Posudkové hlavolamy při uznávání nemocí z povolání

Zdá se, že pro klinického pracovního lékaře nemůže být nic lehčího, než učinit rozhodnutí o tom, zda určitá nemoc je či není nemocí z povolání ve smyslu platných předpisů. Vždyť má-li tento lékař k dispozici vyjádření specializovaného lékaře, kterým je deklarována diagnóza a stupeň pokročilosti určitého onemocnění, jímž zaměstnanec trpí, a má--li současně vyjádření místně příslušné krajské hygienické stanice, kterým se ověřuje, že onen zaměstnanec pracoval za podmínek, z nichž toto onemocnění vzniká, a vyplývá-li ze zdravotnické dokumentace, že toto onemocnění nebylo u zaměstnance zjištěno dříve, než u něj mohlo vzniknout z práce, je posouzení snadné a jednoznačné. Možná, že mnoho posouzení profesionality onemocnění je skutečně takto jednoduchých. (Pomíjím přitom skutečnost, že správnost všech závěrů, z nichž klinický pracovní lékař vychází při rozhodování o uznání nemoci z povolání, by měl také umět přezkoumat a prověřit. Posudkový proces je totiž podle naší legislativy prozatím koncipován tak, že zodpovědnost za správnost konečného závěru nese ten lékař, který jej učinil, nikoliv ti lékaři, kteří k němu dali podklady – byť někdy nesprávné.)

V praxi se ovšem můžeme setkat s řadou situací, které není snadné posudkově vyřešit i v případě, že všechny podklady o diagnóze i pracovním riziku posuzovaného pacienta jsou nesporné. Naši přátelé právníci, kteří se zabývají profesionálním poškozením zdraví, navíc dokáží vymodelovat zajímavé složité situace a v akademických diskusích nám je občas dávají k řešení jako jakési hlavolamy nebo rébusy. Uvedu jako příklad některé z nich, ať už jsem se s nimi setkal nebo ne, a to nikoliv proto, aby se nacházelo jejich „jediné správné řešení“, ale spíše abych ukázal, jaká může být složitost a nejednoznačnost posudkového procesu i v situacích, kdy jsou bezpečně známy všechny výchozí předpoklady k řešení věci.

Příklad 1: Běžně se setkáváme se situací, kdy je u zaměstnance zjištěno onemocnění, které může vznikat současně působením více než jednoho škodlivého pracovního faktoru. Například si představme, že zaměstnanec onemocněl syndromem karpálního tunelu a v době předmětné pro jeho vznik vykonával práci spojenou s přetěžováním horních končetin i s působením nadlimitních vibrací na ruce. V takovém případě je podle mnohých lékařů „lhostejné“, zda se u zaměstnance uzná nemoc z povolání „z přetěžování“ nebo „z vibrací“. Stěží by asi někdo uzavíral, že syndrom karpálního tunelu, toto jediné onemocnění, uzná současně jako dvě nemoci z povolání (každou způsobenou jiným škodlivým pracovním faktorem). Co ale v případě, vznikne-li situace, že zaměstnanec trpící syndromem karpálního tunelu vykonával práci současně u dvou zaměstnavatelů, přitom u jednoho z nich byl exponován přetěžování horních končetin a u druhého nadlimitním vibracím přenášeným na ruce?

Příklad 2: Profesionální onemocnění vzniklo evidentně spolupůsobením dvou škodlivých faktorů, z nichž žádný by sám o sobě tuto nemoc nezpůsobil. Každý z těchto faktorů by – v případě nadlimitního působení – zavdával příčinu k uznání jiné nemoci z povolání. (Jako příklad lze uvést jaterní nebo nervové poškození způsobené aditivním účinkem dvou či více chemikálií, z nichž každá odpovídá jiné položce seznamu nemocí z povolání.) Jde o nemoc z povolání způsobenou jednou (libovolnou) z působících škodlivin? I když tato škodlivina působila na pacienta v koncentracích, které jsou podlimitní? Nebo má být uznáno více nemocí z povolání podle toho, kolik škodlivin na pacienta působilo a zapříčinilo jeho nemoc z povolání?

Příklad 3: Pacient trpěl od dětství obecným alergickým onemocněním, třeba kontaktním alergickým ekzémem způsobeným niklem a kobaltem nebo jejich sloučeninami. Protože o této alergii věděl a vyhnul se působení látek, které způsobují klinickou manifestaci alergické choroby, byl mnoho let zcela bez zdravotních potíží. Po této době začal vykonávat práci, při které byl exponován niklu a kobaltu, a kožní alergické onemocnění se u něj výrazně manifestovalo. Může být jeho kontaktní alergický ekzém způsobený niklem a kobaltem nebo jejich sloučeninami uznán za nemoc z povolání, přestože pacient tímto onemocněním prokazatelně trpěl již před nástupem k zaměstnavateli, u kterého se onemocnění projevilo? Právník upozorňuje na skutečnost, že pakliže by převážil názor, že v tomto případě (a v analogických situacích) nebude nemoc z povolání uznána, bude to zaměstnavatele stimulovat k tomu, aby na práce spojené s určitým rizikem vzniku alergických postižení (kupř. na práci s ofenzivními alergeny) přijímali osoby s anamnézou alergických onemocnění. Objeví-li se u nich při této práci příslušné onemocnění, budou zaměstnavatelé „beztrestní“, neboť nemoc z povolání na jejich pracovišti zjištěna nebude. Naproti tomu přijmou--li k příslušné práci osoby zdravé, bez alergické anamnézy (které se z lékařského hlediska pro tuto práci jistě lépe hodí než alergici), hrozí, že u nich může být později zjištěna nemoc z povolání. To u osoby, která již dříve měla prokázané onemocnění způsobené látkou, jíž bude při práci exponována, zaměstnavateli nehrozí!

Příklad 4: Zaměstnanec vykonával práci, která způsobuje onemocnění, jímž trpí, současně u více než jednoho zaměstnavatele. Jde třeba o lékaře, který pracuje současně ve dvou zdravotnických zařízeních a onemocní virovou hepatitidou typu C. Opět se bráníme představě, že by toto jediné onemocnění mohlo být uznáno jako více než jedna nemoc z povolání. Názor, že bude uznána jedna nemoc z povolání s tím, že za zaměstnavatele, u kterého nemoc z povolání vznikla, bude označena ta organizace, kde riziko onemocnět virovou hepatitidou C bylo pro lékaře výraznější, jednak nemá žádnou oporu v platné legislativě, navíc většinou ani není možné v tomto případě míru rizika přesněji kvantifikovat. Jak tedy v tomto případě provedeme uznání a hlášení nemoci z povolání?

Příklad 5: Zaměstnanec vykonával práci, při které byl exponován ionizujícímu záření, a onemocněl nemocí, která může být tímto vlivem způsobena. Míru pracovního rizika posuzuje v tomto případě nikoliv místně příslušná krajská hygienická stanice, ale Státní úřad pro jadernou bezpečnost (viz ustanovení § 2 odst. 3 písm. b) vyhlášky č. 342/1995 Sb., v platném znění). Protože působení ionizujícího záření na jakémkoliv pracovišti je vždy nenulové (to se týká i „nerizikových pracovišť) a protože působení ionizujícího záření nemá deterministický, nýbrž pravděpodobnostní charakter, uznává se nemoc z povolání v případě, kdy stanovený podíl příčinné souvislosti ozáření na vzniku onemocnění (PPS) převyšuje určitou hodnotu – vesměs hodnotu 0,5 v určitých případech i 0,4. (Tato zásada se netýká jenom rakoviny plic z radioaktivních látek, kde takový postup přímo vymezuje metodický návod č. 15/1998 Věst. MZ. Státní úřad pro jadernou bezpečnost nyní takto postupuje i u ostatních nádorů, které mohou být způsobeny ionizujícím zářením.) Co ale v případě, kdy zaměstnanec vykonával práci postupně u několika zaměstnavatelů? A co když u posledního z nich byla expozice zaměstnance ionizujícímu záření tak malá, že hodnota PPS stanovená pro tuto „naposled vykonávanou práci“ je velmi nízká (a nelze tedy činit závěr, že právě u tohoto zaměstnavatele pracoval zaměstnanec za podmínek, z nichž vzniká onemocnění, které u něj bylo zjištěno)? Řešením není učinit rozhodnutí, že nemoc z povolání vznikla u toho zaměstnavatele, u něhož zaměstnanec pracoval naposled za podmínek, kdy hodnota PPS byla dostatečně vysoká. Může se totiž snadno stát, že nadlimitní hodnota PPS nebude stanovena pro práci u žádného zaměstnavatele, zatímco celková hodnota PPS (platná pro celoživotní expozici posuzovaného zaměstnance) bude jasně nadlimitní. Jak potom bude vypadat lékařský posudek o uznání nemoci z povolání?

Příklad 6: Zaměstnanec onemocněl nemocí z povolání, která se klinicky manifestuje jen během určité pracovní expozice. Může se jednat o pracovníka, u kterého byl zjištěn kontaktní alergický ekzém způsobený určitou chemikálií. Pro nemoc z povolání byl vyřazen ze své původní práce, aktuálně nemá žádné projevy onemocnění, avšak z posudkového hlediska u něj nemoc z povolání stále trvá. V té době jej zaměstná jiný zaměstnavatel a u pacienta se při této nové práci znovu projeví původní onemocnění. Jde o novou nemoc z povolání? Nebo se jedná o stále stejnou nemoc z povolání, za kterou nese odpovědnost předchozí zaměstnavatel, který ovšem aktuální „znovuobjevení“ nemoci nezavinil, ani je nemohl nijak ovlivnit?

Příklad 7: U pacienta byla zjištěna nemoc z povolání, přičemž nebylo úplně přesně identifikováno, která škodlivina ji způsobuje. Může se jednat o alergické onemocnění vzniklé při určité práci, aniž by však byly jednoznačně určeny a pojmenovány všechny (nebo alespoň některé) alergeny, které je způsobují. Později bylo analogické onemocnění zjištěno při práci pacienta u jiného zaměstnavatele, tam se však podařilo alergeny přesně specifikovat. Nelze zcela vyloučit, že jde o alergeny, které na pacienta působily již při jeho minulé práci, při níž vznikla nemoc z povolání, ale není to jisté a míru pravděpodobnosti nelze jednoznačně stanovit. Má být i v tomto druhém případě uznána nemoc z povolání, za niž ponese odpovědnost druhý (pozdější) zaměstnavatel?

Příklad 8: Pacient má za nemoc z povolání uznané onemocnění, které evidentně nemocí z povolání být nemůže. Nejde o nemoc, která by vznikala v souvislosti s prací. V době, kdy tato nemoc byla uznána, však diagnostické metody a lékařské představy nebyly tak dokonalé jako dnes, a navíc situace ve společnosti umožňovala (a to se v tomto případě také stalo) uznat nemoc z povolání určitou svévolí posuzujícího lékaře. Za takových okolností je velmi nesnadné prokázat, že v době, kdy byla nemoc z povolání ohlášena, bylo její uznání vysloveným posudkovým pochybením. Je nyní možné vydat lékařský posudek, podle kterého pacient již netrpí nemocí z povolání?

Příklad 9: U pacienta, u kterého bylo za nemoc z povolání uznáno onemocnění, které se v následujících letech nemůže zlepšit (může jít třeba o silikózu plic nebo o ztrátu sluchu způsobenou hlukem), se zjistí, že jeho nemoc není tak pokročilá, aby splňovala dřívější nebo nynější kritéria pro uznání nemoci z povolání. (Prašný nález na rentgenovém snímku hrudníku je najednou minimální, což signalizuje, že v minulosti byly za prašné změny považovány jiné patologické odchylky, které později odezněly, nebo ztráta sluchu je obdivuhodně nízká, což znamená, že při její kvantifikaci došlo v minulosti k pochybení.) Lze za takových okolností vydat lékařský posudek, že nemocný již netrpí nemocí z povolání. (Zlepšení zdravotního stavu je přitom s ohledem na charakter onemocnění vyloučeno.)

Příklad 10: Pacient trpí onemocněním obecného původu, ale při práci se jeho nemoc poněkud zhorší, a to možná následkem působení pracovních vlivů. (Lze si představit jedince trpícího obecným jaterním onemocněním, kupř. alkoholového původu nebo způsobeným virovou hepatitidou typu B. Při práci byl exponován látkám, které jsou tzv. hepatotropní. Zda došlo ke zhoršení jaterního nálezu z pracovních nebo obecných příčin, není možné jednoznačně identifikovat.) Je možné uznat v tomto případě nemoc z povolání?

Příklad 11: U zaměstnance bylo zjištěno onemocnění, které podle lékařských představ vzniká až s mnohaletou latencí po působení škodlivého vlivu, tato latence však není zcela apodikticky stanovena (není z lékařského hlediska úplně přesně identifikována, uvádí se jen přibližně). Může jít třeba o zhoubný nádor močového měchýře při práci s anilinovými deriváty. Zaměstnanec stále pracuje za podmínek, z nichž toto onemocnění může vznikat, u posledního zaměstnavatele však tuto rizikovou práci vykonává jen několik týdnů a je tedy nesporné, že z této expozice u něj předmětná nemoc vzniknout nemohla. Předtím však velmi často měnil zaměstnavatele. Představme si, že u každého pracoval jenom půl roku, přitom u všech zaměstnavatelů byl exponován škodlivině, která může jeho nemoc způsobit. Který z nich je odpovědnou organizací, v níž nemoc z povolání vznikla?

Příklad 12: Pacient pracoval postupně u tří zaměstnavatelů a byl u nich inhalačně exponován prachu s fibrogenními účinky. Po řadě let se u něj rozvine pneumokonióza, která je uznána za nemoc z povolání. Má být v lékařském posudku, jímž se tato nemoc z povolání uznává, uváděn výhradně jen poslední zaměstnavatel, který vystavil pacienta inhalačnímu působení prachu s fibrogenními účinky? Podle ustanovení § 366 odst. 2 zákona č. 262/2006 zákoníku práce, v platném znění, odpovídá zaměstnanci za škodu vzniklou nemocí z povolání ten zaměstnavatel, u kterého zaměstnanec naposledy před jejím zjištěním pracoval za podmínek, z nichž tato nemoc vzniká. Je tedy zvykem uvést v lékařském posudku, kterým se uznává nemoc z povolání, pouze jediného (toho posledního) zaměstnavatele, u kterého zaměstnanec (naposledy) pracoval za podmínek, z nichž vzniká nemoc z povolání, a který odpovídá zaměstnanci za škodu, která mu v souvislosti s touto nemocí vznikla. Je to ale správné? Nemají být v lékařském posudku uvedeni všichni zaměstnavatelé, kteří způsobili, že u zaměstnance nemoc z povolání vznikla? Z lékařského hlediska nemusíme přece řešit otázku, kdo je odpovědný za škodu z nemoci z povolání. (Nebo se k ní vyjádřit můžeme, to nám však nebrání v tom, abychom v lékařském posudku správně specifikovali, z jaké práce nemoc z povolání skutečně vznikla.) Vždyť zaměstnavatelů, kteří zaměstnanci nejsou odpovědní za škodu způsobenou nemocí z povolání, se tato věc také týká, třeba v tom, že odpovědný (poslední) zaměstnavatel na nich později může vymáhat alespoň část náhrady, kterou musel zaměstnanci poskytnout jakožto náhradu škody způsobenou nemocí z povolání. Proč by se tedy již v rámci řízení o uznání nemoci z povolání nemohl „předchozí“ zaměstnavatel vyjádřit k problematice existence nemoci z povolání (dříve než lékařský posudek o ní nabude právní moci) a k otázce míry pracovního rizika, které existovalo při práci předmětného zaměstnance v jeho organizaci? Nezapomínejme také, že ustanovení § 3 odst. 3 písm. a) vyhlášky č. 342/1997 Sb., v platném znění, ukládá středisku nemocí z povolání zaslat stejnopis posudku, kterým se u zaměstnance uznává nemoc z povolání, také „osobě, pro kterou v souvislosti s vydáním tohoto posudku vyplývají povinnosti“. Není touto osobou kromě zaměstnavatele, který je odpovědný za škodu vzniklou zaměstnanci v důsledku zjištěné nemoci z povolání, také předchozí zaměstnavatel posuzovaného pacienta, který možná bude muset přispět na odškodnění pacienta nebo by měl být stimulován k činění nějakých opatření, která by měla snížit míru pracovního rizika jeho zaměstnanců? A není nesprávné, že se v lékařském posudku, jímž se uznává nemoc z povolání, uvádí vždy jen jediný zaměstnavatel (ten který odpovídá za škodu způsobenou zaměstnanci nemocí z povolání), když smyslem hlášení nemoci z povolání zdaleka není jen umožnit náležité odškodnění nemocného zaměstnance? Důležité přece je také prostřednictvím dokladů o uznání nemocí z povolání správně evidovat práce, které přispívají ke vzniku profesionálních poruch zdraví, případně by mohlo být účelné znát pracoviště, na nichž vznikají nemoci z povolání, aby mohla být podle toho optimálně stanovena výše úrazového pojištění zaměstnanců na těchto pracovištích. Ale budou-li zaměstnanci vykonávající rizikovou práci „tradičně“ přecházet před koncem své aktivní pracovní éry na jiné rizikové pracoviště, jehož provozovatel se později stane odpovědným za škodu způsobenou zaměstnanci nemocí z povolání, nemusíme se podle lékařských posudků o uznání nemocí z povolání ani dozvědět, že na vzniku a rozvoji příslušných onemocnění se významně podílelo jiné než odpovědné pracoviště, a toto jiné pracoviště ani nemusí nést mnohé následky skutečnosti, že své zaměstnance vystavilo škodlivým pracovním vlivům. Nebylo by tedy správné uvádět na lékařském posudku, kterým se uznává nemoc z povolání, všechny zaměstnavatele, u kterých pracovník trpící pneumokoniózou pracoval za podmínek, z nichž tato pneumokonióza vzniká? Pro každého z nich by také mohla být uváděna doba expozice škodlivému pracovnímu vlivu a míra pracovního rizika. Kromě toho by se mohlo upřesnit, který z uvedených zaměstnavatelů je tím odpovědným, tedy tím, který nemocnému zaměstnanci odpovídá za škodu, která u něj v důsledku nemoci z povolání vznikla nebo bude vznikat. Proč však ostatní zaměstnavatele, kteří se rovněž podíleli na vzniku zdravotního poškození příslušného zaměstnance, na lékařském posudku neuvádět (utajovat)?

Příklad 13: Pacient, u kterého existuje velmi důvodné podezření, že trpí nemocí z povolání, se odmítá podrobit posudkovému procesu, který by ozřejmil, zda nemocí z povolání doopravdy trpí. (Jde o příklad z naší vlastní praxe. Ukázalo se, že pacient má pro uvedený postoj své důvody. Jeho zaměstnavatel mu dobrovolně poskytoval velmi nadstandardní služby, které by mu kdykoliv mohl přestat poskytovat.) Je za takových okolností možné nezabývat se otázkou, zda tento pacient trpí či netrpí nemocí z povolání? (Upozorňuji však, že jde o otázku čistě akademickou, neboť bez spolupráce pacienta by ani nebylo možné spolehlivě zjistit, zda u něj příslušná nemoc skutečně existuje.)

Těchto několik příkladů bylo zvoleno nikoliv proto, abychom nyní otevřeli složitou diskusi o jejich správném řešení. Spíše mají dokládat, že problematika posuzování, uznávání a hlášení nemocí z povolání je v praxi mnohem komplikovanější, než by se ze zdánlivě jednoduchých pravidel, která ji upravují, mohlo zdát. Je přitom zřejmé, že jde o problematiku, která poněkud přesahuje rámec „rutinního“ pracovního lékařství. Nebylo by tedy správné, aby odborníci, kteří se zabývají posuzováním a uznáváním nemocí z povolání, měli k této činnosti nějakou speciální kvalifikaci? Nebylo by správné zohlednit to v nově koncipovaném systému postgraduálního vzdělávání lékařů? Vždyť odborníci pro nemoci z povolání nemají prozatím žádné speciální vzdělávání, které by odpovídalo jejich složité posudkové práci. Myslím, že by bylo správné o nějaké formě odborné kvalifikace lékařů pro uznávání nemocí z povolání uvažovat.

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA