Kolik lékařů je potřeba k náležitému zajištění pracovnělékařských služeb?

Dne 3. 4. 2013 nabyla účinnosti vyhláška č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče). Tento předpis kromě jiného stanovuje dobu potřebnou k provádění pracovnělékařských služeb. Tato doba je dána součtem času potřebného k zajištění jednotlivých pracovnělékařských prohlídek (jimiž jsou prohlídka vstupní, periodická, mimořádná, výstupní a následná) a minimálního času potřebného na poradenství a na dohled nad pracovními podmínkami.

Vyhláška č. 79/2013 Sb. stanovuje podle náročnosti práce (podle míry zdravotního rizika při práci), jaký je minimální čas potřebný k provedení vstupní, periodické, mimořádné a výstupní pracovnělékařské prohlídky. (Minimální čas potřebný k provedení následné prohlídky neupřesňuje.) Současně upravuje, jak často (v jakém intervalu) mají být prováděny periodické pracovnělékařské prohlídky. Dále vymezuje (opět podle náročnosti práce, respektive podle míry zdravotního rizika při práci), jaký minimální čas musí být věnován pracovnělékařskému poradenství a dohledu na pracovištích. Tento čas je odvozen z počtu zaměstnanců a míry jejich pracovního rizika.

Budeme-li vědět, kolik pracovníků vykonává v České republice práci zařazenou do jednotlivých kategorií a jak často se tito pracovníci podrobují pracovnělékařským prohlídkám, můžeme z toho vypočítat, jaký minimální čas musí být ročně této péči o zaměstnance věnován. Z toho lze snadno odvodit, jaký počet lékařských úvazků je k zabezpečení této činnosti nutné obsadit lékaři poskytujícími pracovnělékařské služby.

Některé údaje potřebné ke stanovení minimálního času potřebného k zajištění pracovnělékařské péče však nejsou dostupné. Není kupř. zřejmé, kolik se provádí (a kolik se bude provádět) mimořádných, výstupních a následných pracovnělékařských prohlídek. Není evidováno, jaká je průměrná doba, po kterou u nás zaměstnanec setrvá v pracovním poměru u jednoho zaměstnavatele. Tento údaj je potřebný k odhadu počtu prováděných vstupních prohlídek, případně i výstupních prohlídek. Není známo, jaký je průměrný počet zaměstnanců u zaměstnavatelů, kteří zaměstnávají ne více než 10 pracovníků. (Tento údaj je také důležitý, neboť zaměstnavatel, který zaměstnává méně než 10 zaměstnanců, musí pro ně zajistit pracovnělékařské poradenství a dohled na pracovištích v takovém rozsahu, jako kdyby těchto zaměstnanců bylo právě deset.) Přesto máme k dispozici některé údaje, které umožňují počet lékařů nutných ode dne 3. 4. 2013 (ve smyslu výše uvedeného předpisu) alespoň odhadovat.

Počet zaměstnanců v průběhu roku kolísá. Zaokrouhlíme-li zjištěné počty na celé tisíce, lze konstatovat: Podle údajů Ministerstva práce a sociálních věcí a hygienické služby bylo v České republice koncem roku 2012 v pracovním poměru 4 890 000 zaměstnanců, z toho ale 105 000 jich mělo alespoň dva zaměstnavatele, takže existovalo nejméně 4 995 000 pracovních poměrů. Z toho 2 869 000 zaměstnanců vykonávalo práci zařazenou do kategorie první a 1 669 000 zaměstnanců vykonávalo práci zařazenou do kategorie druhé. Práci zařazenou do kategorie 2R vykonávalo 48 000 zaměstnanců, práci zařazenou do kategorie třetí 394 000 zaměstnanců a práci zařazenou do kategorie čtvrté 15 000 zaměstnanců. K tomu, abychom mohli stanovit čas potřebný k provádění pracovnělékařských služeb, musíme odhadnout průměrnou dobu trvání pracovního poměru (předpokládejme, že je to 5 let) a počet zaměstnanců, kteří již dovršili věk 50 let (neboť od tohoto věku se v případě zaměstnanců vykonávajících práce zařazené do kategorie první nebo druhé upravuje četnost provádění periodických prohlídek). Předpokládejme, že ve věku přes 50 let je u nás jenom jedna čtvrtina všech zaměstnanců. Z těchto předpokladů, které rozhodně nejsou nadhodnocené, spíše naopak (a z údajů o minimální době trvání jednotlivých pracovnělékařských prohlídek, z předepsané četnosti periodických pracovnělékařských prohlídek a času nutného na poradenství a dohled, jak stanovuje vyhláška č. 79/2013 Sb.), lze vypočítat, že v České republice je nutné věnovat minimálně téměř 19 milionů minut na vstupní prohlídky, přes 37 milionů minut na periodické prohlídky a přes 80 milionů minut na poradenství a dohled na pracovištích. (Výstupní prohlídky se nově provádějí „na žádost zaměstnance“, takže není zřejmé, kolik jich bude ročně provedeno, a ve výše uvedeném výpočtu nejsou zohledňovány. Nejsou v něm započítány ani časy potřebné k provádění mimořádných a následných pracovnělékařských prohlídek. Není zohledňována ani skutečnost, že někteří zaměstnavatelé zaměstnávají méně než deset zaměstnanců, avšak pracovnělékařské poradenství a dohled si musí nechat zajistit v takovém rozsahu, jako kdyby jich zaměstnávali právě deset.) K zajištění výše uvedených pracovnělékařských služeb je tedy třeba minimálně 136 milionů minut práce lékaře ročně.

Rok 2012 (i rok 2013) má celkem 252 pracovních dnů (resp. 2 016 pracovních hodin). Musíme ale předpokládat, že lékař má asi 20 pracovních dnů dovolenou na zotavenou a že asi 12 pracovních dnů je v průměru za rok v pracovní neschopnosti. V průběhu jednoho kalendářního roku zbývá tedy průměrnému lékaři asi 220 dnů na práci, tedy asi 1 760 hodin čili 105 600 minut. Lze snadno vypočítat, že na zvládnutí výše uvedených pracovnělékařských služeb (tedy na provádění vstupních a periodických prohlídek a na pracovnělékařské poradenství a dohled) je potřeba nejméně 1 288 lékařských míst (přičemž 758 lékařských míst odpovídá jenom času minimálně nutnému k realizaci pracovnělékařského poradenství a dohledu). Ve skutečnosti bude potřeba lékařských míst k zajištění pracovnělékařských služeb vyšší, a to nejen s ohledem na to, že do výše uváděné kalkulace nebyly zahrnuty všechny pracovnělékařské činnosti, ale také s ohledem na skutečnost, že lékařské místo není neomezeně dělitelné. Nelze předpokládat, že by lékař poskytující pracovnělékařskou službu určité organizaci přijal práci právě v takovém úvazku, jaký by odpovídal přesně vypočtenému počtu minut stanovených na jeho práci ročně. Nižší než předepsaný úvazek ovšem přijmout nemůže (a nemůže to chtít ani zaměstnavatel, neboť tím by se dostal do rozporu s vyhláškou č. 79/2013 Sb.), takže lze předpokládat, že jeho úvazek bude spíše vyšší. Kupříkladu jestliže by počet minut, které musí být pro zaměstnavatele zajištěny na výše uvedené druhy pracovnělékařské péče, odpovídal úvazku lékaře 0,91, lze se důvodně domnívat, že lékař přistoupí jedině na celý pracovní úvazek (1,00 pracovního místa). Jsem toho názoru, že v reálných podmínkách (zejména při nutnosti zajistit i tu pracovnělékařskou péči, s níž při výše činěném výpočtu nebylo počítáno, a při nedělitelnosti lékařských míst) bude počet lékařských úvazků nutných k poskytování minimálních předepsaných pracovnělékařských služeb blízký číslu 2 000. Tento odhad si samozřejmě neklade nároky na matematickou exaktnost, nicméně do určité míry vystihuje, jaký počet lékařů poskytujících pracovnělékařské služby bude nutný k zajištění minimálních požadavků stanovených vyhláškou č. 79/2013 Sb.

Je zřejmé, že naprosto rozhodující část těchto pracovních úvazků lékařů budou „zabírat“ všeobecní praktičtí lékaři (pro dospělé), neboť pracovních lékařů je jen zlomek z uváděného počtu, navíc se podstatnou měrou věnují jiným aktivitám (kupř. práci v hygienické službě, práci na klinikách, výuce či výzkumné činnosti, zdravotnické problematice cestování do zahraničí atd.). Poskytování pracovnělékařských služeb, což je podle koncepce oboru pracovní lékařství i podle všeobecného chápání doména a nejdůležitější součást oboru pracovní lékařství, bude tedy z naprosto převažující a rozhodující části zajišťována praktickými lékaři pro dospělé. Nic jim přitom nebrání, aby tuto péči poskytovali i těm pracovníkům, kteří vykonávají práce s tou nejvyšší mírou pracovního rizika.

Pracovnělékařské služby hradí (až na výjimky, které na tomto místě nechci probírat) zaměstnavatel. Lze očekávat, že bude-li zaměstnavatel muset s ohledem na časové parametry stanovené vyhláškou č. 79/2013 Sb. přijmout lékaře na práci odpovídající určitému pracovnímu úvazku, bude požadovat, aby jím placený lékař v předepsaném rozsahu (úvazku) také doopravdy pracoval. Zaměstnavatel pak může kontrolovat, zda vstupní prohlídka zaměstnance ucházejícího se o práci v kategorii třetí trvala nejméně 60 minut a zda periodická prohlídka tohoto zaměstnance měla trvání nejméně 40 minut atd. Bude-li zaměstnávat kupř. 200 zaměstnanců vykonávajících práci v kategorii třetí, bude muset lékaři poskytujícímu pro něj pracovnělékařskou službu zaplatit ročně za 200 x 40 minut = 8 000 minut (133 hodin a 20 minut) pracovnělékařského poradenství a dohledu. Takový zaměstnavatel bude po příslušném lékaři patrně požadovat, aby mu uváděných 8 000 minut ročně skutečně radil a dohlížel na práci u něj. Myslím, že pro mnohé lékaře nebude snadné takovému požadavku (a analogickým požadavkům) v plné míře vyhovět. Je přitom na lékaři, aby dokázal uvedený čas náležitě naplnit a efektivně využít. (Není kupř. možné, aby lékař „stihnul“ provést příslušnou prohlídku v kratším čase, než který je vyhláškou č. 79/2013 Sb. stanoven a který je mu zaplacen. Stejně tak by patrně bylo problematické, kdyby lékař uváděl, že poradenství a dohled neposkytuje v takovém rozsahu, jak zmíněný předpis stanovuje, neboť to není potřebné a zaměstnavatel to ani nepožaduje.) Je-li určitá činnost specifikována nějakým předpisem, musí být v příslušném rozsahu vykonávána, a to zvláště v případě, že je za její provádění účtována příslušná odměna.

Nejsem si zcela jist, zda časové limity (požadavky) vymezené vyhláškou č. 79/2013 Sb. pro dobu potřebnou k provádění jednotlivých pracovnělékařských služeb jsou racionální a odpovídající skutečným potřebám našich zaměstnanců a jejich zaměstnavatelů. Zdánlivý prospěch, který zmíněná vyhláška přináší pracovním lékařům (tím, že „vytváří“ určitý substrát pro jejich práci a zvyšuje poptávku po jejich pracovní síle), je iluzorní. Nevím, zda splní to, co si od ní možná její tvůrci (a mnozí jiní) slibovali, nebo slibují. Rozhodující roli v poskytování pracovnělékařských služeb nepochybně převezmou nikoliv pracovní lékaři, nýbrž asi padesátkrát početnější praktičtí lékaři pro dospělé. Odborná problematika, kterou budou řešit, je jim v řadě případů bližší než těm pracovním lékařům, kteří ztratili uplatnění v hygienické službě a snaží se nalézt si novou pracovní pozici. Navíc předpis, který dobře nekoreluje s potřebami společnosti ani s reálnou praxí, se může stát předmětem problémů a konfliktů. Buď bude takový předpis v rozporu s reálnými potřebami a požadavky společnosti dodržován, což bude příčinou řady nesnází a zbytečných nákladů, nebo v praxi dodržován nebude a povede to k řadě konfliktů – mezi kontrolními orgány a zaměstnavatelem nebo mezi lékařem poskytujícím pracovnělékařskou službu a zaměstnavatelem, který ho bude za neposkytovanou práci platit.

Je velmi obtížné předvídat, jaký praktický dopad přinesou nová pravidla vnášená do procesu poskytování zdravotní péče zaměstnancům vyhláškou č. 79/2013 Sb. (a netýká se to jenom časů vymezených pro jednotlivé pracovnělékařské činnosti, ale i jiných částí tohoto předpisu). Nikdo nejsme nadáni jasnovidnými schopnostmi ani proroc­kou aktivitou. Možná jsou parametry vymezené zmíněnou vyhláškou nastaveny („vytitrovány“) správně a jejich používání (dodržování) se osvědčí. Jestliže ale taková situace nenastane, bude patrně nutné uvažovat o změně tohoto předpisu. Doufejme, že cesta k nalezení optimálního obsahu a rozsahu pracovnělékařských služeb bude co nejkratší a nejsnazší a že na jejím konci bude stát obor pracovní lékařství silnější a pro svou reálnou potřebnost i společensky váženější, než je tomu nyní.

Praha 10. 4. 2013

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř,CSc., MBA