobností vyloučit přítomnost nádorových změn, pokud není zachyceno vychytávání glukózy ve vyšetřované oblasti (vysoká negativní prediktivní hodnota vyšetření). Nevýhodou je ale relativně vysoký počet falešně pozitivních či nejistých výsledků, neboť reziduální zánětlivé a poléčebné změny mohou vytvářet obraz podobný přítomnosti nádorového ložiska i dlouhou dobu po ukončení terapie. Referované hodnoty senzitivity, specificity, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty ze studie hodnotící více než 2 300 pacientů byly 79,9; 87,5; 58,6 a 95,1 % pro lokalitu primárního tumoru a 72,2; 87,6; 52,1 a 94,5 % pro oblast krčních lymfatik [22]. Vyšetření lze využít i u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním v oblasti hlavy a krku léčeným primárně chemoradioterapií. U pacientů s přetrvávajícím morfologickým nálezem patologických uzlin je možné hodnotit jejich metabolickou aktivitu. Při absenci patologické konzumpce glukózy je možné pacienta ušetřit náročné blokové disekce v ozářeném terénu, což potvrdila metaanalýza Islese et al. z roku 2008 [23]. Potvrzení tohoto klinického konceptu pro klinickou praxi prokázala studie Mehanny et al. [24]. Opakovaně negativní PET-CT vyšetření je prognosticky významným faktorem pro pacienty s nádory hlavy a krku. Ve studii Aikena et al. je zmiňován algoritmus dispenzarizace pacientů s využitím specifického systému hodnocení PET-CT vyšetření, který dokumentuje možnost stratifikace pacientů podle výsledků vyšetření a ukončení sériových vyšetření u nemocných s opakovaně negativním PET-CT nebo CT [25]. Další neopomenutelnou úlohou PET-CT je celotělová detekce vzdálených metastáz a sekundárních tumorů. Indikace využití PET-CT by měla být racionální.

DOPORUČENÍ

Zobrazovací metody (CT, NMR) by měly být provedeny jako výchozí vyšetření s odstupem 3–4 měsíců od ukončení léčby. Následná vyšetření jsou pak plánována podle klinického stavu pacienta. U pacientů s obtížným posouzením přítomnosti recidivy klinickým vyšetřením (báze lební, VDN, nosohltan) či se zvýšeným rizikem lokoregionální recidivy (zejména blízké či pozitivní okraje) s odstupem dalších 3–6 měsíců v závislosti na typu, rozsahu tumoru a klinickém stavu pacienta.

Pozn.: U pacientů s podezřením na perzistenci či progresi tumoru po ukončení léčby je provedení zobrazovacího vyšetření indikováno časně, a to s odstupem 4–8 týdnů od jejího ukončení, v ně­kte­rých případech i dříve.

PET-CT je nejvhodnějším nástrojem pro hodnocení efektu nechirurgické terapie. Při indikaci PET-CT je nutno dodržet odstup alespoň 12 týdnů od ukončení terapie.

Ultrasonografické vyšetření může být využito při pátrání po lokálních (slinné žlázy, štítná žláza) nebo regionálních recidivách. Pacienta je vhodné směřovat do péče dia­gnostika s rozsáhlou zkušeností s pacienty po léčbě nádorů hlavy a krku.

Obecnou indikací využití zobrazovacích metod je zejména léčba nechirurgická, dále tumory většího rozsahu/stadia nebo tumory s rizikovými faktory lokoregionální rekurence (T2+N2+ HPV–, T2+N1 [mnohočetné uzliny] HPV+, ECS+, PNI+, V+, R blízký, R+), tumory v obtížně přístupných oblastech (nosohltan, VDN, báze lební, parafaryngeální oblast), tumory s vyšším rizikem submukózní propagace rekurence (větší nádory hrtanu řešené endoskopicky při šíření do paraglotického nebo preepiglotického prostoru). Indikací je také klinická suspekce na recidivu onemocnění.

Vyhledávání duplicitních nádorů

Incidence duplicitních nádorů se liší podle typu nádoru a postižené oblasti. U nádorů etiologicky podmíněných kouřením a pitím alkoholických nápojů je riziko vzniku vyšší než u HPV asociovaných nádorů nekuřáků. Meziročně se toto riziko pohybuje mezi 1 a 4 %, tedy 5–20 % za pět let, v ně­kte­rých studiích se uvádí i vyšší [7]. V průběhu sledování se v čase významně nemění, není nijak závislé na odstupu od ukončení terapie primárního tumoru. Významným faktorem je ale kuřácký status pacienta. U pacientů, kteří pokračují nadále v kouření a současně mají abúzus více než 20 balíčkoroků, je zejména riziko vzniku sekundárních plicních nádorů významně vyšší. To platí dokonce i pro pacienty s HPV+ tumory [26]. Rutinně býval prováděn prostý snímek plic s frekvencí 1× ročně se zaměřením na detekci vzdálených metastáz. Tento přístup se ale nejeví jako efektivní, a proto byl z doporučovaných algoritmů převážně vypuštěn. Na většině pracovišť se proto vyšetření provádí z tradiční zvyklosti. Spíše se nyní tento typ vyšetření používá pro detekci zánětlivých změn u pacientů s rizikem aspirace. Proto někteří autoři preferují low-dose CT plic prováděné ve stejné frekvenci [27, 28]. Tento trend odráží v ČR recentně spuštěný program časné detekce nádorů plic (https://www.nzip.cz/doporuceny-zdroj/397-pilotni-program-casneho-zachytu-karcinomu-plic). Cílovou skupinou jsou pacienti ve věku 55–74 let se zátěží 20 a více balíčkoroků. Tito pacienti jsou směřováni do ambulancí plicních lékařů a podrobeni vyšetření nízkodávkovým CT (low-dose CT). U ostatních pacientů může být indikace tohoto vyšetření zvažována individuálně.

Významným nástrojem pro detekci slizničních duplicitních nádorů v oblasti sliznic horního aerodigestivního traktu je i videoendoskopické vyšetření s využitím zobrazení filtrovaným světlem [29]. Pokud je dostupné, mělo by být u pacientů s klasickými rizikovými faktory využíváno při dispenzárních kontrolách, alespoň pro oblasti dostupné běžnému videoendoskopickému vyšetření prováděnému ORL lékaři (dutina nosní, nosohltan, hltan, hypofarynx, hrtan, dutina ústní).

DOPORUČENÍ

Vyhledávání duplicitních nádorů by mělo být součástí sledovacích programů, zvláště u pacientů se zvýšeným rizikem jejich výskytu. Rtg. S+P neprokázalo dostatečnou citlivost pro detekci nádorů, a proto může být z algoritmu dispenzární péče vypuštěno. Nízkodávkové CT plic je indikováno u pacientů splňujících kritéria zařazení do screeningového programu časné detekce plicních nádorů v ČR (55–74 let, 20 balíčkoroků). U pacientů s nádory vznikajícími v souvislosti s klasickými rizikovým faktory (HPV– tumory), stejně jako u pacientů s HPV+ tumory s vyšším rizikem lokoregionální recidivy nebo nepříznivými prognostickými faktory (R+, ECS+) a u pacientů, kteří kouřit nepřestali je vyšetření nízkodávkovým CT možno individuálně zvážit.

Specifická vyšetření  a opatření

Vyšetření direktní endoskopií v celkové anestezii

Vyšetření direktním endoskopem bylo dlouhá desetiletí běžnou součástí dispenzárního algoritmu. Typicky bylo prováděno s odstupem měsíce od ukončení primární/adjuvantní onkologické léčby. Efektivita videoendoskopie se zobrazením filtrovaným světlem tento dia­gnostický krok takřka vytlačila až na výjimečné situace u pacientů s velmi omezeným přehledem lokality primárního tumoru po léčbě (otoky, nekróza). Direktní endoskopie se však uplatňuje při kontrole pacientů po endoskopických resekcích v oblasti hrtanu či orofaryngu (second-look operace při dubiózních okrajích resekátů), kde nemusí být přítomnost recidivy onemocnění zjevná ani při využití videoendoskopické technologie.

Pacienti s perzistující či recidivující bolestí bez klinického průkazu lokoregionální recidivy

Obtíže pacientů významný způsobem ovlivňují detekci recidiv nádorových onemocnění. Přibližně dvě třetiny případů detekce recidiv nádorů při pravidelných klinických prohlídkách je symptomatických. Významná část pacientů má perzistující či recidivující bolest, která je zpravidla vázaná na místo primárního nádoru či regionálních lymfatik [30]. Proto by měla být přítomnost algického symptomu důvodem pro obezřetnější pátrání po eventuální recidivě. Provedení zobrazovací metody nebo vyšetření v celkové anestezii je v těchto případech nezbytné. Mimo submukózně rostoucí recidivy je příčinou perzistující bolesti často zánětlivý proces vázaný na provedenou terapii (osteoradionekróza, chondritida) [31].

Edukace pacientů v dispenzární péči

Edukace pacientů ohledně interpretace symptomů je velmi důležitou součástí dispenzární péče. I při předepsané frekvenci kontrol je běžné, že symptomy předcházejí dia­gnózu recidivy, a jsou tak důležitým vodítkem pro pacienty i lékaře. Důvodem, proč někteří pacienti nepovažují nově vzniklý symptom za dostatečně závažný pro návštěvu lékaře, je například psychický stav související s léčbou původního onemocnění. Pacienti mají strach z recidivy, a proto někdy disimulují a bagatelizují symptom, který může vést k časné detekci recidivy. Je také pravdou, že proběhnuvší terapie má často za následek změny tkání a nervových zakončení, které mohou vyústit v hyposenzitivitu a neschopnost správně interpretovat nově vzniklý symptom. Správná edukace pacienta má tak zásadní význam pro modifikaci sledovacího algoritmu a pacienti by měli být opakovaně upozorněni na důležitost výskytu ně­kte­rých symptomů, jako je bolest, zhoršení polykání, výslovnosti a podobně.

Další důležitou součástí edukace pacientů je pomoc při odvykání kouření a abstinenci v pití alkoholických nápojů. Pokračování v těchto návycích vede k nárůstu rizika výskytu recidiv a sekundárních tumorů.

Nádorové markery

Nádorové markery jsou v současné době považovány za nespecifické, nejsou určeny k rutinnímu použití ve sledovacích programech onkologických pacientů s nádory hlavy a krku.

DOPORUČENÍ

Edukace pacientů ve správné interpretaci symptomů může vést ke včasnému záchytu rekurentních nádorů. Přetrvávající či rekurentní bolesti v oblasti původního umístění tumoru jsou vážným příznakem, který by měl být důvodem k návštěvě dispenzárního zařízení mimo plán. Pacientům se závislostí na kouření či pití alkoholických nápojů je vhodné nabídnout podporu a pomoc formou odvykacích programů.

Synopse doporučení pro sledování pacientů po léčbě pro onkologická onemocnění hlavy a krku

Základní cíle dispenzárního programu:

1. posouzení efektu terapie;

2. včasné odhalení perzistence nebo recidivy původního onemocnění;

3. záchyt duplicitních metachronních malignit;

4. záchyt a řešení komplikací spojených s provedenou terapií;

5. zajištění efektivní rehabilitace;

6. zajištění podpůrné péče (pomoc při zajištění zdravotnických pomůcek, výživy, sociálních služeb, domácí péče) a psychologického poradenství.

ČKSNHK doporučení:

Frekvence dispenzárních vyšetření

Objektivní klinické vyšetření:

Rok 1: každé 2–3 měsíce

Rok 2–5: každých 4–6 měsíců

Rok 6 a dále: každých 12 měsíců

Zobrazovací metody:

Vstupní (baseline) vyšetření za 3–6 měsíců po ukončení terapie

Následná vyšetření podle symptomatologie a klinického hodnocení

Rozšířené indikace zobrazovacích metod:

A) Nádory středně pokročilého až pokročilého stadia (III–IV) léčené nechirurgickou terapií

B) Nádory středně pokročilého až pokročilého stadia (III–IV) s vysokým rizikem recidivy (PNI+, R+, ECE+) léčené  kombinovanou terapií (chirurgie + adjuvantní onkologická léčba)

A1) (FDG) -PET-CT 3–4 měsíce po ukončení léčby primární (CH) RT jako re-staging

A2) (FDG) -PET-CT při negativitě vstupního vyšetření s odstupem 6–12 měsíců jako re-staging

B1) vstupní CT s KL (alternativně MR s gadoliniem) na oblast primárního tumoru a regionálních metastáz 3–4 měsíce po ukončení terapie

B2) následná vyšetření zvážit individuálně dle symptomatologie pacientů a míry rizika lokoregionální recidivy

A) Nádory časného stadia (I–II)

a) Nádory glottis a supraglottis s nízkým rizikem recidivy (bez negativních prognostických faktorů) – fibroskopické vyšetření (videoendoskopie s filtrovaným světlem při její dostupnosti), zobrazovací metody pouze při klinické suspekci na recidivu

b) Nádory glottis a supraglottis s vysokým rizikem recidivy (šíření do paraglotického nebo preepiglotického prostoru, tumory přední komisury, R blízké či +, obtížné endoskopické posouzení klinikem) – CT s KL nebo MR s DWI provedené s odstupem 3–4 měsíců od ukončení léčby a dále podle vývoje klinického stavu a uvážení klinika

c) Nádory oro- a hypofaryngu se zvýšeným rizikem recidivy (negativní prognostické faktory – R blízký nebo +, PNI+, ECS+) – CT s KL nebo MR s gadoliniem (individuálně možno zvážit [FDG]-PET-CT) 3–4 měsíce po ukončení léčby a dále podle vývoje klinického stavu a uvážení klinika

d) Nádory v oblastech obtížně přehledných ambulantním endoskopickým vyšetřením (nádory VDN, nosohltanu, hypofaryngu) – MR s DWI a/nebo CT s KL – provedeným s odstupem 3–4 měsíců od ukončení léčby s opakováním vyšetření v intervalu 6–12 měsíců, event. dříve podle vývoje klinického stavu

B) Pátrání po vzdálených metastázách/sekundárních tumorech

a) Low-dose CT hrudníku s frekvencí 1× ročně u pacientů s vysokou zátěží nikotinizmu (více než 20 balíčkoroků) (součást screeningového programu časné detekce nádorů plic – https://www.nzip.cz/doporuceny-zdroj/397-pilotni-program-casneho-zachytu-karcinomu-plic), zvážit u pacientů aktivně kouřících po léčbě

b) Alternativou provedení (FDG) -PET-CT se stejnou frekvencí jako u pacientů s vysokým rizikem recidiv (viz výše), indikováno jako součást sledování, ne jako primární nástroj pátrání po vzdálených metastázách

Sledování radioterapií indukované hypotyreózy u pacientů s dokončenou léčbou obsahující radioterapii dolní části krku zahrnuje stanovení hladin TSH s frekvencí každých 6–12 měsíců, zahájení substituční terapie hormony štítné žlázy při hodnotách TSH přesahujících 4,5 mIU/l. Pacient by měl být v odborné péči endokrinologa.

Edukace pacientů v dispenzární terapii stran posouzení možných příznaků recidivy onemocnění nebo výskytu nežádoucích vedlejších účinků terapie běžnou součástí každé dispenzární kontroly.

Indikace stomatologického, dysfagiologického, logopedického, psychologického, nutričního vyšetření podle vývoje symptomatologie a individuálních potřeb každého pacienta.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů

ORCID autorů

M. Zábrodský ORCID 0000-0003-0296-2708,

J. Klozar ORCID 0000-0003-2792-0272,

M. Vošmik ORCID 0000-0001-6497-7505,

M. Jirkovská ORCID 0000-0001-6395-802X,

M. Pála ORCID 0000-0002-8446-6339.

Přijato k recenzi: 3. 5. 2023

Přijato k tisku: 10. 5. 2023

MUDr. Michal Zábrodský, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

michal.zabrodsky@fnmotol.cz