Vývoj prevalence kuřáctví a poskytování krátkých intervencí u zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Súhrn

Cíl:

Cílem tohoto příspěvku je prezentovat vývoj prevalence kuřáctví u zdravotníků – zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (3. LF UK) a poskytování krátkých intervencí ve vztahu ke kouření pacientů v rámci procesu začleňování FNKV do sítě Evropských nekuřáckých nemocnic.

Metodika:

Byly porovnány výsledky dotazníkového šetření provedeného při preventivních prohlídkách zaměstnanců FNKV a 3. LF UK na Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV ve dvou etapách (I. květen 2014 až květen 2015, II. leden až prosinec 2016). Upravený anonymní dotazník navržený Společností pro léčbu závislosti na tabáku byl nabídnut 875 zaměstnancům s návratností 72 % v první etapě a 1 394 zaměstnancům s návratností 42 %ve druhé etapě. Dotazník zjišťoval kuřácký status, pokusy o zanechání kouření a poskytování krátkých intervencí pacientům ve vztahu ke kouření.

Výsledky:

Za pravidelné kuřáky (nejméně 1 cigareta denně) se v I. etapě označilo 8,5 % lékařů a 33,7 % sester, ve II. etapě 14,0 % lékařů a 28,1 % sester. 65,3 % pravidelných kuřáků v I. etapě a 62,2 % ve II. etapě uvedlo, že již zkoušeli přestat kouřit. Více než polovina zdravotníků v I. etapě (58,6 % lékařů a 52,7 % sester) a kolem poloviny zdravotníků ve II. etapě (46,4 % lékařů a 53,2 % sester) uvedlo, že se ptají pacientů na kouření. 47,3 % lékařů a 50,5 %sester v I. etapě a 45,1 % lékařů a 57 % sester ve II. etapě uvedlo, že posuzuje ochotu pacienta kuřáka přestat kouřit. Avšak pouze 13 % lékařů a 20,6 % sester v I. etapě a 28 % lékařů a 34,3 % sester ve II. etapě doporučilo pacientům návštěvu centra pro závislé na tabáku.

Závěr:

Výsledky našeho šetření zřejmě odrážejí pozitivní dopad vzdělávacích aktivit zaměřených na zdravotní sestry (ve II. etapě byl zjištěn nižší podíl pravidelných kuřaček sester). Vyšší podíl lékařů i sester, kteří svým pacientům doporučili ve II. etapě návštěvu Centra pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství ve FNKV svědčí pro rozšíření povědomí o existenci této specializované služby mezi pracovníky FNKV. Vzhledem k tomu, že pouze kolem poloviny zdravotníků se v obou etapách dotazovalo na kouření svých pacientů a nabízelo další doporučení, je třeba i nadále poskytovat vzdělávání v technikách krátkých intervencí a poradenství zaměřeném na odvykání kouření a léčbu závislosti na tabáku.

Klíčová slova:

kuřáctví – prevalence kouření – krátké intervence – zdravotníci

ÚVOD

Světová zdravotnická organizace (SZO) vydala v roce 2015 zprávu o globálním stavu nepřenosných onemocnění, která je východiskem pro monitorování implementace globálního akčního plánu v letech 2013–2020, jehož cílem je snížení počtu předčasných úmrtí na nepřenosná onemocnění o 25 % do roku 2025. Akční plán vymezuje 9 globálních cílů, které se týkají klíčových rizikových faktorů spojených s nepřenosnými nemocemi – užívání tabáku, zvýšený příjem soli, snížená tělesná aktivita, vysoký krevní tlak a škodlivé užívání alkoholu. Cíl 5 požaduje snížení prevalence užívání tabáku u osob starších 15 let o 30 %. SZO požaduje, aby vládní úřady provedly neodkladné kroky vedoucí k naplňování stanovených cílů a snížení zátěže spojené s léčbou nepřenosných nemocí a předčasnými úmrtími na srdeční a plicní nemoci, mrtvice, nádorová onemocnění a diabetes před dosažením věku 70 let [1]. Předčasná mortalita na nepřenosné nemoci se celosvětově snížila mezi lety 2000 a 2012 o 15 %. Hlavním faktorem snížení byl pokles kardiovaskulární mortality v důsledku zlepšení krevního tlaku v populaci, poklesu užívání tabáku a pokroků v léčení. Významnou roli pro redukci nepřenosných onemocnění má Rámcová úmluva o kontrole tabáku (WHO FCTC) ratifikovaná 180 stranami, která zahrnuje 90 % celosvětové populace a představuje první globální smlouvu na úseku veřejného zdraví dohodnutou pod vedením SZO [2]. SZO doporučuje mimo regulační opatření zaměřené na celou populaci rovněž poskytování krátkých intervencí a léčby závislosti na tabáku jako součást komplexních služeb zaměřených na prevenci nepřenosných onemocnění v primární zdravotní péči [3].

Realizaci Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí jako nástroj k implementaci programu SZO Zdraví 2020 v České republice podpořila vláda ČR svým usnesením č. 23 ze dne 8. 1. 2014. Následně byla národní strategie rozpracována do 13 akčních plánů, které byly odsouhlaseny vládou v roce 2015. Dne 21. 5. 2018 podepsal ministr zdravotnictví ČR spolu s ředitelkou Regionální úřadovny SZO pro Evropu Dvouletou smlouvu o spolupráci na léta 2018–19, obnovil práce na programu a nařídil revizi akčních plánů. Českou národní prioritou pro programové období 2014–2020 je rovněž podpora zdraví a prevence nemocí [4].

K politice SZO a MZ ČR se přihlásila rovněž 3. LF UK a FNKV v Praze s cílem snížit prevalenci kuřáctví u svých studentů a zaměstnanců a v rámci procesu začleňování FNKV do sítě Evropských nekuřáckých nemocnic poskytovat krátké intervence, poradenství a farmakologickou podporu při léčbě závislosti na tabáku studentům, zaměstnancům a pacientům. Poradna pro odvykání kouření při Ústavu hygieny zajišťuje první kontakt a behaviorální poradenství při odvykání kouření převážně studentům 3. LF UK. Farmakologickou část léčby, intenzivní intervenci i psychosociální podporu a dispenzarizaci poskytují proškolení pracovníci Centra pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV zaměstnancům a pacientům [5, 6].

Cílem tohoto příspěvku je prezentovat vývoj prevalence kuřáctví u zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (3. LF UK) a poskytování krátkých intervencí ve vztahu ke kouření pacientů v letech 2014–2016.

MATERIÁL A METODIKA

Dotazníkové šetření bylo provedeno se souhlasem vedení FNKV při preventivních prohlídkách zaměstnanců FNKV a 3. LF UK pracovníky Kliniky pracovního a cestovního lékařství FNKV ve dvou etapách. První etapa probíhala od května 2014 do května 2015 a druhá etapa od ledna do prosince 2016. Anonymní dotazník byl předán v první etapě 875 zaměstnancům s návratností 72 % a v druhé etapě 1 394 zaměstnancům s návratností 42 %. Zaměstnanci byli požádáni o samostatné vyplnění dotazníku a vhození do připraveného boxu za účelem zajištění anonymity poskytnutých údajů. Pro tento účel byl použit upravený dotazník „Prevalence kuřáctví ve zdravotnictví – anonymní dotazník 2014“ nabízený na webových stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (www.slzt.cz) a doporučený pro hodnocení situace v rámci začleňování do programu Evropská síť nekuřáckých nemocnic. Dotazník obsahoval údaje o pohlaví, věku a pracovním zařazení respondentů, kuřáckém statusu, přání a pokusech přestat kouřit, délce abstinence. Ve druhé části dotazníku byly zjišťovány údaje týkající se poskytování krátkých intervencí ve vztahu ke kouření pacientů samotnými zaměstnanci. Oslovení zdravotníci byli dotazováni, zda se ptají svých pacientů, zda kouří; zda a jakou formou doporučují pacientům přestat kouřit; zda posuzují ochotu kuřáka přestat kouřit a zda si zvou pacienty závislé na tabáku na kontroly.

Analýza dat

Zpracování a statistická analýza získaných dat byla provedena ve spolupráci s pracovníky Ústavu hygieny a Ústavu epidemiologie a biostatistiky 3. LF UK. K tomuto účelu byly použity programy EpiData version 3.1 a EpiData Analysis version 2.2.1. Pro vytvoření databáze získaných dat z dotazníkového šetření byl v programu EpiData navržen elektronický dotazník včetně kontrolních mechanismů při vkládání dat. Následně byl použit program EpiDataAnalysis pro deskriptivní statistickou analýzu, která spočívala ve výpočtu frekvenčních a kontingenčních tabulek včetně výpočtů testů chí-kvadrát pro testování statistické významnosti závislosti posuzovaných kvalitativních dat. Testy chí-kvadrát byly použity pro posouzení závislosti kuřáckého návyku, pokusů přestat kouřit a poskytování krátkých intervencí na pohlaví a pracovním zařazení. Testy byly prováděny na 5% hladině významnosti.

Charakteristika souboru

Dotazník vyplnilo v první etapě s uvedením pracovního zařazení 619 zaměstnanců, z toho 93 mužů (23 lékařů, 4 zdravotní bratři a 66 ostatních zaměstnanců) a 526 žen (36 lékařek, 355 zdravotních sester a 135 ostatních zaměstnankyň). Ve druhé etapě vyplnilo dotazník 585 zaměstnanců, z toho 96 mužů (26 lékařů, 15 zdravotních bratrů a 55 ostatních zaměstnanců) a 489 žen (31 lékařek, 334 zdravotních sester a 124 ostatních zaměstnankyň). Celkově se dotazníkového šetření zúčastnilo 1 204 zaměstnanců (116 lékařů, 708 zdravotních sester a bratrů a 380 ostatních zaměstnanců) – tabulka 1.

VÝSLEDKY

Statisticky významné rozdíly (p = 0,001) mezi pracovním zařazením a kuřáckým statusem v obou etapách ukazuje graf 1. Za pravidelné kuřáky (vykouří nejméně 1 cigaretu denně) se v I. etapě označilo 8,5 % lékařů a 33,7 % sester a ve II. etapě 14,0 % lékařů a 28,1 % sester. Jako příležitostný kuřák se zařadilo 5,1 % lékařů a 5,9 % sester v I. etapě a 8,8 %lékařů a 9,7 % sester ve II. etapě. Do kategorie bývalý kuřák se v I. etapě zařadilo 6,8 % lékařů a 11 %sester. V II. etapě se takto zařadilo 1,8 % lékařů a 12,0 % sester. Jako nekuřák se označilo v  I. etapě 79,7 % lékařů a 49,4 % sester, v II. etapě 75,4 % lékařů a 50,1 % sester.

Graf 2 porovnává kuřácký status u obou pohlaví v obou etapách. Ve druhé etapě bylo zjištěno u mužů o 2 % a u žen o 5 % méně pravidelných kuřáků v porovnání s první etapou. Naopak ve druhé etapě přibylo příležitostných kuřáků (o 3,1 % u mužů a 2,8 % u žen). Rozdíl mezi etapami v rozložení kuřáckého statusu jak u mužů (p = 0,62), tak u žen (p = 0,14) není statisticky významný.

Na dotaz, zda by si přáli přestat s kouřením, odpovědělo kladně 74 % pravidelných kuřáků v první etapě a 63,7 % ve druhé etapě (p = 0,049). 65,3 % pravidelných kuřáků v první etapě a 62,2 % pravidelných kuřáků ve druhé etapě uvedlo, že již zkoušeli přestat kouřit (p = 0,556).

Graf 3 uvádí výsledky týkající se komunikace s pacientem o kouření u lékařů. Na otázku, zda se ptají pacientů na kouření, odpověděla v první etapě více než polovina lékařů (58,6 %) kladně, ve druhé etapě však odpovědělo kladně o 12,2 % lékařů méně (46,4 %), rozdíl však není statisticky významný (p = 0,19). Necelá polovina lékařů (47,3 %) uvedla v první etapě, že posuzuje ochotu pacienta kuřáka přestat kouřit, ve druhé etapě tak učinilo o 2,3 % lékařů méně (45,1 %). Pouze 3,8 % lékařů v první etapě a 1,9 % lékařů ve druhé etapě uvedlo, že si zve pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku. U těchto dvou otázek jsou zjištěné rozdíly mezi oběma etapami statisticky zcela nevýznamné.

Graf 4 uvádí výsledky týkající se komunikace s pacientem o kouření u sester. Na otázku, zda se ptají pacientů na kouření, odpověděla více než polovina sester (I. etapa – 52,7 %, II. etapa – 53,2 %) kladně. Na otázku, zda posuzují ochotu pacienta přestat kouřit, odpovědělo kladně 50,5 % sester v první etapě a 57 % sester ve druhé etapě. Podobně jako lékaři pouze 3,2 % sester v první etapě a 2,4 % sester ve druhé etapě uvedlo, že si zvou pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku. Pouze u otázky, zda posuzují ochotu pacienta přestat kouřit, se rozdíl mezi etapami blíží ke statistické významnosti (p = 0,09), rozdíl u zbývajících dvou otázek je statisticky zcela nevýznamný.

Graf 5 uvádí četnost různých forem doporučení kuřákům, jak přestat kouřit od lékařů i sester v obou etapách. Dotazník nabízel následující formy doporučení: jen krátké doporučení přestat; doporučení přestat podané spolu s letákem či brožurou; doporučení návštěvy centra pro závislé na tabáku spolu s podaným kontaktem; žádná z uvedených možností. Nejčastější z uvedených forem intervence v první etapě bylo pro obě pracovní zařazení jen krátké doporučení přestat kouřit (64,8 % lékařů a 34,5 % sester). 13 % lékařů a 20,6 %sester doporučilo pacientům návštěvu centra pro závislé na tabáku. Ve druhé etapě 54 % lékařů a 31,4 % sester poskytlo svým pacientům krátké doporučení přestat kouřit a 28 % lékařů a 34,3 % sester doporučilo pacientům návštěvu centra pro závislé na tabáku. Statisticky významné rozdíly ve formě doporučení mezi I. a II. etapou se ukázaly pouze u zdravotních sester (p = 0,001).

DISKUSE

Celosvětová prevalence kouření tabáku u dospělých nad 15 let poklesla z 23,5 % v roce 2007 na 20,7 %v roce 2015 [7]. Mírný sestupný vývojový trend je možno pozorovat v posledních 10 letech i v ČR [8]. Sledování prevalence kuřáctví, názorů a postojů občanů ČR k problematice kuřáctví je prováděno pravidelně od roku 1997 ve Státním zdravotním ústavu v Praze. Výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro populaci ČR ve věku 15–64 let z hlediska pohlaví, věku a regionu [9, 10, 11, 12, 13]. Počet kuřáků mezi dospělými občany ČR se pohyboval v posledních letech do roku 2014 mezi 28 a 32 %. V roce 2015 došlo k významnému poklesu prevalence kuřáctví na 24,1 % (18,2 % denních a 5,9 %příležitostných kuřáků) z 31,4 % (23,5 % denních a 8,0 % příležitostných kuřáků) v roce 2014. Šetření v roce 2016 však ukázalo, že se jednalo o přechodný pokles, protože prevalence kuřáctví v roce 2016 vzrostla na 28,6 % (19,6 % denních a 9,0 % příležitostných kuřáků) [13]. Předběžné výsledky z posledního průzkumu ukazují, že v následujícím roce došlo opět k poklesu prevalence kuřáctví z 28,6 %v roce 2016 na 25,2 % v roce 2017 [14].

V našem šetření byl zjištěn vyšší podíl pravidelných/denních kuřáků v obou etapách (2014–2015 – 32,1 %, 2016 – 27,7 %) a nižší podíl příležitostných kuřáků (2014–2015 – 5,5 %, 2016 – 8,4 %) v  porovnání s výše uvedenými výsledky populačních studií. Mezi první a druhou etapou výzkumu došlo ke statisticky nevýznamnému poklesu počtu pravidelných/denních kuřáků o 4,4 % a nárůstu příležitostných kuřáků o 2,9 %. V porovnání s výsledky populačních studií se ukázal nižší podíl denních kuřáků u lékařů (2014–2015 – 8,5 % , 2016 – 14 %) a naopak vyšší podíl denních kuřaček u sester (2014–2015 – 33,7 %, 2016 – 28,1 %).

Podle Králíkové et al. (2013) kouří v České republice kolem 16 % lékařů. Mezi zdravotními sestrami kouření za posledních 20 let sice kleslo o 10 %, ale i přesto je téměř dvojnásobně zvýšeno oproti běžné populaci žen – kolem 40 % [15]. V některých evropských zemích je prevalence kouřících zdravotníků extrémně vysoká, např. v Itálii je mezi zdravotníky dvojnásobný počet kuřáků než v populaci (44 % vs. 21 %), v anglosaských zemích však kouří méně než 5 % lékařů a kolem 10 % sester [16]. Kouřící lékaři či zdravotní sestry vysílají veřejnosti signály, že zdravotní rizika kouření nejsou významná a že není nutné, aby kuřáci vážně přemýšleli o zanechání kouření. Kuřácké chování zdravotníků je tedy jedním z významných faktorů, které ovlivňují prevalenci kuřáků v populaci [17]. Role sestry v působení na pacienty je významná, neboť jsou nejpočetněji zastoupenou profesí ve zdravotnictví. Existuje významný vliv kouření zdravotníků na jejich schopnost edukovat pacienty. Zvláště zdravotní sestry by měly být osobním vzorem a důvěryhodně působit na pacienty nejen v prevenci kouření, ale také v pomoci s kouřením přestat. Ukazuje se však, že i zdravotnický personál potřebuje pomoc s odvykáním kouření [18].

V našem souboru uvedlo, že již zkoušelo přestat kouřit 65,3 % pravidelných kuřáků v I. etapě a 62,2 % pravidelných kuřáků ve II. etapě. Více než dvojnásobný podíl kuřáků zdravotníků, kteří se pokoušejí přestat kouřit, v porovnání s 28,9 % současných kuřáků v ČR [13], zřejmě souvisí s edukací studentů a zdravotníků a jejich povzbuzováním k nekuřáctví v rámci současných snah o omezení dopadu zdravotních rizik spojených s užíváním tabáku.

Individuální intervence, jako je behaviorální poradenství a farmakologická léčba, mohou podpořit snahu o odvykání kouření a významně zvýšit úspěšnost léčby závislosti na tabáku. Centrum pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV nabízí poradenství a farmakologickou podporu při léčbě závislosti na tabáku zaměstnancům i pacientům FNKV v souladu s doporučenými postupy Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku [19, 20, 21, 22, 23]. Klíčové prvky úspěšné behaviorální intervence jsou [24]:

1. vybudování důvěry;
2. zjištění pacientových potřeb, očekávání a hodnot;
3. sdílení informací;
4. společné stanovení realistických cílů;
5. akční plánování;
6. rozvoj dovedností a řešení problémů;
7. dlouhodobé sledování.

Maeckelberghe (2013) uvádí, že pacienti - kuřáci jsou svými lékaři motivování k zanechání kouření spíše výjimečně než rutinně. Jako důvod pasivního přístupu lékaři nejčastěji uvádějí, že kuřáci nechtějí přestat kouřit, intervenci pro zanechání kouření nepokládají za svoji prioritu, poradenství kuřákům je časově náročné, pacient doporučení vnímá jako obtěžování. Tyto argumenty svědčí o tom, že je věnována nedostatečná pozornost vzdělávání zdravotníků v problematice poskytování krátkých intervencí a léčby závislosti na tabáku [25].

Podle celostátního průzkumu v roce 2016 se více než čtvrtina současných kuřáků (28,9 % – 26, 1 % mužů a 33,0 % žen) v průběhu posledního roku pokusila přestat kouřit. Více než polovina (54,4–50,3 % mužů a 60,4 % žen) kuřáků navštívila zdravotnické zařízení a 40,6 % z nich dostalo radu, aby přestali kouřit. V porovnání s rokem 2015 došlo ke statisticky významnému zvýšení počtu osob, kterým lékař doporučil přestat kouřit (30,6 % vs. 40,6 %) [13].

Výsledky týkající se komunikace s pacientem o kouření v našem výzkumu převyšují celostátní údaje. V našem souboru uvedla více než polovina zdravotníků  v roce 2014–2015 (58,6 % lékařů a 52,7 %sester) a více než polovina sester v roce 2016 (53,2 % sester a 46,4 % lékařů), že se ptají pacientů na kouření. 47,3 % lékařů a 50,5 % sester v roce 2014–2015 a 45,1 % lékařů a 57 % sester v roce 2016 uvedlo, že posuzuje ochotu pacienta kuřáka přestat kouřit. Avšak pouze 13 % lékařů a 20,6 % sester v roce 2014–2015 a 28 % lékařů a 34,3 % sester v roce 2016 doporučilo pacientům návštěvu centra pro závislé na tabáku. Tyto výsledky zřejmě odrážejí pozitivní dopad vzdělávacích aktivit zaměřených na zdravotní sestry a rozšíření povědomí o existenci Centra pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství ve FNKV. FNKV svou nekuřáckou politikou postupně přispívá k vytváření nekuřáckého prostředí pro zaměstnance i pacienty. Klíčový určený ošetřovatelský personál měl možnost proškolení v krátké intervenci na semináři Společnosti pro léčbu závislých na tabáku a prostřednictvím e-learningového vzdělávacího webináře. Pracovníci centra pro závislé na tabáku distribuovali na každé pracoviště letáky s informacemi o možnosti odvykání kouření s kontakty na centrum ve FNKV. Tyto informace jsou poskytnuty veřejnosti i na webových stránkách FNKV a zaměstnancům na intranetových stránkách v sekci Programy podpory zdraví. Centrum také pořádá aktivity ke Světovému dni bez tabáku a na Dnech zdraví nabízí kuřákům možnost zjistit míru jejich závislosti na tabáku a informuje o možnostech léčby závislosti na tabáku.

ZÁVĚR

Zdravotníci hrají klíčovou roli v podpoře zdraví a prevenci chronických onemocnění spojených s užíváním tabáku u svých pacientů. I krátká a jednoduchá rada může přispět k rozhodnutí pacienta zanechat kouření. Doporučení léčby závislosti na tabáku pomocí krátké intervence by mělo být součástí každodenní léčebně preventivní praxe. FNKV jako vzdělávací instituce se zapojením do sítě Evropských nekuřáckých nemocnic přihlásila k úkolu motivovat zdravotníky k nekouření a vést je k přijetí profesní zodpovědnosti ve smyslu vzoru nekuřáckého chování pro pacienty i veřejnost. Pravidelné návštěvy pacientů u praktických lékařů i specialistů dávají prostor pro časnou identifikaci kuřáka a poskytnutí krátké intervence, případně doporučení návštěvy specializovaného centra pro léčbu závislosti na tabáku.

Práce vznikla za podpory Programu UK PRVOUK P02 v letech 2016 a 2017.

Do redakce došlo dne 14. 8. 2018.

Do tisku přijato dne 4. 9. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Dagmar Schneidrová, CSc.

Ústav hygieny, 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: dagmar.schneidrova@lf3.cuni.cz