Proč od nás neodcházejí pracovní lékaři?

Komplikovaná situace ve zdravotnictví vyústila v poslední době v rozhodnutí mnoha lékařů podat výpověď z pracovního poměru a případně se pokusit uplatnit se pracovně v zahraničí. Nechci se zabývat příčinami tohoto nepříznivého jevu, jeho následky, možnými řešeními ani politickými souvislostmi. Ostatně v době, kdy píši tento text, ještě není zdaleka jasné, jak se celá situace vyvine, kdo se bude jakou měrou podílet na jejím řešení a jaké důsledky přinese. Povšiml jsem si ale pozoruhodného jevu, který jistě stojí za zamyšlení. Pokud je mi známo, mezi nemocničními lékaři, kteří do konce roku 2010 podali výpověď z pracovního poměru, aby se tak připojili k akci „Děkujeme, odcházíme“, nejsou vůbec žádní pracovní lékaři. Vzhledem k tomu, kolik lékařů se podle sdělovacích prostředků rozhodlo odejít z našich zdravotnických zařízení, je z matematického hlediska extrémně nepravděpodobné, že by se jednalo o náhodný jev v rámci uplatnění statistických zákonitostí. Nejspíše tedy půjde o důsledek nějakých jiných skutečností. Jejich odhalení by mohlo být zajímavé pro náležité hodnocení postavení a role pracovního lékařství v naší společnosti.

Nechci samozřejmě nijak podceňovat morální a etické pohnutky lékařů, kteří pro nespokojenost se svým postavením v naší společnosti podali výpověď z pracovního poměru. Nicméně jsem toho názoru, že nelze zanedbat ani jejich pohnutky pragmatické, zvláště ekonomické. Mnozí z těchto lékařů ostatně ani neskrývají, že jsou nespokojeni se svou sociální situací, respektive se mzdami, které jsou jim v naší zemi vypláceny, a že řešení tohoto problému vidí v tom, že se nechají zaměstnat v zahraničí, kde budou za svou práci odměňováni nesrovnatelně lépe než u nás. Vstup České republiky do Evropského společenství jim toto řešení velice usnadnil, kromě jiného i tím, že jejich odborná lékařská kvalifikace je v zemích Evropského společenství platná. Pro pracovní uplatnění našich lékařů v rozvinutých evropských zemích tedy neexistují formální bariéry, které v minulosti tuto možnost přinejmenším znesnadňovaly. Mezi lékaři, kteří se rozhodli zlepšit si výrazně svou sociální situaci prací v zahraničí ­(abstrahuji od úvah o tom, zda se jim to skutečně podaří, respektive kolika z nich se to podaří), je mnoho anesteziologů, internistů, neurologů, lékařů řady chirurgických oborů a dalších odborníků. Chybějí však mezi nimi pracovní lékaři. Přitom řada z nich pracuje na hygienických stanicích a na zdravotních ústavech a mají z řady důvodů problematickou perspektivu do budoucnosti, jiní jsou zaměstnáni v nemocnicích a jejich postavení také není optimální. Přesto nepodávají výpovědi z pracovního poměru a neplánují odchody do ciziny. Jak je to možné?

Je-li podstatným stimulem k práci určitého lékaře v zahraničí rozdíl mezi odměnou za práci, která je tomuto lékaři poskytována v zahraničí, a odměnou, která je mu poskytována v naší zemi, znamená to, že tato okolnost se v případě pracovních lékařů nejspíše významnou měrou neuplatňuje. Přitom pracovní lékaři jsou v zahraničí velmi dobře placeni, jejich práce je považována za prestižní, za společensky velmi důležitou a přínosnou (a podle toho je i finančně ohodnocena). Jak tedy vysvětlit nechuť našich pracovních lékařů pracovat v zahraničí? V principu se nabízejí v podstatě dvě možná vysvětlení (nebo jejich kombinace). První alternativou je, že naši pracovní lékaři jsou u nás za svou práci odměňováni tak skvělým způsobem, že ani netouží zlepšit si svou sociální situaci prací v zahraničí. Druhou alternativou je, že naši pracovní lékaři pochybují o tom, že by se dokázali ve svém oboru v jiných zemích náležitě uplatnit, tedy mají obavu, že by na dobře honorovanou práci pracovního lékaře v některé z rozvinutých evropských zemí nestačili, čili že by ji buď vůbec nezískali nebo že by se v ní nedokázali udržet. Která z těchto alternativ je správná? Nebo existuje ještě nějaká třetí (či čtvrtá) alternativa?

Jestli si někdo myslí, že pracovní lékaři jsou u nás placeni lépe než lékaři jiných oborů, mohu ho se stoprocentní jistotou ubezpečit, že se hluboce mýlí. Troufám si spíše odhadovat, že pravý opak je pravdou. První z výše uváděných alternativ zdůvodňujících nechuť pracovních lékařů k práci v zahraničí je tedy třeba odmítnout. Pro zmíněný jev je nutné hledat nějaké jiné vysvětlení. Jsou možnosti pracovního uplatnění našich pracovních lékařů v zahraničí skutečně tak omezené? A pakliže ano, z jakého důvodu? Vždyť naše pracovnělékařská kvalifikace je přece v zahraničí (v zemích Evropského společenství) uznávána.

Nelze zanedbat, že formální uznání určité kvalifikace není totožné s reálnou možností se v této kvalifikaci náležitě uplatnit. Položme si proto otázku, zda skutečné dovednosti a zkušenosti našich pracovních lékařů odpovídají tomu, co stejně označovaní lékaři vykonávají v rozvinutých evropských zemích. Při hledání odpovědi na tuto otázku se však nelze vyhnout určitému zjednodušení, a to kromě jiného i proto, že situace v různých zemích není totožná a že je třeba celou problematiku alespoň částečně zobecnit.

Především je třeba upozornit na skutečnost, že náplň „našeho“ oboru pracovní lékařství není shodná s náplní, kterou má tento obor v naprosté většině rozvinutých evropských zemí. V zahraničí je především minimalizována až téměř eliminována „hygienická část“ pracovního lékařství. Odpovídá to celkovému pojetí a postavení hygienických oborů v cizině. Hygiena tam převážně není přímou součástí medicíny, nestuduje se na lékařských fakultách, není vykonávána lékaři (a ti lékaři, kteří ji z nějakých důvodů přesto vykonávají, nejsou automaticky organizováni v institucích odpovídajících naší České lékařské komoře) a jakožto státní dozor vesměs ani není realizována v rámci resortu zdravotnictví. Polemiky o tom, zda je to správné a účelné, respektive zda jde či nejde o vzor, který je hodný následování (kupř. zda by nebylo rozumné, kdyby se v zahraničí začali řídit podle našeho modelu uplatňujícího se prozatím i v dalších zemích bývalého „východního bloku“), jsou s ohledem na nyní řešenou problematiku bezpředmětné a nechci je vůbec otevírat. Jisté je ale to, že naši pracovní lékaři by při své práci v zahraničí přinejmenším část svých hygienických znalostí vůbec neuplatnili. A ti pracovní lékaři, kteří se u nás nyní uplatňují rozhodující měrou v té části pracovního lékařství, kterou označme jako hygienu práce, by nejspíše při své hypotetické práci v zahraničí nemohli využívat převážnou část ze svých znalostí a dovedností, které využívají při své nynější práci u nás.

V zahraničí je pracovní lékařství pojímáno a chápáno v podstatě jako klinický obor. Má tedy blízko k takovému pojetí, které při výkonu tohoto oboru realizují tzv. kliničtí pracovní lékaři zaměstnaní na pracovnělékařských odděleních nemocnic a poliklinik. Přesto mezi situací existující u nás a v zahraničí můžeme snadno zjistit nemalé rozdíly.

Naši kliničtí pracovní lékaři jsou zaměřeni především na vyhledávání patologických zdravotních stavů navozených prací a pracovním prostředím a na jejich posuzování. Vyhledávání odchylek od normálního zdravotního stavu, které mohou nějak souviset s prací, však není těžištěm práce zahraničních pracovních lékařů. Kdyby tomu tak bylo, nebylo by pro jejich zaměstnavatele, jimiž jsou zejména velké průmyslové podniky (které je také platí), výhodné je zaměstnávat. Připusťme, že pro zaměstnavatele není přínosné platit si lékaře, který je při své pečlivosti a pracovitosti tak dokonalý, že se mu podaří nalézt u podstatné části svěřených zaměstnanců nějaké odchylky od normálního zdravotního stavu, které by mohly být způsobeny prací, a bude usilovat o to, aby tyto odchylky byly uznány za nemoci z povolání.

V zahraničí jsou pracovní lékaři především partnery vedení podniku (v němž jsou zaměstnáni), kteří jeho vedoucím představitelům radí, jaká opatření mají být realizována, aby zaměstnanci podniku dosahovali co největších a nejlepších pracovních výkonů (a přinášeli tak zaměstnavateli co možná největší zisk). Provádění takových opatření je zpravidla výhodné i pro zaměstnance podniku, kupř. tím, že se jimi zvyšuje tzv. zdravotní pohoda při práci. Ukázalo se totiž, že optimální osvětlení pracoviště, náležitá tepelná pohoda na něm, správná výška pracovního sedadla a stolu, vhodné umístění monitoru počítače, určitý počet úředníků v jedné kanceláři, používání optimálních chráničů sluchu z řady nabízených, nepřetěžování končetin a zamezení přenosu nadlimitních vibrací na ně atd. atd. jsou faktory, které zlepšují pracovní výkon zaměstnanců (do značné míry tím, že jim práci zpříjemňují a činí snazší).

Dalším úkolem pracovních lékařů v zahraničí je navrhovat provádění opatření, která mají zmenšit nebo zcela eliminovat nepříjemnosti a komplikace zaměstnavatele, vyplývající z případného nedodržování zdravotnických předpisů nebo z objevování se profesionálních postižení zdraví u jejich zaměstnanců. Jde o návrhy, jejichž realizace má zamezit vzniku pracovních úrazů a nadlimitním expozicím zaměstnanců všemožnými fyzikálními, chemickými, biologickými a duševními vlivy, které by mohly způsobit onemocnění související s prací. Tato odborná aktivita je teoreticky součástí práce také našich klinických pracovních lékařů (a měla by být její nejvýznamnější náplní), nicméně v reálné praxi se jí u nás důkladněji věnuje zřejmě jenom velmi malá část lékařů, kteří zajišťují pro jednotlivé podniky závodní preventivní péči. Naši zaměstnavatelé prozatím nejsou výrazněji stimulováni k tomu, aby od svých lékařů závodní preventivní péče právě tuto činnost požadovali. Je také otázkou, do jaké míry by ji naši lékaři zvládali, zda by to bylo na úrovni zahraničních pracovních lékařů, kteří jsou právě na tuto odbornou oblast výrazně zaměřeni. Uvědomme si také, že určitá část závodní preventivní péče (která je de facto primární klinickou pracovnělékařskou péčí) je prováděna do značné míry proto, že to naše předpisy nařizují (a je otázkou, jaká situace by nastala, kdyby tyto předpisy byly zrušeny). Vykazovat a dokládat ergonomické poradenství je obtížné, proto jeho poskytování většinou ani není kontrolováno a na rozdíl od situace v zahraničí se u nás téměř nerealizuje.

Naši pracovní lékaři řeší (vedle preventivních lékařských prohlídek) spíše otázky spojené s kategorizací práce, posuzují a uznávají nemoci z povolání a stanovují bodové ohodnocení za bolest a za ztížení společenského uplatnění, které těmto profesionálním poruchám zdraví odpovídají. Na některých klinických pracovištích, která mají vlastní lůžka, se také zaměřují na speciální diagnostiku a léčbu některých patologických stavů. Nic z toho však není podstatnou částí náplně práce zahraničních pracovních lékařů v rozvinutých evropských zemích. Kategorizace prací nikde v zahraničí neexistuje (jde o pojem specifický jenom pro Českou republiku), pojem nemoc z povolání tam má jiný význam než u nás a složitá pravidla pro rozhodování o existenci (uznání) nemocí z povolání, která tvoří nemalou část odborného potenciálu našich klinických pracovních lékařů, jsou v cizích zemích nepoužitelná. Také zkušenosti s bodovým ohodnocením bolesti a ztížení společenského uplatnění jsou pro naše lékaře při jejich uvažované práci v zahraničí bezcenné.

Co z těchto skutečností vyplývá? Naši pracovní lékaři vykonávající de facto obor hygiena práce (i když tento obor de iure neexistuje), tedy pracovní lékaři zaměstnaní na hygienických stanicích a na zdravotních ústavech, mají sice formálně kvalifikaci, která by jim umožňovala zastávat roli pracovního lékaře v zahraničí, ve skutečnosti je však jejich reálná pracovní náplň tak odlišná od pracovní náplně zahraničních pracovních lékařů, že lze těžko předpokládat, že by se při ní (bez velmi výrazného rozšíření svých znalostí, dovedností a praktických zkušeností) mohli náležitě uplatnit. Naši kliničtí pracovní lékaři se svým pracovním zaměřením více blíží odborné činnosti zahraničních pracovních lékařů, přesto mezi prací našich a zahraničních klinických pracovních lékařů existují významné odlišnosti. Naši kliničtí pracovní lékaři jsou méně zaměřeni na ergonomii a pracovní poradenství, naproti tomu velmi podstatnou část jejich práce tvoří činnost vyžadující znalosti a dovednosti, které by při své práci v rozvinutých evropských zemích prakticky nemohli uplatnit. Za takových okolností není překvapením, že naši pracovní lékaři netouží po práci v zahraničí, neucházejí se o ni a neopouštějí kvůli ní svá místa v naší zemi, i když jejich sociální postavení není uspokojivé.

Je zajímavé, že u lékařů jiných odborností analogický problém podmíněný rozdílností skutečných pracovních náplní těchto oborů vykonávaných u nás a v zahraničí nevzniká. Uvažované rozdíly tedy nejspíše nejsou příliš výrazné. Kupříkladu anesteziologové, kardiologové, chirurgové, oftalmologové, ženští lékaři, pediatři a lékaři většiny dalších odborností se při práci v zahraničí mohou uplatnit bez problémů se znalostmi a zkušenostmi, které získali u nás (a jsou v zahraničí většinou velice vítáni a žádáni).

U pracovních lékařů existuje odlišná situace. Je jasné, že tento obor má své specifické úseky, pro které nemůže být plně kompatibilní s pracovním lékařstvím existujícím v zahraničí. To se týká zejména jeho posudkové části, neboť tato část vychází z pravidel, která jsou platná výhradně jenom u nás a v zahraničí pochopitelně nemohou být uplatňována. Je ale třeba zamyslet se, zda by nebylo správné modifikovat vzdělávací program oboru pracovní lékařství i reálnou náplň práce našich pracovních lékařů takovým způsobem, aby tito lékaři mohli svou kvalifikaci bez nesnází uplatnit i při své případné práci v zahraničí. Dosud tomu tak není. A nepřímým důkazem takového stavu je zmiňovaný jev, že naši pracovní lékaři prozatím do zahraničí neodcházejí. (Mohou se objevit názory, že je to dobře, neboť změna obsahové náplně práce v oboru pracovní lékařství by nakonec mohla vést k nežádoucímu odlivu našich pracovních lékařů do zahraničí, což při nynější situaci nehrozí. Hrozba určitých negativních jevů by ale neměla bránit tomu, aby se naši pracovní lékaři – a mám tím na mysli zejména klinické pracovní lékaře – přibližovali svou pracovní náplní situaci, která převažuje ve všech rozvinutých zemích Evropy.)

Jsem toho názoru, že není možné vyhnout se světovým trendům v různých oblastech lidské činnosti. Nelze tedy ani předpokládat, že by v budoucnosti nedocházelo ke sbližování našeho a zahraničního pracovního lékařství, pokud jde o jeho náplň a obsah i o jeho postavení ve společnosti. Domnívám se, že jakmile míra tohoto sblížení dosáhne určité úrovně, začne se to kromě jiného projevovat i tím, že naši pracovní lékaři budou mít tendenci ucházet se o práci v zemích Evropského společenství. Až taková situace nastane, naši pracovní lékaři budou s ohledem na to, jak přínosná bude jejich práce pro zaměstnavatele, i u nás tak žádaní a tak honorovaní, jako je tomu v zahraničí. To bude mít jistě řadu velmi příznivých dopadů, které plně vykompenzují i případné odchody našich pracovních lékařů do ciziny. O zařazení do tohoto oboru bude za takových okolností mezi našimi lékaři nepochybně velký zájem, o práci pracovních lékařů se budou („bez donucení“) ucházet různí zaměstnavatelé (vědomí si toho, že zaměstnat pracovního lékaře je pro ně z ekonomických důvodů velmi výhodné) a budou nabízet pracovním lékařům podmínky úměrné jejich společenskému významu a potřebnosti apod.

Společenská situace, která u nás počátkem roku 2011 v souvislosti s deklarovanými odchody mnoha našich lékařů ze zdravotnických zařízení nastala, tedy nepřímo ukázala, že existují nemalé odlišnosti v práci naši a zahraničních pracovních lékařů. To samozřejmě neznamená, že nezájem našich pracovních lékařů o práci v cizině nemůže mít i jiné příčiny, než jsem výše uvedl a jimiž jsem se v této úvaze zabýval. Nicméně nelze zanedbat, že rozdíly mezi naší zemí a zahraničím – pokud jde o poskytování pracovnělékařských služeb – existují a že je vhodné o nich vědět, zamýšlet se nad nimi a případně se také snažit je odstraňovat.

V Praze 18. 1. 2011
Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA