Rizikové faktory práce na oddělení patologie

Súhrn

Charakter náplně práce na odděleních patologie prošel za poslední desetiletí radikálním vývojem. Současný trend oboru je zaměřen především na přesnou histologickou diagnostiku a určení etiopatogeneze onemocnění. K těmto účelům se využívá řada pomocných metod. Zavádění molekulární patologie do moderní medicíny, neustále se otevírající nové možnosti v odhadu prognózy a predikci odpovědi na podanou terapii, upevňuje klíčovou pozici patologa v životě pacienta.

Práce na odděleních patologie jsou z hlediska míry zdravotního rizika většinou řazeny do výsledné 3. kategorie, kde je možný negativní dopad na zdraví zaměstnanců. V závislosti na pracovním zařazení se zdravotničtí pracovníci setkávají především s nejrůznějšími chemickými a biologickými rizikovými faktory. Nelze však opomenout ani významnou zrakovou, psychickou a fyzickou zátěž.

Cílem sdělení je informace o základních postupech práce na jednotlivých pracovištích patologie v souvislosti s rizikovými faktory práce i související legislativou.

Klíčová slova:

oddělení patologie – rizikové faktory práce – kategorizace prací – chemické látky – biologické činitele – zdravotničtí pracovníci

ÚVOD

Oddělení patologie provádí zpracování a histologická hodnocení jak celistvých vzorků tkání, získaných chirurgickým odběrem, probatorní excizí/punkcí, endoskopickou excizí a kyretáží od živých pacientů (biopsie) či patologicko-anatomickou pitvou pacientů zemřelých (nekropsie), tak i stěrů, tělních tekutin, výtěrů a vzorků aspirovaných tenkou jehlou v rámci cytologického vyšetření. Pro diagnostické účely se využívá široké spektrum vyšetření, zahrnující metody imunohistochemické, fluorescenčně imunohistochemické, speciální, molekulárně-biologické (in situ hybridizace – ISH, polymerázová řetězová reakce – PCR, sekvenování DNA, analýza genové exprese a detekce přestaveb genů pro imunoglobuliny) a elektronovou mikroskopii. Odběr materiálu k vyšetření na odděleních patologie provádí klinický lékař v souladu se standardními postupy.

Nakládání s biologickým materiálem, určeným pro bioptické a cytologické vyšetření, se řídí jasně definovanými pravidly, která je pro správnou interpretaci výsledků nezbytné dodržovat. Zpracování biologického materiálu zajišťují zdravotní laboranti a lékaři. Vyhodnocení zaslaných vzorků provádějí lékaři. Pitevní sanitáři jsou zodpovědní za manipulaci s těly zemřelých pacientů včetně související agendy, evisceraci a také organizační komunikaci s pozůstalými.

V průběhu výkonu povolání se zdravotničtí pracovníci patologie setkávají s mnoha rizikovými faktory, které mají přímý i nepřímý vliv na jejich zdraví. Jsou vystavováni nejrůznějším toxickým, hořlavým, výbušným i žíravým chemickým látkám, biologickým činitelům a v závislosti na pracovním zařazení také i zvýšené zrakové, fyzické či psychické zátěži. Základním nástrojem pro hodnocení vlivu práce na zdraví je čtyřstupňová kategorizace prací. Povinnost kategorizace prací vychází z § 37 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění, za současného naplnění požadavků § 101 a následujících, zejména § 102, zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce [1, 2]. Podle vyhlášky č. 432/2003 Sb., stanovující podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru materiálu pro provedení biologických expozičních testů a náležitostí hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, bývají práce na odděleních patologie řazeny většinou do výsledné třetí, tedy rizikové kategorie, která již vyžaduje využívání osobních ochranných pracovních prostředků a organizačních opatření pro předcházení vzniku nemocí z povolání, a to zejména kvůli rizikovému faktoru biologických činitelů [3].

Analýza charakteru pracovní činnosti, prostředí a z nich vyplývajících zdravotních rizik je také součástí posuzování zdravotní způsobilosti k výkonu práce v rámci pracovnělékařských služeb, prováděných všeobecným praktickým lékařem či lékařem v oboru pracovního lékařství podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách [4].

Cílem sdělení je informovat o základních postupech práce na jednotlivých pracovištích oddělení patologie v souvislosti s výskytem rizikových faktorů práce a související legislativou, přičemž pozornost je věnována zejména chemickým faktorům. 

RIZIKOVÉ FAKTORY A POSTUPY PRÁCE NA PRACOVIŠTÍCH ODDĚLENÍ PATOLOGIE 

Laboratorní část patologie se v závislosti na typu pracoviště může členit na laboratoře bioptické, speciálních metod, elektronové mikroskopie, cytologické a molekulárně-biologické. Samostatnou část potom představuje autoptický provoz. Nejrozšířenější rizikové faktory při výkonu zdravotnického povolání v laboratořích patologie jsou faktory chemické a biologické.

Co se týká práce s biologickými činiteli, kterými se rozumí všechny mikroorganismy, buněčné kultury a endoparaziti, kteří mohou vyvolat infekční onemocnění a alergické nebo toxické projevy v živém organismu (definice podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb.), je expozice tomuto rizikovému faktoru dána především druhem zaslaného vzorku a způsobem jeho zpracování (nativní/fixovaný materiál). Obecná pravidla pro práci s potenciálně infekčním biologickým materiálem jsou stanovena vyhláškou č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče [5]. Zásady pro práci s bioptickým, cytologickým i nekroptickým materiálem jsou v podstatě identické. Pro ochranu zdraví při práci je naprosto zásadní nosit předepsaný pracovní ochranný oděv, ochrannou masku a brýle, gumové rukavice a případně i respirátor (zejména při práci s formalínem).

Poranění pracovníka v pitevním a laboratorním provozu musí být evidováno a hlášeno orgánu ochrany veřejného zdraví [1]. Poraněný zdravotník je poučen a sledován po dobu šesti měsíců ode dne expozice, v případě potřeby očkován. Jsou u něj vyšetřeny markery virových hepatitid, HIV a jaterních testy, eventuálně jsou doplněna další vyšetření [6]. První odběr krve se provádí co nejdříve po expozici, další odběry obvykle dvakrát v průběhu šesti měsíců. Termíny vyšetření jsou podloženy rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví o tzv. lékařském dohledu. 

S ohledem na pracovní zařazení jsou zdravotničtí pracovníci, v tomto případě zejména lékaři, vystaveni také extrémní zrakové a v některých situacích i psychické zátěži. Zraková zátěž je definována jako systematické negativní působení faktorů pracovních podmínek a prostředí na funkci vidění. Na odděleních patologie spočívá zraková zátěž v extrémních požadavcích na rozlišování nejmenších detailů při mikroskopickém vyšetření vzorků. Pracovníci jsou vystaveni často také časovému tlaku díky limitovaným termínům na uzavření histologického nálezu v rámci rutinního provozu a hlavně v případě peroperačního vyšetření vzorků. U pitevních sanitářů nelze opomenout zvýšenou fyzickou zátěž, jež je podmíněná zejména ruční manipulací s těly zemřelých. Myslí se tím jejich přemísťování, zvedání, pokládání a posunování, kdy může v důsledku nepříznivých ergonomických podmínek dojít k poškození pohybového aparátu zaměstnance. S problémy muskuloskeletálního systému se podle švýcarské studie potýká více než polovina patologů, s predilekcí v oblasti krční páteře a ramen [7].

Při příjmu a zpracovávání zaslaného biologického materiálu se pracovníci setkávají s tkáněmi nativními i fixovanými. Vzorky k cytologickému a peroperačnímu vyšetření se zpracovávají okamžitě, ty k rutinnímu bioptickému vyšetření až za určitý doporučený časový interval (asi 24 hodin po vnoření tkáně do fixačního roztoku), a to zcela výlučně na místech k tomu určených. Cílem fixace je zabránění autolýze tkání, která by mimo jiné znemožnila řádné zhodnocení vzorků. Pro účelnou fixaci je nutné dodržení tzv. lege artis postupů, zahrnujících použití dostatečně velké odběrové a transportní nádoby s adekvátním množstvím fixační tekutiny (ideálně v poměru 1 : 10) a zabránění expozice vzorků vzduchu a kontaktu s vodou. Zaslaný materiál lze v laboratořích patologie přijmout pouze za podmínky řádného označení nádoby a kompletního vyplnění průvodního listu k vyšetření, obsahujícího kromě identifikačních údajů pacienta také den a čas odběru a základní anamnestické údaje, jež jsou klinikem považovány za stěžejní pro způsob následného zpracování a zhodnocení. Případy jakéhokoliv podezření na neshodu jsou zaznamenávány a telefonicky s daným klinickým pracovištěm konzultovány.

Pro vyšetření klasickým světelným mikroskopem je nejpoužívanějším fixačním roztokem 10% formalín (40% vodný roztok formaldehydu, ředění 1 : 9). Pro vyšetření elektronovým mikroskopem se využívá fixace glutaraldehydem. Specifický způsob zpracování potom vyžaduje kryostatové zmrazení tkáně tekutým dusíkem pro peroperační stanovení diagnózy, ovlivňující rozhodnutí o dalším průběhu operace. S jakýmkoliv biologickým materiálem je vždy potřeba zacházet tak, aby se nevytvářel zbytečný aerosol a nedošlo k potřísnění osob.

Po přijetí vzorku ke standardnímu bioptickému vyšetření a dodržení řádné fixační periody následuje jeho detailní makroskopické posouzení a přikrojení do tkáňových bločků laboratorním asistentem (probatorní excize/punkce) nebo lékařem (excize, resekáty). Po zalití parafínem a ztuhnutí se vzorky nařežou na mikrotomu na řezy o síle 3–5 µm. Řezy jsou přeneseny na podložní skla, po zaschnutí obarveny základním histologickým barvením (hematoxylin-eosin) a zamontovány umělou pryskyřicí pod krycí sklo. Posléze je provedena kontrola kvality zpracování, následovaná předáním ke zhodnocení lékaři. Po ukončení pracovní činnosti nastává dekontaminace ploch dezinfekčním přípravkem s virucidním účinkem. Zbylý biologický materiál, včetně fixačního roztoku, určený k likvidaci je odnášen na stanoviště nebezpečného odpadu.

Laboratoř speciálních metod slouží ke zpracování pomocných histologických vyšetření. Seznam bezpečnostních listů zde obsahuje 93 rutinně používaných chemických látek. Jedná se především o nejrůznější chemikálie určené k barvení preparátů (například kongo červeň, fuchsin, karmín, genciánová violeť) a větší množství kyselin. Bezpečnostní listy potom obsahují soubor identifikačních údajů o chemické látce nebo směsi, o výrobci/dovozci a údajů potřebných pro ochranu zdraví člověka nebo životního prostředí.

Elektronová mikroskopie slouží k analýze povrchu a vnitřních struktur zkoumaného vzorku tkáně. Při interakci primárních elektronů se vzorkem dochází k pružným a nepružným rozptylům za vzniku širokého spektra signálů. Uplatňují se zde chemické látky sloužící k fixaci a vizualizaci preparátů (např. aceton, hydroxid sodný, chloroform, xylen, oxid osmičelý, EMbed (EPON) 812, metyl-metakrylát, glutaraldehyd či propylen oxid).

Odpovědnost za příjem a zpracování cytologického materiálu nese zdravotní laborant. Zpracování materiálu probíhá v podstatě dvojím způsobem, a to většinou bezprostředně po přijetí. U natřených skel se provádí krátká fixace postřikem 96% chlazeným alkoholem, v případě nátěrů zhotovených pomocí centrifugy ze sedimentu tekutého materiálu se užívá cytologický fixační roztok Saccomanno Fluid. Základními barvicími metodami jsou hematoxylin-eosin a May Grünwald-Giemsa-Romanovski. Posléze se nátěr zamontuje, zkontroluje a předává spolu s průvodním listem lékaři ke zhodnocení. Zaslaný materiál je dále možné fixovat vhodnou fixační tekutinou a zpracovat, obdobně jako u biopsie, formou cytobloku. Fixace je uskutečněna pomocí fixačního roztoku se sublimátem (SUSA). Ke zpracování vzorků se dále využívá benzylalkohol, aceton, xylen, parafín, barvící roztoky, destilovaná voda a montovací médium. Tkáňové procesory (autotechnikony), společné pro cytologický i bioptický materiál, jsou uzavřené v odvětrávané digestoři.

Pitevní diagnostická činnost zahrnuje makroskopické vyšetření orgánů těla zemřelého, doplněné o mikroskopické vyšetření jejich vzorků. Cílem autoptického vyšetření je určení příčiny úmrtí v klinicky nejasných či zákonem definovaných případech. Na odděleních patologie se provádí tzv. patologicko-anatomická pitva zemřelých hospitalizovaných pacientů. V důsledku podrobně vedené klinické dokumentace má patolog většinou k dispozici poměrně detailní anamnestické údaje a výsledky provedených vyšetření. Z hygienického hlediska se jedná o vysoce rizikovou práci, vyžadující bezpodmínečné používání osobních ochranných pracovních pomůcek a respektování řady organizačních opatření. V průběhu pitvy nelze vyloučit expozici původcům bakteriálních, virových, parazitárních, mykotických či vzácných prionových onemocnění. K přenosu etiologického agens může dojít vzduchem nebo kontaktem (při poranění nebo kontaminací sliznic či porušené kůže). Pokud je ze zdravotnické dokumentace podezření na výskyt infekčního onemocnění (jako je např. tuberkulóza, virové hepatitidy, HIV, COVID-19), slouží k vyšetření těla a odběru vzorků samostatné, k těmto účelům vyhrazené autoptické místnosti, vybavené vyčleněnými nástroji. Odebrané vzorky jsou fixovány formalínem a histologicky zpracovány, případně zaslány k toxikologickému či mikrobiologickému vyšetření při respektování požadavků jednotlivých pracovišť.

Chemické faktory v laboratořích patologie

V současnosti přichází především zdravotní laboranti do kontaktu s více než 150 různými chemickými látkami. Používání a uchovávání chemických látek a jejich směsí spolu s informacemi o nebezpečnosti (H – věty) a pokyny pro bezpečné zacházení s nimi (P – věty) podléhá nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) 
č. 1272/2008, o klasifikaci, označování a balení látek a směsí, o změně a zrušení směrnic č. 67/548/EHS 
a č. 1999/45/ES a o změně nařízení (ES) č. 1907/2006, v platném znění [8].

Aktuálně platná legislativa rozlišuje chemické látky a chemické přípravky. Chemické látky představují prvky nebo sloučeniny, vyskytující se v přírodním stavu nebo získané výrobním procesem. Chemické přípravky zahrnují směsi a roztoky složené ze dvou nebo více chemických látek. Podle účinku na organismus se klasifikují chemické látky a přípravky jako toxické, s rizikem akutní, subakutní, subchronické či chronické otravy, žíravé a dráždivé, senzibilizující, karcinogenní, mutagenní či toxické pro reprodukci. Některé chemikálie se vyznačují orgánovou specificitou (např. neurotoxické, hepatotoxické, hematotoxické, neurotoxické atd.).

Mezi nejčastější nežádoucí účinky chemických látek patří poškození kůže (například iritační dermatitida, poleptání, alergické kožní reakce), poškození očí (konjunktivitida, případně keratokonjunktivitida), iritace či závažnější poškození dýchacích cest, včetně bronchokonstrikčních účinků a vzniku akutního syndromu respirační tísně dospělých, poškození gastrointestinálního traktu (hepatotoxicita, zvracení, průjem), reprodukční toxicita (infertilita, zvýšená potratovost), teratogenita, mutagenita nebo kancerogenita. Výskyt chemických faktorů na pracovištích patologie v moderních provozech nepřesahuje v naprosté většině hygienické limity a z tohoto hlediska bývají práce na patologii řazeny do kategorie druhé, resp. druhé rizikové, nicméně musí být tyto práce předmětem sledování.

Jednou z chemikálií, se kterou je možno v laboratořích patologie přijít nejčastěji do kontaktu, je formaldehyd. Formaldehyd představuje bezbarvý, štiplavě páchnoucí, korozivní, jedovatý plyn, rozpustný ve vodě [9, 10]. Vodný roztok formalín je v laboratořích patologie běžně používanou fixační tekutinou. Do organismu formaldehyd vstupuje převážně inhalací a ingescí. Absorpce kožním povrchem je minimální. Díky jeho rychlému metabolismu však nejsou při vdechování nižších koncentrací zaznamenány nárůsty hladin v krvi. V opačném případě je však schopný reakce s makromolekulami a vyvolává zesíťování („crosslink“) DNA, RNA a proteinů pomocí kovalentně vázaných methylenových můstků (-CH2-). Metabolity (kyselina mravenčí a oxid uhličitý) jsou eliminovány plícemi a ledvinami. Expozice formaldehydu způsobuje v závislosti na koncentraci a čase bolesti hlavy, iritaci až poškození dýchacích cest (záchvatovitý kašel, rhinitida, bronchitida, pneumonie), očí (slzení, zákal rohovky, oslepnutí) a kůže (podráždění, alergické reakce). Při ingesci dochází k poleptání, ulceraci sliznice až perforaci orgánů. Kyselina mravenčí dále snižuje pH krve a vede k dyspnoi, snížení tělesné teploty, alteraci vědomí až smrti. Dlouhodobá expozice vysokým koncentracím formaldehydu je dávaná do souvislosti se vznikem myeloidních leukémií a zhoubných novotvarů horních cest dýchacích. Většina retrospektivních studií prokázala teratogenní vliv formaldehydu včetně zvýšeného rizika spontánních potratů (reprodukční toxicita) [9]. Vzhledem k vysoké antimikrobiální účinnosti formaldehydu je riziko přenosu infekčních agens minimální. Riziko přenosu nákazy se však obecně zvyšuje při úrazech (pořezání) a při zpracování nefixované tkáně.

V bioptické laboratoři se kromě formaldehydu setkáváme s dalšími desítkami chemických látek, včetně těch s toxickým a žíravým účinkem (např. aceton, amoniak, etanol, glycerol), látek určených pro základní histologické barvení (hematoxylin, eosin), technického lihu, lékařského benzínu a xylenu. Xylen se v laboratořích běžně používá k obarvení vzorků. Jedná se o bezbarvou, nasládle páchnoucí látku, působící tlumivě na centrální nervový systém a dechové centrum. Mezi další negativní účinky patří vznik arytmií, poruchy funkce jater, ledvin a kosterního svalstva [11, 12]. Dusičnan olovnatý vykazuje při inhalaci či ingesci akutní toxické účinky [13]. Po opakované nebo dlouhodobé expozici působí negativně na centrální nervový systém a je nefrotoxický. Rovněž byla prokázána jeho souvislost s reprodukční toxicitou. Paraformaldehyd představuje hořlavou tuhou látku s iritačním účinkem na dýchací cesty, která je považována za potenciální karcinogen. Při kontaktu s kůží vyvolává alergickou reakci. Oxid osmičelý je charakterizován svými výraznými toxickými účinky po ingesci, inhalaci i při styku s kůží, kde způsobuje závažné poleptání [14].

Z chemických látek, užívaných v laboratoři speciálních metod, je vysoce toxický například chlorid rtuťnatý. Chlorid rtuťnatý je bezbarvá krystalická nebo práškovitá, těkavá látka s vysoce hepatotoxickým a nefrotoxickým účinkem, která se používá jako součást fixačních činidel [15]. Kyselina sírová a chlorovodíková jsou žíravé látky s dráždivým působením [16, 17]. Způsobují vážné poleptání kůže, vlhkých sliznic a očí. Rovněž je znám jejich negativní vliv na životní prostředí.

Metyl-metakrylát je bezbarvá, vysoce hořlavá kapalina, která vyvolává podráždění dýchacích cest a alergické kožní reakce. Ingesce či inhalace vyšších koncentrací může způsobit poškození gastrointestinálního traktu, funkce jater, ledvin a centrální nervové soustavy. Glutaraldehyd je bezbarvá, toxická kapalina štiplavého zápachu, využívána k dezinfekci předmětů a jako konzervační látka. Expozice vede k iritaci očí, horních i dolních dýchacích cest, bolestem hlavy, ospalosti a závratím [18]. Propylen oxid je považován za pravděpodobný lidský karcinogen [19]. Chloroform je bezbarvá, těkavá, nehořlavá kapalina nasládlého zápachu, iritující kůži a sliznice s možnou iniciací nekrózy v oblasti očí. Inhalace par vede k útlumu centrálního nervového systému a dechového centra. Dalšími nežádoucími účinky jsou vznik různě závažných srdečních arytmií či hypotenze. Metabolity chloroformu (karben, fosgen, chlor) vykazují nefrotoxické a hepatotoxické účinky [20, 21]. Diskutuje se rovněž o teratogenním či karcinogenním potenciálu. Přípravek EMbed (Epon) 812 představuje v rámci elektronové mikroskopie zalévací pryskyřici s nízkou viskozitou a dobrými konzervačními a řeznými vlastnostmi. Je znám svým dráždivým, až alergizujícím účinkem na oči a kůži.

Závažný zdravotní problém představují látky s nepříznivým účinkem na reprodukční schopnost člověka a v neposlední řadě také látky s mutagenním, teratogenním či kancerogenním efektem. Většina těchto látek je kvůli limitovanému počtu publikovaných dat řazena jen mezi potenciální rizikové faktory. V epidemiologických studiích bylo doposud testováno pouze 1 % chemických látek či přípravků. Nejen z pracovnělékařského hlediska však vyžadují patřičnou pozornost a zacházení v rámci bezpečnosti práce. Například speciální barvení kongo červeň, široce užívané k průkazu depozice amyloidu ve tkáních, je považováno za látku s karcinogenním potenciálem, inhibující současně funkci gonád [22]. Jednorázová zvýšená expozice amoniaku vede k iritaci horních cest dýchacích a akutnímu edému plic či syndromu respirační tísně dospělých. Chronická expozice je potom asociována se vznikem bronchiálního astmatu, metabolické acidózy a osteoporózy. Stejně jako u anilinu však není vyloučen vliv na vznik kongenitálních malformací plodu a zhoubných novotvarů [23].

ZÁVĚR

Práce na odděleních patologie je asociována s expozicí zejména biologickým a chemickým rizikovým faktorům, v úvahu je potřeba vzít i významnou zrakovou, psychickou a fyzickou zátěž. Zaměstnanci těchto provozů by si měli být vědomi možného negativního dopadu svého pracovního prostředí na zdraví a dodržovat nařízená pravidla bezpečnosti práce.

Do redakce došlo dne 23. 9. 2020.

Do tisku přijato dne 9. 10. 2020.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Kolečková, Ph.D.

Ústav klinické a molekulární patologie

LF UP a FN Olomouc

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

e-mail: marketa.koleckova@fnol.cz