Kompenzační cviky u pacientů s profesionální lézí ulnárního nervu v oblasti lokte*

Súhrn

Úvod:
Léze loketního nervu v oblasti lokte je po syndromu karpálního tunelu druhým nejčastějším profesionálním postižením periferních nervů, proto jsou důležité veškeré možnosti terapie a prevence tohoto postižení.

Cíl:
Práce prezentuje kompenzační cviky vhodné u pacientů s lézí nervus ulnaris v oblasti lokte a ověřuje jejich efektivitu.

Soubor a metodika:
Soubor tvořilo celkem 15 osob, u kterých byla v minulosti uznána léze ulnárního nervu v oblasti lokte jako nemoc z povolání, která se u sledovaného souboru projevovala na 22 končetinách. Jednalo se o 9 mužů a 6 žen ve věku od 33 do 64 roků, jejich průměrný věk činil 49,6 roku (SD 10,8), trpěli chronickými obtížemi po dobu od 3 do 15 roků, v průměru 8,1 roku (SD 3,6). Pacienti, kteří projevili souhlas s účastí na výzkumu, vyplnili s fyzioterapeutem anamnestický dotazník zaměřený na výskyt obtíží, jejich intenzitu a délku trvání. Bylo jim vysvětleno 5 jednoduchých cviků, které měli provádět dvakrát denně po dobu tří měsíců. Po této době samostatného cvičení byli pacienti opět dotázáni na výskyt a tíži příznaků, byly hodnoceny parestezie, noční bolest, snížená hmatová citlivost, pocit chladu končetiny a snížená svalová síla.

Výsledky:
Před cvičením uváděli pacienti na postižených končetinách celkem 86 příznaků, po cvičení došlo u poloviny symptomů ke zmírnění. Zlepšení se týkalo všech modalit, nejvýraznějšího zlepšení bylo dosaženo u nočních bolestí a parestezií.

Závěr:
Autorky se domnívají, že kompenzační cviky jsou vhodnou součástí konzervativní léčby, stejně jako by měly být i součástí prevence u osob, jejichž práce představuje zvýšené riziko vzniku tohoto poškození. Edukace klientů by měla být svěřena fyzioterapeutům, ergoterapeutům, mohou ji však provádět také zaškolené všeobecné sestry pracující na odděleních pracovního lékařství či v zařízeních poskytujících pracovnělékařské služby.

Klíčová slova:
nemoc z povolání – léze nervus ulnaris v oblasti lokte – neurodynamická mobilizace nervu – kompenzační cviky

Úvod

Léze nervus ulnaris (dále jen n. ulnaris) v oblasti lokte je po syndromu karpálního tunelu druhým nejčastějším profesionálním postižením periferních nervů. Jedná se tedy o velmi důležitou problematiku jak z hlediska etiologie, diagnostiky a léčby, tak i z hlediska prevence, stanovení vztahu k pracovní zátěži i posudkových aspektů. Profesionální léze n. ulnaris v oblasti lokte vzniká působením jednostranné nadměrné dlouhodobé pracovní zátěže nebo při práci s pneumatickým nářadím. Postiženy bývají nejrůznější profese, např. brusiči, lesní dělníci, pracovníci v kamenolomech, horníci, montážníci, hudebníci, zubní technici aj.

Řada autorů se věnuje problematice diagnostiky léze n. ulnaris v oblasti lokte i způsobům chirurgické i konzervativní léčby [4]. Důležitým prvkem konzervativní léčby je také pohybová léčba, do níž se zahrnuje i neurodynamická mobilizace nervu, při které dochází ke zvýšení vaskulárního a axonoplazmatického toku v nervu a obnovení mobility tkáně, k redukci intraneurální a extraneurální fibrózy [8]. Neurodynamická mobilizace nervu je i podstatou kompenzačních cviků, které jsou v následujícím sdělení představeny se snahou o zhodnocení jejich efektivity.

Potíže u profesionálních neúrazových lézí bývají ze začátku často nepříliš nápadné, jsou to bolesti v lokti, parestezie ulnární poloviny dlaně a 4. a 5. prstu. Jenom u vyšší léze n. ulnaris se vyskytuje porucha čití i na dorzu ruky. Brnění se zhoršuje s flexí v lokti a v noci nemocného budí. Zpočátku se tyto problémy zmírní či vymizí po procvičení lokte s extenzí předloktí. Při progresi léze jsou již poruchy čití trvalé, šíří se do celé kožní oblasti loketního nervu a bolesti v lokti se již nezmírní ani po extenzi předloktí [4]. Motoricky jsou postiženy svaly hypothenaru, musculus (m.) adductor pollicis brevis, hluboká hlava musculus flexor pollicis brevis, interosseální svaly a 3. a 4. lumbrikální sval v dlani a dále se jedná o poruchu funkce musculus flexor digitorum profundus, který může navíc omezit flexi distálních článků 4. a 5. prstu [10]. V pokročilých případech se rozvíjejí parézy a atrofie [4]. Typické jsou atrofie hypothenaru a interosseálních svalů a rozvoj kontraktur prstů. Typickým příznakem je tzv. „benediktýnská ruka“ (nebo také kazatelská), s extenzí 1.–3. prstu a flexí 4. a 5. prstu v distálních i proximálních článcích při současné hyperextenzi v metakarpofalangeálních kloubech. Může se objevit i tzv. Wartenbergův příznak, což je trvalé odstávání malíku, působící potíže při zasunování ruky do kapsy, malíček zůstává abdukován. Ztráta svalové síly není zcela typickým znakem, ale s progresí onemocnění jsou pacienti více unavitelní, ztrácí obratnost a mají potíže v aktivitách spojených s prací [2]. Léze vegetativních vláken smíšených nervů se projevují poruchou funkce pocení, teplotní regulace či degenerací kožních adnex. Změny barvy kůže, změny potivosti, větší lámavost nehtů či vypadávání ochlupení signalizuje poruchu vegetativních vláken smíšeného nervu [5, 10]. Léze n. ulnaris v oblasti lokte tedy zahrnuje soubor příznaků, ale u všech pacientů nemusí být všechny vyjádřeny. Variabilitu postižení čití a svalů vysvětluje Stewart tzv. „fascikulárním fenoménem“, tedy variantním zapojením nervových svazků v průběhu nervu [9].

Cílem práce bylo navrhnout vhodnou sestavu kompenzačních cviků a zjistit, zda má tato pohybová terapie význam u pacientů s chronickými obtížemi korelujícími s lézí n. ulnaris v oblasti lokte.

SOUBOR A METODIKA

Kritériem výběru probandů byla přítomnost léze n. ulnaris v oblasti lokte uznaná jako nemoc z povolání, zájem zlepšit svůj zdravotní stav a ochota ke spolupráci. Soubor tvořilo celkem 15 osob, u kterých byla uznána léze n. ulnaris v oblasti lokte jako nemoc z povolání a kteří trpěli obtížemi po dobu od 3 až do 15 roků, v průměru 8,1 roku (SD 3,6 roku). Jednalo se o 9 mužů a 6 žen ve věku od 33 do 64 roků. Průměrný věk činil 49,6 roku (SD 10,8 roku). U všech pacientů byla dominantní pravá horní končetina. Celkem u nich bylo postiženo 22 končetin, z toho 10 pravých a 12 levých horních končetin. Žádný z nemocných neuvedl úraz v oblasti lokte, který by mohl být eventuální příčinou vzniku onemocnění a nikdo také nepodstoupil operační léčbu v oblasti lokte.

Každý pacient byl seznámen s cíli a obsahem studie, délkou a průběhem spolupráce. Projekt trval 3 měsíce, první kontrolní vyšetření pacientů proběhlo po měsíci, po třech měsících se potom konalo závěrečné vyšetření. Vstupní vyšetření představovalo orientační kineziologické vyšetření zaměřené na oblast krční páteře, ramenního kloubu, loketního kloubu a zápěstí. Klinické vyšetření zahrnovalo palpační vyšetření měkkých tkání v oblasti postižené horní končetiny, svalového tonu, trofických změn, kvality povrchového čití, aktivních a pasivních rozsahů pohybů a orientační vyšetření svalové síly. Oslabení svalů ruky bylo testováno pomocí následujícího testu. Pacient měl udržet plnou PET láhev vody o objemu 1,5 litru a pomocí druhé ruky ji otevřít. Test byl poté zopakován s vyměněnými končetinami. Pokud došlo k projevu symptomů, nebo pacient lahev neudržel, bylo zaznamenáno oslabení svalové síly končetiny. Další metodou zkoumání byl anamnestický rozhovor fyzioterapeuta s pacientem zaměřený na výskyt obtíží zaznamenaný do stručného dotazníku, který byl opakovaně vyplněn po jednom a po třech měsících od započetí projektu. Postižení n. ulnaris v oblasti lokte bylo vstupně verifikováno i EMG vyšetřením v elektrofyziologické laboratoři.

Pro pacienty bylo připraveno pět jednoduchých cviků, s každým probandem byly cviky probrány a byly zodpovězeny dotazy. Probandi měli cvičit dvakrát denně, nejlépe ráno a večer, nejméně však v hodinovém odstupu. Byla jim dána možnost cvičit i víckrát denně, např. v návaznosti na činnost, která provokovala jejich symptomy. Všichni probandi obdrželi brožurku, v níž byly cviky vyobrazeny a popsány, a také arch, do kterého měli zapisovat, zda cvičili, či ne. Polohou pro cvičení byl doporučen sed, přičemž probandi byli poučeni o správném sedu při cvičení, nutnosti kaudalizovaných ramen a napřímení páteře. Všechny cviky se však mohly provádět i vestoje, pouze bylo nutné dodržet napřímení páteře a stažení ramen při cvičení.

Prováděné cviky

Jako první cvik (obr. 1) a současně příprava před cvičením bylo zařazeno promasírování oblasti lokte. Při prohnětení svalů došlo ke zvýšenému prokrvení oblasti, mohly být odstraněny bolestivé body pomocí tlaku po dobu pěti vteřin a došlo k prvotnímu protažení vazivové tkáně. Byl kladen důraz na to, aby oblast byla prohnětena nejen na zevní straně lokte, ale i na vnitřní straně. Pokud si proband našel ztuhlé místo, bylo mu vysvětleno, že si je může ošetřit pomocí mírného zvýšení tlaku po dobu několika vteřin. Na promasírování mohl proband použít buď své prsty, což bylo doporučeno, či kartáček s jemnými štětinkami.

Následoval druhý cvik (obr. 2) – protažení svalů přední strany předloktí, prsty směřovaly směrem k obličeji. Horní končetina byla mírně před tělem pokrčená v lokti a zápěstí. Druhou dlaní se vytvořil mírný tlak na prsty z dlaňové strany. Výsledkem byl mírný tah svalů, který by neměl být příliš nepříjemný, ani by neměl prohlubovat symptomy. Tento tah trval zhruba pět vteřin. Cvik se opakoval pětkrát u obou horních končetin.

Jeho alternativou je třetí cvik (obr. 3) na protažení svalů zevní skupiny předloktí. Důležité opět bylo, aby prsty směřovaly k obličeji. Horní končetina byla v pozici jako na obrázku, tedy mírně před tělem, pokrčená v lokti a zalomené zápěstí. Druhou dlaní se vytvořil mírný tlak na přechod mezi záprstními kůstkami a prsty k umocnění protažení. Výsledkem byl opět mírný tah svalů, který neměl být nepříjemný, ani neměl prohlubovat symptomy. Tento tah trval zhruba pět vteřin. Cvik se opakoval pětkrát na obě horní končetiny.

Závěrečné dva cviky (obr. 4) byly posilovací. Jednalo se o statické cviky, při nichž nedocházelo k pohybu a také bylo zabráněno extrémním pozicím, při nichž se mohly objevit symptomy. Prvním posilovacím cvikem byla pozice na obrázku 4. Jedna horní končetina byla pokrčená v lokti, zápěstí bylo natažené, palec směřoval směrem vzhůru. Při tomto cviku měla natažená ruka provádět otáčení dlaní směrem vzhůru. Druhá ruka, která pevně držela záprstní kůstky a prsty, se pohybovala opačným směrem. Výsledkem byla statická práce svalů na obě předloktí a paží. Cvik měl trvat pět vteřin, interval se mohl prodloužit podle pocitů probanda. Počet opakování: 5–10krát, opět záviselo na pocitech probanda.

Druhým posilovacím cvikem byl pohyb opačný, tedy snaha dlaně otočit se směrem dolů. Druhá ruka, která držela pevně záprstní kůstky a prsty, se pohybovala opačným směrem. Výsledkem byla opět statická práce svalů na obě předloktí a paže. Cvik měl trvat 5 vteřin, interval se mohl prodloužit podle pocitů probanda. Počet opakování: 5–10krát, opět záviselo na pocitech probanda.

VÝSLEDKY

Výsledky ukázaly statisticky významné zlepšení u jednotlivých symptomů (p < 0,05, respektive p < 0,01) – tabulka 1. Zlepšení se týkalo snížené intenzity a kratší doby trvání symptomu. Porovnání mezi muži a ženami, mladšími a staršími jedinci nepřineslo žádné statisticky významné výsledky.

Zajímavá byla osobní zkušenost většiny probandů, kteří uvedli, že v případě objevení symptomů po některých činnostech si zacvičí daných pět cviků a symptomy odezní mnohem dříve, než tomu bylo, pokud si nezacvičili.

DISKUSE

Přestože pohybovou léčbu či modifikaci pohybových aktivit u léze n. ulnaris v oblasti lokte doporučuje většina lékařů, nebylo provedeno mnoho studií zabývajících se konkrétní podobou cviků a jejich efektivitou. Jednotliví autoři se však shodují na vhodnosti pohybu, který vyvolá největší protažení nervu, k tomu potom dochází při maximální flexi v lokti a maximální palmární flexi v zápěstí. Oskay et al. a Coppieters et al. se zabývali neurodynamickou mobilizací nervus ulnaris, prováděli ji u pacientů s mírnými a středními obtížemi [3, 8]. Obě skupiny autorů měly podobné výchozí pozice a prováděly cviky na principu neuromodulace. Obě skupiny měly také lepší výsledky přetrvávající i rok po skončení cvičení v porovnání s konzervativní léčbou bez použití neurodynamické mobilizace. Obdobné cviky jako tito autoři doporučuje také Americká asociace ortopedů [1].

V naší sestavě cviků stejné podstaty byla použita rovněž flexe v lokti, supinace a flexe zápěstí vedoucí k protažení nervu a jeho neurodynamické mobilizaci. U doporučených cviků je také důležitá adaptace na určité polohy, které mohou zpočátku přinášet i nepříjemné symptomy. Je proto podstatné, aby všechny krajní polohy a intenzita cviků byly v mezích snášenlivosti probandů. Při prvním cviku při prohnětení svalů došlo ke zvýšenému prokrvení oblasti, mohly být odstraněny bolestivé body pomocí tlaku a došlo k prvotnímu protažení vazivové tkáně. Při druhém cviku dochází ke zvýšení napětí n. ulnaris v kubitálním tunelu a k jeho mechanickému protažení. Při opakování dochází k obnově skluzu nervu v kubitálním tunelu, což může mít za následek mírnější projevy a dřívější odeznění symptomů. Následujícím třetím cvikem bylo protažení extenzorové skupiny svalů. Při tomto protažení jsou větší nároky na skluz nervu a exkurzi nervu. To také doložila skutečnost, že pro většinu probandů byla tato poloha nepříjemná. Ale opět docházelo s postupným opakováním na adaptaci k této poloze a zmírnění nepříjemných pocitů. Poslední dva cviky byly posilovací a byly zaměřeny na stabilizaci lokte. Cvičení bylo založeno na provádění supinace nebo pronace. Při provádění těchto pohybů však docházelo k projevu symptomů, proto byla zvolena varianta, kdy druhá horní končetina měla těmto pohybům bránit, díky tomu není taková náročnost na prodloužení nervu jako u protahovacích cviků. Přesto ale díky izometrické kontrakci je zvyšován tlak v oblasti lokte, který také zvyšuje tlak v kubitálním tunelu. Při pravidelném opakování vzniká adaptace na tuto zátěž a nerv je schopen lépe reagovat na přechodný vyšší tlak.

Zmírnění symptomů tedy bylo dáno podle autorek jak neuromodulací, tak i samotnou taktilní stimulací na počátku každého cvičení. V některých případech probandi dokonce uvedli, že si sami cvičili podobné cviky, protože jim pomáhaly zmírnit obtíže onemocnění.

V této souvislosti je důležité zmínit také potřebu edukace pacientů a klientů o tom, jak vznikají symptomy a co je zhoršuje. Podle Lunda a Amadia by se pacient měl dozvědět i průběh n. ulnaris, že začíná v krční míše, křižuje rameno v axile, prochází okolo lokte, aby se dostal k ruce. Zdůrazňují potřebu naučit pacienty analyzovat jejich složené pohyby a komponenty pohybů, které mohou způsobit nebo zhoršit jejich symptomy [6]. Nakamichi et al. zkoumali účinek poučení pacienta o patofyziologii onemocnění a modifikovaných aktivitách, které vyloučí mechanický stres na n. ulnaris. Vyšly jim výborné nebo dobré výsledky u 43 z 50 nervů (80 %) s žádnou nebo mírnou degenerací a u 10 z 26 nervů (38 %) se střední nebo těžkou degenerací. Domnívají se proto, že také edukace je důležitou součástí terapie pacienta [7].

ZÁVĚR

Kompenzační cviky mohou pomoci osobám, které trpí obtížemi způsobenými alterací loketního nervu v lokti a tím jim zlepšit kvalitu života. Efektivita těchto cviků může být dlouhodobá, nicméně závisí na snaze a aktivním přístupu pacienta. Výsledky práce motivují k dalšímu nabízení cviků pacientům s těmito obtížemi. Autorky se domnívají, že kompenzační cviky by měly být součástí konzervativní terapie léze n. ulnaris v oblasti lokte a poučení o cvicích by mělo být v rámci komplexní edukace osob, které tímto postižením trpí nebo jsou riziku jeho vzniku vystaveni. Edukace by měla být svěřena fyzioterapeutům, ergoterapeutům, mohou ji však provádět také zaškolené všeobecné sestry pracující na odděleních pracovního lékařství či v zařízeních poskytujících pracovnělékařské služby. 

Práce byla podpořena projektem IGA MZ ČR NS 10324-3 /2009.

Do redakce došlo dne 4. 4. 2013.

Do tisku bylo přijato dne 25. 4. 2013.

Adresa autora:

Mgr. Veronika Máslová

Bohdašín 47

549 57  Teplice nad Metují

e-mail: Sashaa3@seznam.cz

Adresa korespondujícího autora:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz