Lokální svalová zátěž horních končetin – metodický návod k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie – návrh

Súhrn

Dne 14. 8. 2020 byla Národní referenční laboratoř pro fyziologii práce Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě pověřena hlavní hygieničkou České republiky, MUDr. Jarmilou Rážovou, Ph.D., zpracováním metodického návodu k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie.

Ve spolupráci s Odborem ochrany veřejného zdraví Ministerstva zdravotnictví České republiky, Praha byl zpracován návrh Metodického návodu k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie pro účely kategorizace prací, v rámci státního zdravotního dozoru a pro potřeby zaměstnavatelů k vytipování rizikových typů prací a k nastavení podmínek v oblasti ochrany zdraví pracovníků a dále návrh Metodického návodu k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie pro účely objektivizace pracovních podmínek při šetření onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání.

Tyto dva návrhy metodik jsou předloženy odborné veřejnosti k široké diskusi.

Klíčová slova:

metodický návod – lokální svalová zátěž – integrovaná elektromyografie

ÚVOD

Přetěžování pohybového aparátu patří v současné době k nejpalčivějším otázkám v oblasti pracovního lékařství ve všech vyspělých zemích světa. Změna struktury průmyslu po revoluci v roce 1989, kdy tradiční průmyslová odvětví rychle nahrazovala průmyslová výroba montážního charakteru, byla velmi brzy následována zásadními změnami v počtu a distribuci hlášených nemocí z povolání i v České republice. Zatímco „klasické“ nemoci z povolání zaznamenaly významný pokles, u onemocnění z přetěžování pohybového aparátu došlo k razantnímu nárůstu. Tato onemocnění postihují po poměrně krátké době expozice pracovníky v relativně mladém věku. O to je problém cca 300–400 ročně hlášených nemocí z povolání z přetěžování závažnější nejen z hlediska zdravotního, ale i sociálního. Zároveň roste tlak na objektivizaci expozice suspektních nemocí z povolání, jejichž příčinou je lokální svalová zátěž.

Měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie jsou v České republice realizována fyziologickými laboratořemi již desítky let. Dosud však nebyla zpracována jednotná metodika pro měření, posouzení a interpretaci výsledků měření, která by sjednotila přístupy dnes již autorizovaných laboratoří k danému problému, a to jak v souvislosti s objektivizací expozice při šetření suspektních nemocí z povolání, tak i pro měření ke kategorizaci prací podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví v platném znění.

Metodický návod k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie pro účely kategorizace prací, v rámci státního zdravotního dozoru a pro potřeby zaměstnavatelů k vytipování rizikových typů prací a k nastavení podmínek v oblasti ochrany zdraví pracovníků

Čl. I

Obecná ustanovení

Odborné měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže vykonávají autorizované laboratoře fyziologie práce podle platných právních předpisů.

Měření se provádí metodou integrované elektromyografie, která je v současné době nejčastěji využívanou metodou k objektivnímu posouzení lokální svalové zátěže. Tento metodický návod je určen autorizovaným laboratořím k zajištění jednotného postupu při provádění měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže pro účely kategorizace prací, v rámci státního zdravotního dozoru a pro potřeby zaměstnavatelů k vytipování rizikových typů prací a k nastavení podmínek v oblasti ochrany zdraví pracovníků.

Měření, posuzování a interpretace výsledků měření lokální svalové zátěže je zdravotnickým výkonem s veškerými navazujícími požadavky na odbornost, personální, přístrojové a prostorové zabezpečení a zajištění ochrany osobních údajů měřených osob (GDPR).

Vymezení a výklad pojmů

Pro účely tohoto metodického návodu se rozumí:

a) lokální svalová zátěž (LSZ) – zátěž svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí při práci;

b) integrovaná elektromyografie (IEMG) – metoda, pomocí které je snímáním elektrofyziologických potenciálů měřených svalových skupin monitorována u měřených pracovníků odezva nervosvalového systému na pracovní zátěž v oblasti rukou a předloktí;

c) maximální svalová síla (Fmax) – síla, kterou je schopna vyšetřovaná osoba dosáhnout při maximálním volním úsilí konkrétními svalovými skupinami v definované pracovní poloze. Vyjadřuje se ve fyzikálních jednotkách [N];

d) procento maximální svalové síly (% Fmax) – poměr hodnot vynakládaných svalových sil při provádění práce k hodnotě Fmax, přičemž Fmax odpovídá hodnotě 100 %;

e) pracovní doba (doba výkonu práce) – doba, která zahrnuje vlastní pracovní činnosti, bezpečnostní a jiné organizační přestávky a technologické prostoje, tato doba nezahrnuje přestávku na jídlo a oddech podle platných právních předpisů;

f) průměrná směnová hodnota procenta Fmax (% Fmax) – vyjadřuje časově vážený průměr vynakládaných svalových sil u konkrétní svalové skupiny v průměrné směně po dobu výkonu práce;

g) průměrná směna – směna, která odpovídá obvyklým provozním podmínkám, tzn. nevyskytují se v ní mimořádné situace ani okolnosti vybočující z obvyklého stavu. Zahrnuje obvykle vykonávané pracovní činnosti a bezpečnostní a technologické přestávky. Průměrná směna bývá složena z několika pracovních činností. Například práce zámečníka-svářeče zahrnuje činnosti svařování, broušení, leštění, revize, montáž dílů apod. U prací montážního charakteru jsou většinou jednotlivé činnosti zaměstnavatelem označeny jako pracovní pozice. Závěrečné posouzení jednotlivých pracovních činností může být podkladem pro interpretaci výsledků s ohledem na možnou rotaci pracovníků za účelem minimalizace zdravotního rizika;

h) jednostranná zátěž rukou a předloktí – taková zátěž, při které se pracovní činnosti nebo pracovní úkony v průměrné směně pravidelně opakují a dochází k zátěži stejných svalových skupin rukou a předloktí. Nezohledňují se nahodilé nebo mimořádně se vyskytující pracovní činnosti a úkony, které nejsou pravidelnou součástí výkonu práce;

i) pracovní činnost – ucelený soubor pracovních úkonů, jejichž cílem je završení práce na konkrétním způsobu opracování výrobku (např. obroušení 1 ks výrobku). Pracovní činnost zahrnuje řadu úkonů – např. uchopení výrobku, upnutí výrobku do stojanu, vlastní obroušení výrobku, vizuální kontrolu, odložení výrobku do přepravky atd.;

j) pracovní úkon – jednotlivá část pracovní činnosti, vedoucí ke konečnému zpracování výrobku;

k) pohyby ruky a předloktí – jedná se o pohyby vykonávané v oblasti rukou a předloktí související s výkonem práce, přičemž každý další pohyb je spojený s významnou změnou směru, rychlosti nebo tlaku. Souběžný pohyb ruky, lokte nebo zápěstí se počítá jako jeden pohyb. Rotační pohyb v jednom směru nebo cyklu v oblasti zápěstí nebo předloktí je rovněž považován za jeden pohyb.

Počty pohybů se posuzují zejména u prací s převahou jednostranné zátěže rukou a předloktí, kdy se jedná o stereotypní pohyby se zapojením stále stejných svalových skupin. Nezohledňují se samostatné pohyby horních končetin v oblasti paží či ramene ani pohyby, pokud pracovní úkony nebyly zahrnuty do časového snímku průměrné směny;

l) statická zátěž – statickou zátěží se rozumí zátěž bez pohybu při svalovém stahu v délce trvání 3 sekundy a více;

m) hygienický limit – limit určený příslušným právním předpisem.

Čl. II

Strategie měření

Strategie měření se řídí účelem měření, pro které je měření požadováno.

Podmínky měření

Základním předpokladem pro objektivní měření, posuzování a následnou interpretaci lokální svalové zátěže u dané práce a pracovních podmínek je získání dostatečných informací o prováděné práci, tj. zejména podrobný popis práce a objem práce v průměrné směně podle časového snímku, a o podmínkách, za kterých je hodnocená práce prováděna. Informace je vhodné shromáždit před realizací vlastního měření.

S ohledem na požadavky a účel měření se v součinnosti se zástupcem zaměstnavatele volí pro provedení měření pracoviště, pracovní směna a pracovní činnosti, které svým charakterem odpovídají průměrné pracovní směně hodnocené práce.

U různorodých typů prací je třeba vytipovat práce obsahující hlavní pracovní činnosti a dále nejnáročnější pracovní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže horních končetin, získat jejich popis, rozložení, četnost provádění a procentuální nebo časové zastoupení těchto činností v průměrné pracovní směně.

Je-li na pracovišti zavedena řízená rotace pracovníků, je třeba proměřit práci na všech pracovních pozicích, na kterých hodnocený pracovník v průměrné pracovní směně pracuje a provést vyhodnocení výsledků měření pomocí celosměnového časově váženého průměru % Fmax.

Probíhá-li rotace na pracovišti neřízeně, je třeba práci vykonávanou na jednotlivých pracovních pozicích posuzovat zvlášť a provést vyhodnocení průměrné směny pro každou pracovní pozici, jako by práce na každé pozici byla prováděna celosměnově.

Za řízenou rotaci se považuje rotace s maximálně jednodenním intervalem. Hodnoceným obdobím pro výpočet je jeden měsíc.

Seznam nejdůležitějších podkladů pro provedení měření

S ohledem na hodnocený typ práce jsou zajišťovány tyto podklady:

– název hodnoceného pracoviště, haly, sekce, oddělení;

– název pracovního místa;

– pracovní zařazení pracovníků při hodnocené práci;

– údaje o směnnosti;

– údaje o pracovní době (době výkonu práce);

– údaje o režimu práce a odpočinku;

– údaje o rotaci;

– údaje o organizaci práce (úkolová, spontánní, ve vnuceném tempu);

– časové rozložení všech hlavních vykonávaných činností z hlediska lokální svalové zátěže v průměrné směně (včetně přípravy a úklidu pracoviště);

– popisy a pracovní postupy hlavních pracovních činností;

– hmotnosti ručně manipulovaných břemen;

– údaje o normě u jednotlivých pracovních činností;

– časové údaje o průměrné pracovní směně;

– údaje o používaných strojích, nástrojích a zařízeních;

– údaje o působení dalších faktorů pracovního prostředí.

Výběr vhodných osob pro měření

Měření se provádí u minimálně dvou zapracovaných osob stejného pohlaví. Pro měření se preferují osoby s pravostrannou lateralitou (v závislosti na účelu měření) a s dostatkem pracovních zkušeností a dovedností (zapracovanost minimálně 3 měsíce). Údaje o měřených osobách (pohlaví, věk, tělesná výška, hmotnost a lateralita) musí být součástí protokolu z měření.

V ojedinělých případech (nízký počet pracovníků na pracovišti, vysoce specializovaná činnost) je možné pro některé účely provést měření i u jedné osoby, která je na pracovišti k dispozici. Odůvodnění měření u jedné zapracované osoby je nezbytné uvést v interpretaci výsledků měření. Totéž platí pro měření u osob s levostrannou lateralitou.

Čl. III

Standardní pracovní postup pro provádění měření

U měřené osoby se určí umístění měřených svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí, odmastí se povrch kůže abrazivní pastou, vytře se do sucha a elektrody se nalepí po dvojicích na střed největší svalové prominence příslušné svalové skupiny (středy elektrod jsou vzdálené cca 2,5 cm od sebe).

Zemnicí elektroda se umístí na místo s nejmenším množstvím svalové hmoty, tj. na oblast lokte nebo zápěstí. Nalepené elektrody se v případě potřeby fixují náplastí a překrývají prubanem (včetně kabelů a EMG modulů). (Pozn.: Pro lokalizaci optimálního umístění elektrod na flexorovou svalovou skupinu je vhodné vyzvat měřenou osobu ke stisku ruky v pěst a lehké palmární flexi ruky v zápěstí. Pro lokalizaci optimálního umístění elektrod na extenzorovou svalovou skupinu je vhodné vyzvat měřenou osobu ke stisku ruky v pěst a lehké dorzální flexi ruky v zápěstí.)

Po nalepení elektrod se provádí nastavení přístroje pomocí softwaru, individuální nastavení zesílení signálu a kontrola nalepení elektrod.

Stanovení Fmax a nastavení optimálního zesílení kanálů

Po nalepení elektrod a spuštění přístroje se stanoví stiskem ruky maximální volní svalová síla (Fmax) svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí. Hodnota Fmax se snímá v definované poloze (tj. stoj, neutrální poloha v rameni, flexe v lokti 90° a neutrální poloha v oblasti zápěstí) opakovaným stisknutím dynamometru podhmatem. Při snímání maximální svalové síly je palec ruky v opozici, při stisku ruky pracovník postupně stlačuje dynamometr všemi prsty i se zapojením palce. Každý tento úkon se opakuje 2krát v minutových intervalech, délka stisku činí 2 s, s přestávkou 5 s.

Snímání maximální svalové síly se provádí pomocí certifikovaných dynamometrů, které umožňují odečet vynaložené hodnoty Fmax.

Fmax se stanovuje při zobrazených křivkách v programu na počítači, přístroj musí být zapnutý v režimu měření. Zesílení snímání pro měření se volí podle polohy křivky v okamžiku stisku dynamometru. Cílem je, aby se hodnoty Fmax pohybovaly v rozmezí 1/3 až 2/3 rozsahu měřených hodnot. Zesílení kanálů pro hodnotu Fmax musí být stejné jako pro záznam měřené práce. Zesílení kanálů se nesmí v průběhu měření měnit.

Hodnotou Fmax může být stanovena i namě-řená hodnota ze záznamu práce podle charakteru práce (opakovaný výskyt vyšších hodnot % Fmax ze záznamu při náročných úkonech).

Průběh měření

Po naměření hodnoty Fmax a nastavení přístroje pomocí softwaru dochází k měření svalové zátěže u měřeného pracovníka při práci.

V průběhu měření provádíme:

a) popis pracovních činností, pracovního místa, pracoviště

Podrobný popis pracovních činností je základním podkladem pro zpracování a interpretaci výsledků měření. Zejména je třeba popsat všechny měřené pracovní úkony, včetně časových charakteristik a odpočinkových časů v průběhu směny. Dále je třeba vyhodnotit podíl statické a dynamické složky práce. Nedílnou součástí popisu pracovních činností je i popis pracovních poloh.

b) záznam počtu pohybů rukou a předloktí

Pro zjištění počtu pohybů rukou a předloktí se započítávají všechny pohyby rukou a předloktí, které se vyskytují při provádění pracovních úkonů a jsou součástí doby výkonu práce.

Stanovení počtu pohybů rukou a předloktí se provádí na základě analýzy videozáznamu, jehož pořízení je nedílnou součástí měření. Hlavní výhodou použití videozáznamu je možnost synchronizace s EMG záznamem a možností následného vytipování rizikových pracovních úkonů. Význam videozáznamu dále spočívá v možnosti upřesnění počtu pohybů a rozfázování prováděné práce podle jednotlivých pracovních úkonů.

Pro zjištění co nejpřesnějšího počtu pohybů rukou a předloktí se vždy upřednostňuje zjištění počtu pohybů vztažených na 1 pracovní úkon, cyklus nebo kus. Zjišťování počtu pohybů se provádí opakovaně, v náhodných intervalech a ze zjištěných hodnot se vypočte aritmetický průměr. Celosměnový počet pohybů se získá vynásobením aritmetického průměru hodnot danou výkonnostní normou. Údaje o počtech pohybů pro jednotlivé pracovní úkony, cykly apod. musí být v protokolu z měření uvedeny.

U různorodých prací, prací s nízkým opakováním pracovních činností nebo činností s dlouhodobým cyklem, je vždy nutné objektivně spočítat pohyby pro všechny hlavní pracovní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže, které jsou zastoupené ve směně, a to včetně přípravy a úklidu. Celosměnový počet pohybů se vypočte ze skutečného času vykonávání jednotlivých pracovních činností v průměrné směně.

Doba měření

Doba měření lokální svalové zátěže vždy vychází z požadavku, aby byly proměřeny a vyhodnoceny všechny hlavní pracovní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže prováděné v průměrné pracovní směně.

Celková doba měření se stanovuje s ohledem na charakter práce. U prací s cyklickým opakováním se doba měření řídí dobou trvání jednotlivých pracovních cyklů.

Dobu měření podle doby trvání jednotlivých pracovních cyklů určuje tabulka 1.

U prací s nízkým opakováním pracovních cyklů nebo činností s dlouhodobým cyklem se doba měření řídí charakterem práce tak, aby byly podchyceny všechny hlavní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže v minimální době trvání 70 % skutečně vynaloženého času dle časového snímku.

Čl. IV

Zpracování výsledků měření

Před zahájením zpracování výsledků měření je třeba provést kontrolu naměřených EMG křivek (přítomnost rušení, nastavení zesílení apod.).

Při obsluze softwaru (generování výsledků měření, filtrace rušení, využití frekvenční složky, práce s maximálními a minimálními hodnotami apod.) se postupuje Podle pokynů výrobce přístroje.

Při zpracování výsledků měření se vychází zejména z popisu práce a z časového snímku průměrné pracovní směny.

Časové vážení výsledků měření % Fmax

Naměřené hodnoty % Fmax jednotlivých pracovních činností se vždy časově váží podle časového snímku průměrné směny. Do časového vážení se započítává celá doba výkonu práce, tzn. že při provádění časového vážení je třeba započítat také bezpečnostní přestávky v práci, technologické prostoje atd. V průběhu bezpečnostních přestávek, technologických prostojů atd. činí použitá hodnota pro všechny měřené svalové skupiny 3,00 % Fmax.

Přepočet výsledků měření podle pohlaví

Přepočet výsledků měření mezi muži a ženami není možný vzhledem k významným fyziologickým odlišnostem mezi nimi.

Čl. V

Výpočet průměrných hodnot výsledků měření

Průměrné hodnoty výsledků měření se vypočtou aritmetickým průměrem z výsledků měření u jednotlivých pracovníků a následně se porovnávají s hygienickými limity.

Posuzování a interpretace výsledků měření

V rámci posuzování a interpretace výsledků měření se hodnotí, zda při provádění práce dochází k překračování hygienických limitů pro lokální svalovou zátěž u jednotlivých měřených svalových skupin rukou a předloktí podle příslušného právního předpisu. Samostatně se hodnotí statická a dynamická složka zátěže. Výsledná interpretace hodnotí výsledky měření ve vztahu ke kategorizaci prací.

Jestliže není splněn hygienický limit lokální svalové zátěže daný příslušným právním předpisem, není splněna jeho ochranná tj. bezpečnostní funkce před možným zdravotně negativním vlivem při dané expozici.

Posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže provádí pouze lékař autorizované laboratoře se specializací v oborech hygiena práce a nemoci z povolání, pracovní lékařství nebo specializovanou či zvláštní odbornou způsobilostí v oboru hygiena a epidemiologie či pracovní lékařství dle příslušných právních předpisů a nejméně 5 lety praxe ve výše uvedených oborech.

Svalové síly v rozmezí 55–70 % Fmax

Z výsledků frekvenční analýzy se hodnotí celosměnový počet svalových sil v rozmezí 55 až 70 % Fmax a srovnává se s hygienickým limitem. Hodnocení těchto sil se provádí jen v případě práce s převahou dynamické složky.

Svalové síly > 70 % Fmax

Z výsledků frekvenční analýzy se hodnotí opakované vynakládání svalových sil > 70 % Fmax. Opakované vynakládání těchto svalových sil jako pravidelné součásti výkonu práce je posuzováno jako nadlimitní zátěž. Hodnocení těchto sil se provádí jen v případě práce s převahou dynamické složky.

Průměrná směnová časově vážená hodnota % Fmax

Zjištěné hodnoty % Fmax v průměrné směně se porovnávají s hygienickými limity podle charakteru práce s ohledem na zastoupení statické nebo dynamické složky v průměrné směně.

Celosměnový počet pohybů rukou a předloktí s ohledem na vynakládanou průměrnou směnovou časově váženou hodnotu % Fmax

Zjištěná hodnota celosměnového počtu pohybů rukou a předloktí se hodnotí ve vztahu k hygienickému limitu počtu pohybů v závislosti na % Fmax.

V případech, kdy je při práci celosměnový počet pohybů rukou a předloktí velmi nízký (do hodnoty 7 200), lze výsledky měření interpretovat tak, že práce není spojena s nadlimitním počtem pohybů rukou a předloktí.

Pro práce s vysokým zapojením pohybů prstů rukou, charakteru např. psaní na klávesnici počítače, jsou stanoveny vlastní limity. Hygienické limity pro takové práce jsou uvedeny v příslušném právním předpisu v samostatné příloze.

Výpočet hygienického limitu pro směny s dobou výkonu práce delší nebo kratší než 480 minut

Při měření a hodnocení lokální svalové zátěže ve směnách s dobou výkonu práce delší nebo kratší než 480 minut se vychází z platných právních předpisů. Procentuální navýšení (snížení) některých hygienických limitů (celosměnové počty svalových sil v rozmezí 55–70 % Fmax a celosměnové počty pohybů) je posuzováno vždy v závislosti na konkrétní době výkonu práce a činí 2,5 % za každou započatou půlhodinu práce nad (pod) 480 minut podle platných právních předpisů.

Protokol z autorizovaného měření

Protokol z autorizovaného měření musí obsahovat následující údaje:

a) identifikační údaje laboratoře a měření (název laboratoře, název a účel měření), objednatel, identifikační číslo protokolu, místo a datum měření, číslo autorizačního setu, vedoucí autorizačního setu, pracovníci provádějící měření, údaje k použitým měřicím přístrojům (tj. jejich obchodní název, výrobce);

b) popis pracovní činnosti + fotodokumentace, objem práce vykonávaný při sledované pracovní činnosti, hodnocení pracovní činnosti;

c) procentuální nebo časové rozložení jednotlivých pracovních činností v průměrné směně;

d) doba trvání jednotlivých pracovních činností;

e) doba trvání měření;

f) objem práce vykonávaný v průměrné pracovní směně (počet výrobků/směnu, počet cyklů apod.);

g) typ směnnosti, režimu práce a odpočinku;

h) údaje o měřených osobách – pohlaví, věk, výška, hmotnost, lateralita;

i) výsledky měření – uvádí se sestava operací a výsledky frekvenční analýzy – u jednotlivých měřených pracovních činností a za průměrnou směnu (dobu výkonu práce);

j) posouzení a interpretace výsledků měření – zahrnuje závěr o překračování nebo nepřekračování všech příslušných hygienických limitů v průměrné směně (podle doby výkonu práce) u konkrétních svalových skupin a hodnocení a interpretaci výsledků měření ve vztahu ke kategorii práce;

k) datum expedice protokolu, razítko autorizované laboratoře a jmenovka a podpis posuzujícího a interpretujícího lékaře autorizované laboratoře.

Metodický návod k zajištění jednotného postupu při autorizovaném měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie pro účely objektivizace pracovních podmínek při šetření onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání

Čl. I

Obecná ustanovení

Odborné měření, posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže vykonávají autorizované laboratoře fyziologie práce podle platných právních předpisů.

Měření se provádí metodou integrované elektromyografie, která je v současné době nejčastěji využívanou metodou k objektivnímu posouzení lokální svalové zátěže. Tento metodický návod je určen autorizovaným laboratořím zdravotních ústavů k zajištění jednotného postupu při provádění měření posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže pro účely objektivizace pracovních podmínek při šetření onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání.

Měření, posuzování a interpretace výsledků měření lokální svalové zátěže je zdravotnickým výkonem s veškerými navazujícími požadavky na odbornost, personální, přístrojové a prostorové zabezpečení a s ohledem na ochranu osobních údajů měřených osob (GDPR).

Vymezení a výklad pojmů

Pro účely tohoto metodického návodu se rozumí:

a) lokální svalová zátěž (LSZ) – zátěž svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí při práci;

b) integrovaná elektromyografie (IEMG) – metoda, pomocí které je snímáním elektrofyziologických potenciálů měřených svalových skupin monitorována u měřených pracovníků odezva nervosvalového systému na pracovní zátěž v oblasti rukou a předloktí;

c) maximální svalová síla (Fmax) – síla, kterou je schopna vyšetřovaná osoba dosáhnout při maximálním volním úsilí konkrétními svalovými skupinami v definované pracovní poloze. Vyjadřuje se ve fyzikálních jednotkách [N];

d) procento maximální svalové síly (% Fmax) – poměr hodnot vynakládaných svalových sil při provádění práce k hodnotě Fmax, přičemž Fmax odpovídá hodnotě 100 %;

e) pracovní doba (doba výkonu práce) – doba, která zahrnuje vlastní pracovní činnosti, bezpečnostní a jiné organizační přestávky a technologické prostoje, tato doba nezahrnuje přestávku na jídlo a oddech podle platných právních předpisů;

f) průměrná směnová hodnota procenta Fmax (% Fmax) – vyjadřuje časově vážený průměr vynakládaných svalových sil u konkrétní svalové skupiny v průměrné směně po dobu výkonu práce;

g) průměrná směna – směna, která odpovídá obvyklým provozním podmínkám, tzn. nevyskytují se v ní mimořádné situace ani okolnosti vybočující z obvyklého stavu. Zahrnuje obvykle vykonávané pracovní činnosti a bezpečnostní a technologické přestávky.

Průměrná směna bývá složena z několika pracovních činností. Například práce zámečníka-svářeče zahrnuje činnosti svařování, broušení, leštění, revize, montáž dílů apod. U prací montážního charakteru jsou většinou jednotlivé činnosti zaměstnavatelem označeny jako pracovní pozice. Závěrečné posouzení jednotlivých pracovních činností může být podkladem pro interpretaci výsledků s ohledem na možnou rotaci pracovníků za účelem minimalizace zdravotního rizika;

h) jednostranná zátěž rukou a předloktí – taková zátěž, při které se pracovní činnosti nebo pracovní úkony v průměrné směně pravidelně opakují a dochází k zátěži stejných svalových skupin rukou a předloktí. Nezohledňují se nahodilé nebo mimořádně se vyskytující pracovní činnosti a úkony, které nejsou pravidelnou součástí výkonu práce;

i) pracovní činnost – ucelený soubor pracovních úkonů, jejichž cílem je završení práce na konkrétním způsobu opracování výrobku (např. obroušení 1 ks výrobku).

Pracovní činnost zahrnuje řadu úkonů – např. uchopení výrobku, upnutí výrobku do stojanu, vlastní obroušení výrobku, vizuální kontrolu, odložení výrobku do přepravky atd.;

j) pracovní úkon – jednotlivá část pracovní činnosti, vedoucí ke konečnému zpracování výrobku;

k) pohyby ruky a předloktí – jedná se o pohyby vykonávané v oblasti rukou a předloktí související s výkonem práce, přičemž každý další pohyb je spojený s významnou změnou směru, rychlosti nebo tlaku. Souběžný pohyb ruky, lokte nebo zápěstí se počítá jako jeden pohyb. Rotační pohyb v jednom směru nebo cyklu v oblasti zápěstí nebo předloktí je rovněž považován za jeden pohyb.

Počty pohybů se posuzují zejména u prací s převahou jednostranné zátěže rukou a předloktí, kdy se jedná o stereotypní pohyby se zapojením stále stejných svalových skupin. Nezohledňují se samostatné pohyby horních končetin v oblasti paží či ramene ani pohyby, pokud pracovní úkony nebyly zahrnuty do časového snímku průměrné směny;

l) statická zátěž – statickou zátěží se rozumí zátěž bez pohybu při svalovém stahu v délce trvání 3 sekundy a více; 

m) hygienický limit – limit určený příslušným právním předpisem.

Čl. II

Strategie měření

Strategie měření se řídí účelem měření, pro které je měření požadováno.

Podmínky měření

Základním předpokladem pro objektivní měření, posuzování a následnou interpretaci lokální svalové zátěže u dané práce a pracovních podmínek je získání dostatečných informací o prováděné práci, tj. zejména podrobný popis práce a objem práce v průměrné směně podle časového snímku, a o podmínkách, za kterých je nebo byla práce šetřeného pracovníka prováděna. Informace je nezbytné shromáždit před realizací vlastního měření.

Tyto informace a další požadavky na zpracování výsledků měření předá orgán ochrany veřejného zdraví zdravotnímu ústavu formou „Objednávky expertizy“ písemnou formou podle platné metodiky.

Nezbytnou součástí objednávky tvoří údaje o šetřeném pracovníkovi – tj. pohlaví, věk, lateralita, výška, hmotnost a diagnóza.

Je-li na pracovišti zavedena řízená rotace pracovníků, je třeba proměřit práci na všech pracovních pozicích, na kterých hodnocený pracovník v průměrné pracovní směně pracoval a provést vyhodnocení výsledků měření pomocí celosměnového časově váženého průměru % Fmax.

Za řízenou rotaci se považuje rotace s maximálně jednodenním intervalem. Hodnoceným obdobím pro výpočet je jeden měsíc.

Probíhá-li rotace na pracovišti neřízeně, je třeba práci vykonávanou na jednotlivých pracovních pozicích posuzovat zvlášť a provést vyhodnocení průměrné směny pro každou pracovní pozici, jako by práce na každé pozici byla prováděna celosměnově.

U různorodých typů prací (např. sezonní práce, malosériová zakázková výroba apod., práce, kdy doba opracování 1 kusu výrobku je delší než 1 směna apod.) je třeba získat jejich popis, rozložení a četnost provádění ve sledovaném období.

Závěrečné posouzení a odborná interpretace výsledků měření závisí na počtu směn, ve kterých bylo ve sledovaném období zjištěno překračování hygienických limitů.

Seznam nejdůležitějších podkladů pro provedení měření

S ohledem na hodnocený typ práce se zjišťují zejména tyto podklady:

– název hodnoceného pracoviště, haly, sekce, oddělení;

– název pracovního místa;

– pracovní zařazení pracovníků při hodnocené práci;

– údaje o směnnosti;

– údaje o pracovní době (době výkonu práce);

– údaje o režimu práce a odpočinku;

– údaje o rotaci;

– údaje o organizaci práce (úkolová, spontánní, ve vnuceném tempu);

– časové rozložení všech hlavních vykonávaných činností z hlediska lokální svalové zátěže v průměrné směně (včetně přípravy a úklidu pracoviště);

– popisy a pracovní postupy hlavních pracovních činností;

– hmotnosti ručně manipulovaných břemen;

– údaje o normě a jejím plnění;

– údaje o přesčasové práci;

– počet pracovních cyklů u jednotlivých pracovních činností, časové údaje o průměrné pracovní směně;

– údaje o používaných strojích, nástrojích a zařízeních;

– údaje o působení dalších faktorů pracovního prostředí (např. mikroklima).

Výběr vhodných osob pro měření

Měření se provádí u minimálně dvou zapracovaných osob stejného pohlaví a stejné laterality (zapracovanost minimálně 3 měsíce) jako posuzovaná osoba. Údaje o měřených osobách (pohlaví, věk, tělesná výška, hmotnost a lateralita) musí být součástí protokolu z měření.

V ojedinělých případech (nízký počet zaměstnanců na pracovišti, vysoce specializovaná činnost) je možné pro některé účely provést měření i u jedné osoby, která je na pracovišti k dispozici. Odůvodnění měření u jedné zapracované osoby je nezbytné uvést v interpretaci výsledků měření. Totéž platí pro měření u osob s opačnou lateralitou.

Čl. III

Standardní pracovní postup pro provádění měření

U měřené osoby se určí umístění měřených svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí, odmastí se povrch kůže abrazivní pastou, vytře se do sucha a elektrody se nalepí po dvojicích na střed největší svalové prominence příslušné svalové skupiny (středy elektrod jsou vzdálené cca 2,5 cm od sebe).

Zemnící elektroda se umístí na místo s nejmenším množstvím svalové hmoty, tj. na oblast lokte nebo zápěstí. Nalepené elektrody se v případě potřeby fixují náplastí a překrývají prubanem (včetně kabelů a EMG modulů). (Pozn.: Pro lokalizaci optimálního umístění elektrod na flexorovou svalovou skupinu je vhodné vyzvat měřenou osobu ke stisku ruky v pěst a lehké palmární flexi ruky v zápěstí. Pro lokalizaci optimálního umístění elektrod na extenzorovou svalovou skupinu je vhodné vyzvat měřenou osobu ke stisku ruky v pěst a lehké dorzální flexi ruky v zápěstí.)

Po nalepení elektrod se provádí nastavení přístroje pomocí softwaru, individuální nastavení zesílení signálu a kontrola nalepení elektrod.

Po nalepení elektrod a spuštění přístroje se stanoví stiskem ruky maximální volní svalová síla (Fmax) svalových skupin flexorů a extenzorů rukou a předloktí. Hodnota Fmax se snímá v definované poloze (tj. stoj, neutrální poloha v rameni, flexe v lokti 90° a neutrální poloha v oblasti zápěstí) opakovaným stisknutím dynamometru podhmatem. Při provádění snímání maximální svalové síly je palec ruky v opozici, při stisku ruky pracovník postupně stlačuje dynamometr všemi prsty i se zapojením palce. Každý tento úkon se opakuje 2krát v minutových intervalech, délka stisku činí 2 s, s přestávkou 5 s.

Snímání maximální svalové síly se provádí pomocí certifikovaných dynamometrů, které umožňují odečet vynaložené hodnoty Fmax.

Fmax se stanovuje nejlépe při zobrazených křivkách v programu na počítači, přístroj musí být zapnutý v režimu měření. Zesílení snímání pro měření se volí podle polohy křivky v okamžiku stisku dynamometru. Cílem je, aby se hodnoty Fmax pohybovaly v rozmezí 1/3 až 2/3 rozsahu měřených hodnot. Zesílení kanálů pro hodnotu Fmax musí být stejné jako pro záznam měřené práce. Zesílení kanálů se nesmí v průběhu měření měnit.

Hodnotou Fmax může být stanovena i naměřená hodnota ze záznamu práce podle charakteru práce (nespolupráce osob, opakovaný výskyt vyšších hodnot % Fmax ze záznamu při náročných úkonech).

Průběh měření

Po naměření hodnoty Fmax a nastavení přístroje pomocí softwaru dochází k měření svalové zátěže u měřeného pracovníka při práci.

V průběhu měření provádíme:

a) popis pracovních činností, pracovního místa, pracoviště

Podrobný popis pracovních činností je základním podkladem pro zpracování a interpretaci výsledků měření. Zejména je třeba popsat všechny měřené pracovní úkony, včetně časových charakteristik a odpočinkových časů v průběhu směny. Dále je třeba vyhodnotit podíl statické a dynamické složky práce. Nedílnou součástí popisu pracovních činností je i popis pracovních poloh.

b) záznam počtu pohybů rukou a předloktí

Pro zjištění počtu pohybů rukou a předloktí se započítávají všechny pohyby rukou a předloktí, které se vyskytují při provádění pracovních úkonů a jsou součástí výkonu práce.

Stanovení počtu pohybů rukou a předloktí se provádí na základě analýzy videozáznamu, jehož pořízení je nedílnou součástí měření. Hlavní výhodou použití videozáznamu je možnost synchronizace s EMG záznamem a možností následného vytipování rizikových pracovních úkonů. Význam videozáznamu dále spočívá v možnosti upřesnění počtu pohybů a rozfázování prováděné práce podle jednotlivých pracovních úkonů.

Pro zjištění co nejpřesnějšího počtu pohybů rukou a předloktí se vždy upřednostňuje zjištění počtu pohybů vztažených na 1 pracovní úkon, cyklus nebo kus. Zjišťování počtu pohybů se provádí opakovaně, v náhodných intervalech a ze zjištěných hodnot se vypočte aritmetický průměr. Celosměnový počet pohybů se získá vynásobením aritmetického průměru hodnot danou výkonnostní normou. Údaje o počtech pohybů pro jednotlivé pracovní úkony, cykly apod. musí být v protokolu z měření uvedeny.

U různorodých prací, prací s nízkým opakováním pracovních činností nebo činností s dlouhodobým cyklem, je vždy nutné objektivně spočítat pohyby pro všechny hlavní pracovní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže, které jsou zastoupené ve směně, a to včetně přípravy a úklidu. Celosměnový počet pohybů se vypočte ze skutečného času vykonávání jednotlivých pracovních činností v průměrné směně.

Doba měření

Doba měření lokální svalové zátěže vždy vychází z požadavku, aby byly proměřeny a vyhodnoceny všechny hlavní pracovní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže prováděné v průměrné pracovní směně.

Celková doba měření se stanovuje s ohledem na charakter práce. U prací s cyklickým opakováním se doba měření řídí dobou trvání jednotlivých pracovních cyklů.

Dobu měření podle doby trvání jednotlivých pracovních cyklů, určuje tabulka 1a.

U prací s nízkým opakováním pracovních cyklů nebo činností s dlouhodobým cyklem se doba měření řídí charakterem práce tak, aby byly podchyceny všechny hlavní činnosti z hlediska lokální svalové zátěže v minimální době trvání 70 % skutečně vynaloženého času dle časového snímku.

Čl. IV

Zpracování výsledků měření

Před zahájením zpracování výsledků měření je třeba provést kontrolu naměřených EMG křivek (přítomnost rušení, nastavení zesílení apod.).

Při obsluze softwaru (generování výsledků měření, filtrace rušení, využití frekvenční složky, práce s maximálními a minimálními hodnotami apod.) se postupuje podle pokynů výrobce přístroje.

Při zpracování výsledků měření se vychází zejména z popisu práce a z časového snímku průměrné pracovní směny, eventuálně z různorodých pracovních směn ve sledovaném období, a to s ohledem na jejich délku i zastoupení pracovních činností.

Časové vážení výsledků měření % Fmax

Naměřené hodnoty % Fmax jednotlivých pracovních činností se vždy časově váží podle časového snímku průměrné směny, eventuálně se vychází z různorodých pracovních směn ve sledovaném období. Do časového vážení se započítává celá doba výkonu práce, tzn. že při provádění časového vážení je třeba započítat také bezpečnostní přestávky v práci, technologické prostoje atd. V průběhu bezpečnostních přestávek, technologických prostojů atd. činí použitá hodnota pro všechny měřené svalové skupiny 3,00 % Fmax.

Přepočet výsledků měření podle pohlaví

Ve výjimečných, odůvodněných případech je možné provést přepočet výsledků měření, a to pouze, pokud je šetřenou osobou žena a měřenou osobou (probandem) muž. Přepočet se provede vynásobením výsledných hodnot % Fmax, zjištěných při práci muže, koeficientem 1,5. Tento typ přepočtu je možný, dokud na základě vědeckých poznatků nebude stanoveno jinak.

Čl. V

Hodnocení výsledků měření  

Výsledky měření u jednotlivých pracovníků se porovnávají s hygienickými limity.

Posuzování a interpretace výsledků měření

V rámci posuzování a interpretace výsledků měření se hodnotí, zda při provádění hodnocené práce dochází k překračování hygienických limitů pro lokální svalovou zátěž u jednotlivých měřených svalových skupin rukou a předloktí podle příslušného právního předpisu. Samostatně se hodnotí statická a dynamická složka zátěže. Výsledná interpretace hodnotí, zda je dodržen nebo překročen hygienický limit lokální svalové zátěže daný příslušným právním předpisem, tudíž zda je splněna ochranná funkce hygienického limitu před možným zdravotně negativním vlivem při dané expozici. 

V případě, že jsou nadlimitní hodnoty zjištěny alespoň u jednoho z měřených pracovníků, se výsledek měření interpretuje jako nadlimitní pro horní končetinu a svalovou skupinu, u kterých bylo překročení limitních hodnot zjištěno.

Posuzování a interpretaci výsledků měření lokální svalové zátěže provádí pouze lékař autorizované laboratoře se specializací v oborech hygiena práce a nemoci z povolání, pracovní lékařství nebo specializovanou či zvláštní odbornou způsobilostí v oboru hygiena a epidemiologie či pracovní lékařství podle příslušných právních předpisů a nejméně 5 lety praxe ve výše uvedených oborech.

Svalové síly v rozmezí 55–70 % Fmax

Z výsledků frekvenční analýzy se hodnotí celosměnový počet svalových sil v rozmezí 55 až 70 % Fmax a srovnává se s hygienickým limitem. Hodnocení těchto sil se provádí jen v případě práce s převahou dynamické složky.

Svalové síly > 70 % Fmax

Z výsledků frekvenční analýzy se hodnotí opakované vynakládání svalových sil > 70 % Fmax. Opakované vynakládání těchto svalových sil jako pravidelné součásti výkonu práce je posuzováno jako nadlimitní zátěž. Hodnocení těchto sil se provádí jen v případě práce s převahou dynamické složky.

Vyhodnocení svalových sil > 70 % Fmax zejména s ohledem na jejich opakovaný výskyt jakožto pravidelné součásti vykonávané práce v průměrné směně provádí vedoucí autorizačního setu.

Průměrná směnová časově vážená hodnota % Fmax

Zjištěné hodnoty % Fmax v průměrné směně se porovnávají s hygienickými limity podle charakteru práce s ohledem na zastoupení statické nebo dynamické složky v průměrné směně.

Celosměnový počet pohybů rukou a předloktí s ohledem na vynakládanou průměrnou směnovou časově váženou hodnotu % Fmax

Zjištěná hodnota celosměnového počtu pohybů rukou a předloktí se hodnotí ve vztahu k hygienickému limitu počtu pohybů v závislosti na % Fmax.

Pro práce s vysokým zapojením pohybů prstů rukou, charakteru např. psaní na klávesnici počítače, jsou stanoveny vlastní limity. Hygienické limity pro takové práce jsou uvedeny v příslušném právním předpise v samostatné příloze.

Výpočet hygienického limitu pro směny 
s dobou výkonu práce delší nebo kratší než 480 minut

Při měření a hodnocení lokální svalové zátěže ve směnách s dobou výkonu práce delší nebo kratší než 480 minut se vychází z platných právních předpisů. Procentuální navýšení (snížení) některých hygienických limitů (celosměnové počty svalových sil v rozmezí 55–70 % Fmax a celosměnové počty pohybů) je posuzováno vždy v závislosti na konkrétní době výkonu práce a činí 2,5 % za každou započatou půlhodinu práce nad (pod) 480 minut podle platných právních předpisů.

Protokol z autorizovaného měření

Protokol z autorizovaného měření musí obsahovat následující údaje:

a) identifikační údaje laboratoře a měření (název laboratoře, název a účel měření), objednatel, identifikační číslo protokolu, místo a datum měření, číslo autorizačního setu, vedoucí autorizačního setu, pracovníci provádějící měření, údaje k použitým měřicím přístrojům (tj. jejich obchodní název, výrobce);

b) popis pracovních činností + fotodokumentace, objem práce vykonávaný při sledovaných pracovních činnostech, hodnocení pracovních činností;

c) údaje o procentuálním nebo časovém rozložení jednotlivých pracovních činností v průměrné směně;

d) doba trvání jednotlivých pracovních činností;

e) doba trvání měření;

f) objem práce vykonávaný v průměrné pracovní směně (počet výrobků/směnu, počet cyklů apod.);

g) údaje o typu směnnosti, režimu práce a odpočinku;

h) údaje o měřených osobách – pohlaví, věk, výška, hmotnost, lateralita;

i) výsledky měření – uvádí se sestava operací a výsledky frekvenční analýzy – u jednotlivých měřených pracovních činností a za průměrnou směnu, dále výsledky měření u různorodých směn s ohledem na jejich délku i zastoupení pracovních činností včetně eventuálních přesčasů;

j) posouzení a interpretace výsledků měření – zahrnuje závěr o překračování nebo nepřekračování všech příslušných hygienických limitů v průměrné směně (podle doby výkonu práce) u konkrétních svalových skupin, a to zvlášť pro jednotlivé pracovníky, a interpretaci výsledků měření ve vztahu k možnému poškození zdraví z práce;

k) datum expedice protokolu, razítko autorizované laboratoře a jmenovka a podpis posuzujícího a interpretujícího lékaře autorizované laboratoře.

DISKUSE A ZÁVĚR

Předložené návrhy metodik reflektují zejména účel měření. Z těchto důvodů jsou mezi nimi některé základní odlišnosti, které lze shrnout v tabulce 2.

Návrhy metodických návodů byly zpracovány tak, aby nebyly závislé na legislativních změnách. Nicméně současné hygienické limity, uvedené v nařízení vlády č. 361/2007 Sb., v platném znění, jsou již značně zastaralé a neodrážejí současnou reálnou situaci. Národní referenční laboratoř pro fyziologii práce Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě již opakovaně iniciovala řadu změn hygienických limitů, zejména pro lokální svalovou zátěž horních končetin. Se zněním těchto předložených návrhů bude odborná veřejnost seznámena v dalších odborných přehledových článcích.

Do redakce došlo dne 20. 10. 2020.

Do tisku přijato dne 2. 11. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Lehocká, Ph.D.

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Partyzánské nám. 2633/7

702 00 Ostrava

e-mail: hana.lehocka@zuova.cz