Malárie jako nemoc z povolání u vojáků vyslaných do vojenských zahraničních misí

Malaria as an Occupational Disease in Soldiers Sent to Foreign Military Missions

The author presents the analysis of cases of malaria acknowledged as occupational diseases in soldiers in the period of 1996–2006. In almost all cases, soldiers were infected in the region of tropical Africa in the course of an observatory mission of the Organization of United Nations. Occupational diseases were acknowledged in twenty four cases. Plasmodium falciparum was the most frequently diagnosed species. The average time from engagement to manifestation of the disease was 7.3 months. Serological examinations resulted in positive findings of IgG antibodies in 20 soldiers. The findings were negative only in 9 soldiers (i. e. in 45% of examined soldiers). The author underlines the importance of health documentation on diagnostics and treatment of malaria in the place of engagement and a limited significance of the serological examination for the purpose of acknowledgment of the occupational disease.

Key words:
malaria, occupational disease, military mission, serological examination on malaria

Autori: J. Pavel
Pôsobisko autorov: Oddělení nemocí z povolání, Ústřední vojenská nemocnice Praha, primář MUDr. Josef Pavel
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 59, 2007, No. 4, s. 137-139.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Autor předkládá rozbor onemocnění malárií přiznaných jako nemoc z povolání u vojáků v letech 1996–2006. Téměř ve všech případech došlo k nákaze v oblasti tropické Afriky v průběhu pozorovatelské mise OSN. Celkem bylo přiznáno 24 nemocí z povolání. Nejčastěji diagnostikovaným druhem bylo Plasmodium falciparum. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce. U 20 vojáků bylo provedeno sérologické vyšetření s pozitivním nálezem IgG protilátek. Pouze u 9 (tj. u 45 % vyšetřených) byl nález pozitivní. Autor zdůrazňuje důležitost průkazné zdravotnické dokumentace o diagnostice a léčbě malárie z místa nasazení a omezený význam sérologického vyšetření pro přiznání nemoci z povolání.

Klíčová slova:
malárie, nemoc z povolání, vojenské mise, sérologické vyšetření na malárii

Úvod

Po roce 1989, a především po vstupu České republiky do NATO, stoupl počet vojáků služebně vysílaných do zahraničí. Jedná se nejen o příslušníky větších kontingentů (Bosna, Kosovo, Afghánistán, Irák), ale také o jednotlivce či malé skupiny, vysílané do pozorovatelských misí pod záštitou OSN do oblastí, které jsou ze zdravotního hlediska klimaticky náročné a epidemiologicky závažné. Početnou skupinu osob vyjíždějících do zahraničí tvoří účastníci různých vojensko-odborných a jazykových kurzů a pracovníci diplomatických zastupitelství. Zdravotní péči o tyto vojáky z povolání, eventuálně o jejich rodinné příslušníky, zabezpečují před výjezdem a po návratu oddělení nemocí z povolání příslušných spádových vojenských nemocnic ve spolupráci s vojenským zdravotním ústavem. Zdravotní péči během pobytu v zahraničí zabezpečuje výhradně Oddělení nemocí z povolání Ústřední vojenské nemocnice Praha (dále ÚVN Praha).

Metodika

Údaje byly získány vyhodnocením zdravotnické dokumentace pacientů, kterým byla přiznána malárie jako nemoc z povolání vojenským střediskem nemocí z povolání, což je podle vyhlášky č. 342/1997 Sb. Oddělení nemocí z povolání ÚVN Praha.

Výsledky

V letech 1996–2006 bylo přiznáno vojenským střediskem nemocí z povolání 24 případů malárie jako nemoci z povolání. Ve všech případech se jednalo o příslušníky pozorovatelských misí OSN. K nákaze došlo v oblasti tropické Afriky, kromě jednoho případu, který byl diagnostikován během pobytu v Iráku. Země, kde k nákaze došlo, a druh Plasmodia uvádí tabulka 1.

**Tab. 1. Místo nákazy malárií a druh Plasmodia u nemocí z povolání hlášených u vojáků v letech 1996–2006**

Vojáci jsou do těchto misí vysíláni na dobu 1 roku. V grafu 1 je uveden počet onemocnění, která vznikla v jednotlivých měsících od začátku nasazení. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce (graf 1).

**Graf 1. Počet případů nákazy malárií v měsíci od začátku nasazení**

Pouze jedno onemocnění bylo diagnostikováno a léčeno v České republice (nákaza Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax během pobytu v Sierra Leone), ostatní onemocnění byla diagnostikována i léčena v místě nasazení. Po návratu z pozorovatelské mise bylo provedeno u všech vojáků karanténní vyšetření na oddělení nemocí z povolání příslušné vojenské nemocnice. Pokud bylo anamnesticky zjištěno onemocnění malárií nebo doloženo lékařskou zprávou ze zdravotnického zařízení, případně zápisem ve zdravotním průkazu (zdravotní průkaz osoby vyjíždějící do zahraničí – je vydáván každému vojákovi před výjezdem do zahraničí; nahrazuje vojenskou zdravotní knížku během pobytu v zahraničí), bylo indikováno sérologické vyšetření na malárii metodou ELISA v národní referenční laboratoři. Celkem bylo sérologicky vyšetřeno 20 vojáků z celkového počtu 24, u kterých byla přiznána nemoc z povolání. Výsledky těchto vyšetření jsou uvedeny v tabulce 2.

**Tab. 2. Sérologické vyšetření na malárii u nemocí z povolání přiznaných v letech 1996–2006 vojenským střediskem nemocí z povolání**

Pouze u 45 % sérologicky vyšetřených vojáků byla diagnóza tímto vyšetřením potvrzena (pozitivita IgG protilátek).

Diskuse

Vysoký nárůst případů onemocnění malárií přiznaných jako nemoc z povolání u vojáků z povolání v posledních letech souvisí především s jejich stoupající a trvalou účastí v pozorovatelských misích OSN. Stejnou zkušenost mají i v armádách jiných zemí účastnících se těchto humanitárních a vojenských misí. Ve vojenské nemocnici v Marakéši bylo v letech 2001–2004 hospitalizováno 68 vojáků s diagnózou malárie. V devíti případech se jednalo o těžký průběh onemocnění, dva případy skončily letálně. K nákaze došlo u těchto vojáků v sedmi případech v Demokratické republice Kongo, ve dvou případech v Pobřeží slonoviny. Průměrná doba nasazení do nákazy byla u hospitalizovaných pacientů 9,3 měsíce. Při mikroskopickém vyšetření krve byla zjištěna vysoká parazitémie Plasmodia falciparum, ve dvou případech asociovaná s Plasmodium ovale. Jako antimalarická prevence je uváděn u 5 vojáků chlorochin a proguanil, u 4 meflochin [6].

Středisko cestovní medicíny při Klinice nemocí z povolání v Hradci Králové prezentuje rovněž ve svém sledování v letech 1975–2000 jako nejrizikovější oblasti země tropické Afriky [4].

V našem souboru bylo nejvíce případů hlášeno z Konga (46 %) a dále ze Sierra Leone (33 %). Nejčastěji zjištěným původcem bylo Plasmodium falciparum (50 %), ojediněle Plasmodium vivax. V 38 % přiznaných nemocí z povolání nebylo Plasmodium druhově specifikováno. Žádné onemocnění nebylo charakterizováno jako těžké. Průměrná doba nasazení do vzniku onemocnění byla 7,3 měsíce. Všichni vojáci byli vybaveni chemoprofylaxí – Lariamem.

Pro diagnostiku akutní malárie zůstává nejdůležitějším stanovení parazitémie, tj. vyšetření tlusté kapky a tenkého krevního nátěru (určení druhu a stadia). Sérologické vyšetření v případě akutní malárie má jen omezený význam. V akutní fázi infekce může být negativní a rovněž falešně pozitivní při některých jiných horečnatých infekcích. Vyšetření metodou ELISA je doporučováno jako doplňující vyšetření k mikroskopickému vyšetření [5]. Index IgG/IgM protilátek nedovoluje rozlišit akutní od proběhlé infekce, což je potřebné především pro screening dárců krve v endemické oblasti [1, 2, 3]. PCR metoda má přes vysokou senzitivitu řadu nevýhod včetně vysoké finanční náročnosti [8].

Z posudkového hlediska nás zajímá především průkaz proběhlé malárie, neboť téměř všichni naši pacienti se vraceli do vlasti s určitým časovým odstupem od akutní ataky onemocnění. U velkého počtu z nich, i když doložili věrohodnou zdravotnickou dokumentaci o mikroskopickém průkazu parazitémie a léčbě malárie, jsme neprokázali výskyt IgG protilátek. Vyšetření prováděla Národní refrenční laboratoř pro malárii (IgG imunoblot, průkaz IgG protilátek proti Plasmodium falciparum – HRP2, MSP2 a Plasmodium vivax – MSP, CSP). Při konzultaci nám bylo sděleno, že tyto případy jsou časté. Výskyt protilátek závisí na schopnosti protilátkové odpovědi každého individua i na výši parazitémie během akutního onemocnění. Rovněž přetrvávání IgG protilátek je individuální.

V ochraně před onemocněním malárií má velký význam jak chemoprofylaxe, tak i expoziční profylaxe. Permanentní používání insekticidů, moskytiér a vhodného oblečení je prokazatelně spojeno s větší protektivní účinností [7].

Anamnestické údaje o užívání či neužívání chemo-profylaxe jsou málo věrohodné, ve vojenském prostředí snad i více, vzhledem k pocitu porušení určitého nařízení a možných sankcí. V tomto sdělení proto nejsou uváděny. Určitou roli může sehrát i obava o uznání nemoci z povolání.

Větší výskyt onemocnění ke konci služebního pobytu může souviset i s určitým podceněním profylaxe včetně vysazení antimalarik.

Závěr

Počet onemocnění malárií u vojáků z povolání během služebního pobytu v zahraničí se v posledních letech zvyšuje. Z tohoto důvodu bylo nutné zhodnotit kritéria pro přiznání malárie jako nemoci z povolání. Z našeho pohledu se jeví jako nejdůležitější průkazná zdravotnická dokumentace z místa diagnostikování a léčby onemocnění. Sérologické vyšetření po návratu může mít rozhodující význam pro posouzení pouze při chybění této dokumentace. Negativní výsledek sérologického vyšetření po návratu nezpochybňuje prokazatelně doloženou ataku malárie během pobytu v endemické oblasti.

Došlo dne 19. 9. 2007.

Přijato do tisku dne 26. 9. 2007.

Kontaktní adresa:

MUDr. Josef Pavel

Ústřední vojenská nemocnice Praha

Oddělení nemocí z povolání

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: josef.pavel@uvn.cz

Zdroje

1. BALTAZAR-GUEDES, H. C., FERREIRA-DA-CRUZ, M. F., MONTENEGRO-JAMES, S., DANIEL-RIBEIRO, C. T. Malaria diagnosis: identification of an anti-40-kDa polypeptide antibody response associated with aktive or recent infection and study of the IgG/IgM ratio of antibodies to blood- -stage Plasmodium falciparum antigens. Parasitol. Res., 1995, 81, 4, s. 305–309.

2. EISEN, D. P., WANG, L., JOUIN, H., MUNHANDARWATI, E. E., BLACK, C. G., MERCEREAU-PUIJALON, O., COPPEL, R. L. Antibodies elicited on adults by a primary Plasmodium falciparum blood-stage infection recognize different epitopes compared with immune individuals. Malar. J., 2007, 2, 6, s. 86.

3. FERREIRA, M. U., CAMARGO, L. M., DE CARVALHO, M. E., NINOMIA, R. T., GARCIA, L. A., DOS SANTOS, F. R. Prevalence and levels of IgG and IgM antibodies against Plasmodium falciparum and P. vivax in blood donors from Rondónia, Brasilian Amazons. Trems. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1992, 6, 1, s. 23–27.

4. HASSMANOVÁ, V., VYSLOUŽIL, L. Možnosti manifestace malárie a její posouzení jako nemoci z povolání. Pracov. Lék., 2002, 54, 2, s. 90–94.

5. HOEDL, H., YINGYUEN, K., LAOBOONCHAI, A., FUKUDA, M., SIRICHAISINTHOP, J., MILLER, R. S. Sensitivity and specificity of an antigen detection ELISA for malaria diagnosis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2006, 75, 6, s. 1205–1208.

6. MOUDDEN, M. K., BOUKHIRA, A., ZYANI, M., BOUGHALEM, M., HDA, A. Severe imported malaria. The experience of the military hospital of Marrakech. Ann. Biol. Clin., 2006, 64, 5, s. 501–505.

7. ORLANDI-PRADINES, E., PENHOAT, K., DURAND, C., PONS, C., BAY, C., PRADINES, B., FUSAI, T., JOSSE, R., DUBROUS, P., MEYNARD, J. B., DURAND, J. P., MIGLIANI, R., BOUTIN, J. P., DRUILHE, P., ROGIER, C. Antibody responses to several malaria pre-erythrocytic antigens as a marker exposure among travelers. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2006, 74, 6, s. 979–985.

8. STEJSKAL, F., PYŠOVÁ, I., NOHÝNKOVÁ, E. Aktuální problémy importované malárie. 14. ročník mezioborového semináře, 11.–13. 1. 2006, Lázně Aurora, Třeboň.