Pletyzmografické vyšetření a chladový vodní test na Oddělení nemocí z povolání, Hornická poliklinika, s. r. o. – historie a současnost*

Onemocnění horních končetin z nadlimitních vibrací, společně s onemocněními z nadměrného jednostranného zatěžování, jsou nejčastějšími nově zjištěnými nemocemi z povolání v průmyslovém regionu severní Moravy a Slezska. U onemocnění z vibrací diagnostikujeme nejčastěji postižení periferních nervů, následuje onemocnění cév a opěrného a pohybového aparátu končetin. Traumatická vazoneuróza je tedy druhým nejčastěji diagnostikovaným onemocněním u pracovníků v riziku vibrací.

Onemocnění vzniká při práci s ručně ovládanými nástroji a zařízeními, které jsou zdrojem vibrací, např. sbíjecí kladiva, vrtačky, nýtovačky, utahováky, brusky, pěchovačky, motorové pily, razidla aj. Přenos vibrací na horní končetiny vzniká i při ovládání strojů a zařízení v některých hospodářských odvětvích. Jedná se nejčastěji o sekačky, bagry, rypadla, tahače při práci v členitém lesním terénu, na poli a stavbách.

Vlastní příčinou onemocnění je spasmus arteriol prstů s přechodným uzávěrem krevního řečiště a vyprázdněním kožních kapilár. Ataka se zevně projeví typickým zběláním jednotlivých článků prstů, zprvu distálních a později i proximálních falang. Následuje reaktivní hyperémie (překrvení) z vazodilatace kožních arteriol, která je vyvolána tkáňovými metabolity vznikajícími během ataky.

Mimo cévní krizi je objektivní nález na akrech fyziologický a podle našeho sledování po vyřazení pacienta z rizikové práce poměrně často spontánně regreduje. Lékaři našeho oddělení konstatovali, že u horníků OKR je onemocnění cév z vibrací diagnostikováno přibližně 6krát méně často oproti onemocnění periferních nervů.

Základním klinickým vyšetřením u podezření na profesionální angiopatii je chladový vodní test. Jde o jednoduché a nenáročné vyšetření. Klasická metoda podle Rejska spočívá v lokálním ochlazování rukou a distálních částí předloktí po dobu 10 minut ve vodní lázni o teplotě 10–15 °C. Požadovaného ochlazování vody se dosahuje přidáním ledu do nádoby s vodou. Následně lékař hodnotí rozsah zbělení (eventuálně cyanózy), pozitivitu Lewis-Prusíkova příznaku, délku trvání těchto změn až po nástup reaktivní hyperémie.

Vyšetření podle Rejska bylo na našem oddělení dlouhodobě používáno. Mělo však své nesporné nevýhody: vysoká spotřeba ledu, obtížné udržování konstatní teploty vody během vyšetření, nemožnost současného ochlazení horních i dolních končetin. Tyto problémy výrazně limitovaly celkový denní počet vyšetření.

Primář oddělení MUDr. Gromnica společně s Ing. Pazourkem proto podali v roce 1987 u tehdejšího MÚNZ Ostrava zlepšovací návrh – zařízení pro vyšetřování vodního chladového testu s nuceným oběhem vody. Svépomocí zkonstruovali zařízení, kterým odstranili výše uvedené nedostatky klasické metody.

Přístroj byl sestaven ze dvou sklolaminátových vaniček pro ochlazování horních končetin a dalších dvou vaniček pro ochlazování nohou. Byl použit původní skelet z rehabilitačního přístroje pro provádění vířivých koupelí, který byl doplněn bezfreonovým chladicím agregátem, oběhovým čerpadlem a automatickou elektronickou regulací rychlosti proudící kapaliny s možností nastavení teploty vody, vodním teploměrem a hodinami s minutovým odečítáním.

Teplotu proudící kapaliny bylo možno plynule regulovat v rozmezí 8–15 °C, délku ochlazování v intervalu 3–20 minut. (Na našem oddělení používáme vodu o konstatní teplotě 10 °C s ochlazováním aker podobu 10 minut.) Ochlazovaná voda cirkulovala přes výměník chladicího zařízení a byla distribuována rozdělovačem do jednotlivých vaniček. Zařízení bylo napojeno na zdroj pitné vody s odvodem do kanalizace, což umožňovalo snadnou výměnu vody v systému.

Při vlastním vyšetření bylo možno ochlazovat samostatně horní nebo dolní končetiny, respektive obojí současně.

První přístroj byl do zkušebního provozu uveden v roce 1986, druhý v roce 1990. Byl již vybaven dokonalejší elektronickou regulací a agregátem na 380 V, který umožnil rychlejší uvedení do provozu. Oba přístoje sloužily velmi spolehlivě, za celou dobu bylo pouze jednou vyměněno a jednou opraveno oběhové čerpadlo. V období 1987–2003 jsme na našem oddělení provedli touto modifikovanou metodou celkem 46 000 vyšetření.

V současné době využíváme již komerčně vyráběný přístroj Chlad 2, který je určen pro současné ochlazování horních i dolních končetin. Skládá se z polohovatelného a výškově nastavitelného křesla, které je umístěno mezi dvěma vaničkami z nerezové oceli pro ochlazování horních končetin a větší vaničkou pro ochlazování dolních končetin. Pracovní množství vody v systému je cca 36 + 18 litrů. Přístroj se jednoduše ovládá pomocí tlačítek na ovládacím panelu. Součástí elektronické regulace je i samočisticí program. Po každém vyšetřovacím cyklu jsou vaničky pečlivě omyty a dezinfikovány a teprve potom proběhne čistící procedura.

Podle našich zkušeností pacienti toto vyšetření snášejí subjektivně lépe oproti vodě s ledem. Ročně konstatujeme maximálně 4–5 případů lehké nevolnosti, zejména v prvních třech minutách vyšetření, pro kterou test ihned přerušíme. Ani jednou jsme nezaznamenali těžší oběhový kolaps s krátkodobým bezvědomím, který se při klasické metodě občas vyskytl. Nezastupitelným úkolem sestry je sledování pacientů během vyšetření a včasné přerušení vyšetření a zavolání lékaře v případě podezření na nevolnost.

Nedílnou součástí vyšetření aker je pletyzmografické vyšetření. Toto neinvazivní vyšetření u nás provádíme více než deset let na prstovém pletyzmografu dánské výroby Datex se zápisem pulzové vlny z jednotlivých prstů před ochlazením aker a po něm. Záznamy pulzových vln se archivují v dokumentaci na našem oddělení. Jejich zhodnocení provádí výhradně lékař.

Poslední dva roky používáme vedle výše zmíněného přístroje i nový přístroj: Technicare CZ-JB systém 40.Jedná se o moderní, kompaktní a přenosný čtyřprstový pulzní oxymetr třídy IIa, který je určen pro pletyzmografická vyšetření prstů horních i dolních končetin. Jeho největším přínosem je možnost současného záznamu pulzace ze čtyř prstů s možnou volbou tří různých citlivostí záznamu. Software přístroje obsahuje kartotéku vyšetřovaných s chronologickým řazením pacientů.

Vybavení laboratoře funkční diagnostiky na našem oddělení po předchozí domluvě ochotně předvedeme případným zájemcům.

Kontaktní adresa:

Tošenovská Petra

Oddělení nemocí z povolání

Hornická poliklinika, s. r. o.

Sokolská 81

701 00 Moravská Ostrava

e-mail: rostislav.gromnica@horpol.cz