Lymeská borrelióza jako nemoc z povolání

Souhrn

V článku je shrnuta etipatogeneze, diagnostika a léčba lymeské borreliózy, dále je popsána kazuistika pacientky, které byla na naší klinice v roce 2005 uznána lymeská borrelióza jako nemoc z povolání.

Klíčová slova:
lymeská borrelióza, etiopatogeneze, diagnostika, nemoc z povolání

Úvod

Lymeská borrelióza je komplexní onemocnění vyvolané bakteriemi Borrelia burgdorferi, které patřící ke spirochetám. Souhrnná skupina Borrelia burgdorferi se rozděluje do několika hlavních druhů. V České republice jsou nejčastěji izolovanými borreliemi Borrelia afzelii a Borrelia garinii.

Historie

Lymeská borrelióza je v Evropě známa již od začátku 20. století pod pojmem erythema migrans. Postupně byly získávány základní poznatky o kožních a neurologických projevech, byl také prokázán jejich vztah k předchozímu přisátí klíštěte, eventuálně hmyzu. V roce 1981 se podařilo Burgdorferovi izolovat z klíšťat Ixodes dammini spirochetu, nazývanou dnes po něm Borrelia burgdorferi. Ta je přenášena klíšťaty ze zvířat na člověka. Onemocnění se označuje též podle městečka Old Lyme v USA, kde byl v 70. letech epidemický výskyt artritidy u dětí, který vedl ke zvýšenému bádání a objevu etiologického agens.

Průkaz borrelií je většinou založen na stanovení specifických protilátek buď v séru, či v likvoru [2, 4].

Příznaky

Lymeská borrelióza je nemocí s velmi pestrou sym-ptomatologií. Průběh se může v jednotlivých případech značně lišit. Schematicky rozdělujeme tři stadia onemocnění [1, 5, 7]:

První stadium onemocnění

Je charakteristické kožními změnami lokalizovanými hlavně do oblasti místa vstupu nákazy. Potíže se mohou objevit za několik dní až měsíců po přisátí klíštěte. Kožní nález je znám pod pojmem erythema migrans. Červená skvrna, která se objeví v místě přisátí klíštěte, se pomalu šíří do plochy 5–30 cm, přičemž její střed postupně bledne. Může se přemístit i na jiná místa a vznikají vícepočetné menší kožní léze. Příznaky mohou připomínat chřipku: horečka, třesavka, bolesti ve svalech, kloubech, někdy mohou zcela chybět. I bez léčby potíže ustupují. Velmi zřídka se také objevuje v prvním stadiu onemocnění tzv. borreliový lymfocytom. Je to tuhý fialový uzlík nejčastěji lokalizovaný na ušním boltci, prsní bradavce a šourku. Tento uzlík se může objevit v kterémkoliv stadiu onemocnění borreliózou.

Druhé stadium onemocnění

Objevuje se asi u 15 % nemocných několik týdnů až měsíců po přisátí klíštěte a může mít různé projevy. Nejčastěji bývají příznaky nervové: bolesti hlavy, ztuhlost šíje, poruchy citlivosti a hybnosti, obrny – zejména v oblasti lícního nervu, bolesti v zádech i v končetinách. Již je postižen lymfatický systém se současným zduřením uzlin. Vzácně se objevují i kardiální obtíže v podobě arytmií, může být i zánět osrdečníku, dušnost a závratě. Často se objevují kloubní a svalové obtíže – prchavé artralgie s bolestivými otoky kloubů, zarudnutím, omezením pohybu.

Třetí stadium onemocnění

Toto stadium nastává měsíce až léta po infekci. Projevuje se nevratným poškozením nervů, kloubů a kůže. Atrofie kůže neboli akrodermatitida vzniká za jeden rok či více let od infekce. Neuroborrelióza způsobuje rychlé postižení míšních kořenů i nervových pletení, mozku, periferních nervů. Dalšími projevy jsou bolesti svalů, kloubů a úponů a další kožní, interní i nervové problémy. Může vzniknout i únavový syndrom.

Jednotlivé symptomy a stadia se mohou mezi sebou různě prolínat a probíhat současně.

Diagnostika

Lymeská borrelióza může napodobovat mnoho jiných nemocí, proto její diagnóza nebývá snadná. Ukazuje se, že asi 80 % nemocných má charakteristické kožní projevy, u ostatních se zjistí jako první postižení kloubní, nervové nebo srdeční [3, 5, 8].

Laboratorně bývá u lymeské borreliózy zvýšená sedimentace. Důležité je zjišťování sérových protilátek (bývá zvýšená hladina sérových imunoglubulinů třídy IgM) metodou nepřímé imunofluorescence (IFA) nebo metodou ELISA či Western blot. Tvorba IgM protilátek začíná obvykle ve 3.–4. týdnu po primoinfekci, v době erythema migrans nemusí být IgM vytvořeny.

Dále zjišťujeme nález specifických protilátek v likvoru, či např. v punktátu postižených kloubů. Protilátky IgG mnohdy přetrvávají i několik let. Vysoké titry protilátek proti borreliím svědčí o infekci vyvolané tímto agens. Pokud však laboratorní nález chybí, onemocnění to spolehlivě nevylučuje. Na druhé straně samotná pozitivita v sérologických testech bez dalších potíží a projevů postižení některých orgánů není známkou choroby. Proděláním lymeské borreliózy nevzniká imunita proti borrelióze. Je možné se znovu nakazit a onemocnět.

Léčba

Léčbu lze rozdělit na kauzální a symptomatickou [3, 8].

V symptomatické terapii jsou podávány léčivé přípravky podle postižení, respektive formy lymeské borreliózy, např. nesteroidní antirevmatika, analgetika, antiarytmika, kortikoidy a u úzkostných nemocných i psychofarmaka.

Základem léčby je léčba kauzální, tedy antibiotická. Při volbě antibiotika je nutné zohlednit formu nemoci a stadium onemocnění. U neurologických forem je nutné použít antibiotikum s průnikem do mozkomíšního moku, kardiální forma má být léčena parenterálně.

V tabulce 1 jsou uvedeny jednotlivé přípravky, které se u lymeské borreliózy používají. Při jasném klinickém obraze erythema migrans nejsou třeba žádná další vyšetření, nález sám je indikací k léčbě, protilátky v této době nemusí být ještě ani vytvořeny. Chybou je léčit izolovaný nález pozitivních protilátek bez klinického nálezu. Léčba borreliózy je nejúčinnější v prvním stadiu nemoci. Velmi vhodné je nasazovat léčbu co nejdříve. Obecně se doporučuje léčba v 1. stadiu 14 dní, ve druhém 21 dní a ve třetím 28 dní. Především u chronických forem je možné léčbu prodloužit až na 6 týdnů. Opakování léčby při přetrvávajících potížích, např. únavnosti, bolestech kloubů či bolestech hlavy, se nedoporučuje. Nicméně v případech chronických forem, pokud nedojde alespoň k částečnému léčebnému efektu, lze po perorální léčbě zvolit ještě jednu kúru parenterální.

Léčba lymeské borreliózy u dětí je uvedena v tabulce 2. Používají se stejné přípravky jako u dospělých, s výjimkou doxycyklinu. Dávka se řídí hmotností pacienta, když není překračována denní dávka u dospělých.

Prevence

Kvůli velké variabilitě borreliových antigenů nebyla dosud vyvinuta očkovací látka proti této nemoci. Snížit pravděpodobnost onemocnění lymeskou borreliózou lze pouze ochranou před klíšťaty, použitím vhodného oblečení (dlouhé kalhoty), prohlídkou těla a  odstraněním přisátého klíštěte co nejdříve – místo přisání potřeme dezinfekčním roztokem a klíště viklavými pohyby a jemným tahem opatrně vytáhneme, nejlépe pinzetou. Doporučuje se používat repelenty.

Kazuistika

Uvádím případ 36leté pacientky.

Rodinná anamnéza: nevýznamná.

Osobní anamnéza: s ničím se neléčila, léky pravidelně neužívala, nekouřila.

Pracovní anamnéza: pracovala jako dělnice v pěstební činnosti po dobu 12 let, a to vždy v měsících březen až listopad, popř. prosinec; v lednu a únoru byla vždy v evidenci úřadu práce.

Nynější onemocnění: pacientka odeslána praktickým lékařem na Kliniku pracovního lékařství FN k pracovnělékařskému šetření s diagnózou lymeská borrelioza 2. stupně.

Během práce v létě 2003 měla pacientka několik klíšťat, avšak začervenání v místě přisátí klíštěte nepozorovala, byla však také poštípaná hmyzem. Od léta 2003 se cítila slabá, byla malátná, měla bolesti kloubů a nohou, mírné dyspeptické potíže. Byla vyšetřena u praktického lékaře, kde neshledána patologie, odebrány protilátky proti borreliím, ty však negativní, ostatní laboratoř byla v normě, doporučena jen nedráždivá strava.

Od ledna 2004 se dyspeptické potíže zhoršily, proto byla opět vyšetřena u praktického lékaře, kde byla odebrána laboratoř a zjištěna elevace jaterních testů (ALT 2,43 μkat/l, AST 1,49 μkat/l, GMT 2,78 μkat/l). Pacientka byla proto odeslána na infekční oddělení k vyloučení infekční etiologie.

Na infekční klinice byla též zjištěna vyšší hodnota revmatoidního faktoru (RF) 128 IU/ml, vyloučena virová hepatitida typu A i B, vyloučena infekce virem Epsteina-Barrové (EBV) i cytomegavirem (CMV). Byla provedena i kultivace stolice, která byla negativní, ultrazvukové vyšetření břicha bylo bez patologického nálezu. Byla doporučena jaterní dieta, hepatoprotektiva (Silymarin 3x1) a kontrola na infekční klinice za 14 dní.

Při kontrolním vyšetření byly pacientce odebrány i protilátky proti borrelióze a chlamydiím a kontrolní jaterní testy. Subjektivně pacientka stále udávala bolest kloubů, bolest nohou, laboratorně došlo k poklesu RF na 32 IU/ml a k úpravě jaterních testů k normě. Podle ELISA vyšetření byla zjištěna pozitivita protilátek proti borreliím: IgG 1,2 proti Borrelia garinii a IgG 1,15 proti Borrelia afzelii. Proti Borrelia burgorferi bylo IgG negativní.

Infektolog uzavřel vyšetření jako lymeskou nemoc 2. stupně, pacientce byla předepsána 3 balení Doxybene 100 mg, s dávkováním 2x1 tbl.

Při vyšetření na Klinice pracovního lékařství FN pacientka udávala přetrvávání únavy, občasné bolesti kloubů, dyspeptické potíže byly již upraveny, stále ještě užívala Doxybene. Teprve zpětně si uvědomila, že nějaké malé zarudnutí měla, ale nevěnovala tomu žádnou pozornost, jelikož to nebylo v místě vpichu klíštěte, ale v místě píchnutí hmyzem.

Naše klinika si vyžádala hygienické (respektive epidemiologické) šetření pracoviště, které přesně zmapovalo pracovní činnost pacientky: prováděla sázení, okopávání a vyzvedávání sazenic, při zalesňování prováděla výsadbu stromků, chemické ošetřování sazenic, výseky plevelných dřevin. Při výkonu své práce používala předepsané osobní ochranné pracovní pomůcky (OOPP) pro práce v lesním hospodářství – tedy ochranný oděv, obuv, pokrývku hlavy, rukavice, návleky na kolena; měla k dispozici repelenty a byla řádně očkována proti klíšťové encefalitidě.

Závěr hygienického šetření: na základě klinických obtíží a výsledků sérologických vyšetření se předpokládá, že u pacientky došlo k aktivaci nákazy během roku 2003. Vzhledem k charakteru práce v tomto období a celosměnovému pobytu v lese lze míru rizika profesionálního charakteru posuzovat jako převažující nad rizikem expozice v běžném životě. Pacientka tedy pracovala za podmínek, za nichž vzniká nemoc z povolání. Diagnóza: Lymeská nemoc, kapitola V, položka 2 Seznamu nemocí z povolání [6].

Po obdržení pozitivního hygienického šetření byl případ projednán v kolektivu lékařů Kliniky pracovního lékařství FN a lymeská borrelióza byla uznána jako nemoc z povolání; bylo též zhodnoceno bolestné. Pacientka byla na naší klinice dále dispenzarizována [9, 10].

Závěr

Pro uznání profesionality musí být splněny dvě podmínky. Za prvé musíme mít jasnou, objektivně doloženou diagnózu nemoci, za druhé průkaz, že posuzovaný pracoval za podmínek, za nichž nemoc z povolání mohla vzniknout.

Diagnózu v prvním stadiu nemoci, kdy se objeví erythema migrans, stanoví přímo praktický či závodní lékař, eventuálně dermatolog. Pro přiznání profesionality v tomto stadiu stačí tedy záznam zmíněných lékařů. Pokud je nemoc diagnostikována v pozdějším stadiu, eventuálně je nějaká pochybnost o diagnóze, je vždy nutné zhodnocení infekcionistou. Bez jeho vyjádření bychom neměli zahajovat jednání o profesionalitě.

Posouzení, zda posuzovaný pracoval za podmínek, z nichž nemoc z povolání mohla vzniknout, získáme hygienickým, eventuálně epidemiologickým posouzením. Hygienik zhodnotí, zda riziko nákazy během práce převažovalo nad rizikem v běžném životě. Je nutné mít diagnózu potvrzenou infektologem.

U každého pacienta je důležité důkladné odebrání pracovní i osobní anamnézy. Myslet na lymeskou borreliózu musíme i v případech, kdy pacient udává atypické projevy, v našem případu to byl dyspeptický syndrom.

Došlo dne 6. 8. 2007.

Přijato do tisku dne 14. 9. 2007

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz