Kojení stále nenahraditelné II

Súhrn

Článek přináší přehled vývoje názorů na poporodní péči a kojení od 19. století do současnosti.

Klíčová slova:
kojení – poporodní péče

Co lidstvo existuje, platí, že kojení je stále nenahraditelné. Nebylo však vždy patřičně zdůrazňováno a preferováno, i když to bylo po celou dobu známo, že se kojené děti lépe vyvíjejí a úspěšněji prospívají, než děti živené jinými mléky známých domestifikovaných savců.

Teprve počátkem minulého století na základě nových vědeckých poznatků o značně rozdílném složení mateřského mléka a nejčastěji v nouzi používaného mléka kravského se začal prudce vyvíjet systém umělé výživy kojenců.

Došlo k mírnému snížení kojenecké úmrtnosti, avšak vysoká mateřská a novorozenecká úmrtnost přetrvávala. Rodilo se tehdy v úzkém kruhu rodinném – domácnostech, ne vždy v příznivých hygienických podmínkách za pomoci porodních bab. Zcela výjimečně, dosti často pozdě, byl volán k váznoucímu porodu lékař, přicházel zvláště při náhlém atonickém krvácení, bohužel zpravidla již k vykrvácené – mrtvé rodičce. Při normálním porodu byl lékař přítomen zřídka, pouze u porodů tzv. komfortních. Svobodné opuštěné matky rodily v nalezincích, které byly zřizovány při klášterech. Zde se předem zavázaly, že v nich setrvají jako pomocné síly a současně jako kojné těch dětí, jejichž matky své děti odložily u tzv. fortny milosrdných. Tak byly nazvány vstupní dveře kláštera, opatřené okénkem s otáčivým zařízením, na které matka porozené dítě odložila, zazvonila a utekla. V klášterech se odváděly i porody přísně utajené, ze šlechtických ale i tzv. lepších měšťanských rodin, pochopitelně dobře finančně odměněné. Děti pak byly předávány do pěstounské péče, nejčastěji do venkovských rodin, kde pokud vyžily, se staly již v útlém věku lacinou pracovní silou. Z klášterních nalezinců byly budovány porodnické kliniky a současně střediska, ze kterých byly kojné po přísných lékařských prohlídkách distribuovány do rodin. Tak pražský nalezinec v r. 1858 měl v záznamu 200 žen schopných kojit druhé dítě. V r. 1882 byl stavebně upraven a byla zde zřízena první dětská klinika v českých zemích.

Systém kojných se zatlačuje pozvolna do pozadí. Krmení z láhve se zvláště v dobře situovaných rodinách stává módou, což vtipně humoristicky zobrazil známý berlínský malíř a karikaturista H. Zille. Svobodné nezajištěné matky rodily v porodnicích, kde často zůstávaly jako uklízečky či pomocné síly v kuchyni, mnohdy i jako kojné. Děti, pokud nebyly přijaty do adopce, byly předány do kojeneckých ústavů, odkud přecházely do dětských domovů.

Za těchto okolností novorozenecká, kojenecká, ale i mateřská úmrtnost příliš neklesala. Až v 50. letech minulého století začala být uplatňována určitá nápravná opatření. Dochází k budování nových moderních klinik, porodnic, privátních sanatorií, k zvýšení erudice porodních asistentek atd.

Teprve počátkem druhé poloviny 20. století na základě zákona 103/51 platného od 1. 1. 1952 se v ČSR zavádí systém sjednoceného zdravotnictví včetně ústavního porodnictví; ruší se porody v domácnosti. Dochází k soustředění všech porodů na porodní oddělení okresních, krajských a fakultních nemocnic. Pochopitelně počet porodních lůžek nestačí. Jsou proto zvláště v hůře dostupných oblastech zřizovány tzv. sléhárny, které jsou v dané situaci chápány jako nouzové.

Na základě propopulačních opatření se stává i tento celkový počet lůžek nedostačující; dochází tak ke zkrácení hospitalizace šestinedělek a jejich novorozenců z 10 dní po porodu na 7 dní i méně. S porodnickými lůžky jsou rozšiřována i lůžka novorozenecká, na kterých pečují o novorozence na tzv. novorozeneckých úsecích, odděleně od šestinedělí, dětské sestry, zpočátku pro jejich nedostatek i porodní asistentky z terénu. Organizačně za novorozenecké úseky odpovídá primář-porodník, metodicky pediatr.

Praxe a současné nové vědecké poznatky ukázaly, že toto uspořádání není ideální. Proto při snižující se porodnosti dochází především k postupnému rušení sléháren: ukázaly se spíše rizikovými, a to nejen pro zdravotnický personál, ale i pro matky a novorozence. Pro zlepšení provozu péče o novorozence dochází k reorganizaci novorozeneckých úseků za účelem snížení nozokomiálních infekcí, hlavně stafylokokových a kolibacilárních, k vyčlenění boxů pro nedonošené, pro observaci, izolaci a jiných pomocných místností.

Primárně byly novorozenecké úseky budovány proto, aby si matky bezprostředně po porodu prvních 24 hodin odpočinuly. Podobně i novorozenci první den po narození odpočívali. Většinu dne prospali; jestliže některý z nich křičel, panoval názor, že je to zdravé – stejně z prsu nic nevypije, vždyť mateřské mléko se začíná teprve tvořit. Pro útěchu mu bylo nabídnuto nesprávně savičkou z kojenecké láhve něco čaje či 5 % roztok glukózy. Charakteristickým společným znakem novorozeneckého oddělení a šestinedělí se tak stal novorozenecký pojízdný vozík pro 6-12 i 20 novorozenců, kterým byli novorozenci převáženi k matkám ke kojení. První kojení proběhlo až za 24 hodin po porodu, další pak ve 3hodinových intervalech 7krát denně během 24 hodin. Později byly intervaly kojení prodlouženy na 3 a 1/2hodinové, celkem 6krát denně, noční kojení bylo zrušeno, hlavně proto, že si matky stěžovaly na nevyspání. Tento šablonovitý postup, který si vymezil z provozních důvodů určitou schematizaci z hlediska organizace práce, byl výhodný, avšak nerespektoval vzájemnou vazbu mezi matkou a dítětem a současně nerespektoval v potřebné míře spolupráci porodníka a pediatra. Z hlediska matky a dítěte byl stále více podrobován kritice a revizi.

Proti oddělenému způsobu péče o novorozence od matky a pozdnímu zahájení výživy kojením tak vznikaly oprávněné námitky. Je zajímavé, že nebyly nejprve vzneseny z řad pediatrů a porodníků, nýbrž fyziologů. Při této příležitosti bych ráda připomenula dva vynikajících fyziology, našeho českého prof. Babáka a ruského Aršavského. Prof. Babák, jeden ze zakladatelů brněnské lékařské fakulty, již v r. 1901 poukázal, jak nepříznivě působí katabolické pochody první dny po porodu na novorozenecký organizmus.

Jestliže novorozenec prvních 24 hodin po narození hladoví, klesá jeho respirační kvocient z 1,00 až na 0,75 – tzn. že vyčerpá své rezervy sacharidů, postupně pak tuků eventuálně i bílkovin. Novorozenec ubývá na váze. 10% úbytek na váze považovali pediatři za přijatelnou normu a nazvali jej fyziologickým. Vůči tomuto označení vyslovil své námitky prof. Aršavskij: upozorňoval, že vše, co my pediatři označujeme v úzkém neonatálním období za tzv. normu – fyziologické, např. fyziologický úbytek na váze, fyziologická hypoproteinemie, negativní dusíková bilance, fyziologická žloutenka atd, jsou zřetelným odklonem od normy v důsledku hladovění novorozenců. Na základě mnohaletého experimentálního fyziologického rozboru funkčních zvláštností u novorozenců-savců nenacházel Aršavskij v této živočišné skupině obdoby, že by matka po porodu opustila své mládě – šla si odpočinout a teprve po 12–24 hodinách je nechala přisát a poskytovala mu potřebnou péči. Jestliže srovnáme tento způsob ošetření se způsobem ošetření jiných novorozených mláďat v říši živočišné, jsou výsledky odstrašující. Narušený kontakt mezi matkou a mládětem vede k tomu, že matka své mládě opouští anebo takto ošetřované mládě až dospěje, není schopno se starat o své vlastní. Důsledky takového chování u člověka můžeme vidět ze zkušeností u syndromu týraného dítěte. Ukazují, že často jde o děti, které byly bezprostředně po narození pro nedokonalý vývoj nebo nemoc dlouhodobě odděleny od matky.

Závěry prof. Aršavského nás zaujaly. Snažili jsme si je proto ověřit v praxi. Naše výsledky byly povzbudivé, i když ne tak výrazné jako Aršavského. Myšlenky prof. Aršavského podrobili ostré kritice i vlastní přední ruští pediatři, zatímco západní i populačně vědecká literatura tohoto odborníka cituje a z hlediska včasného zahájení výživy kojením jej uznává.

Ještě v 60. letech zastávali pediatři zcela opačný názor – striktně dodržovat hladovou pauzu prvých 24 hodin po narození u nedonošených dokonce 48 hodinovou. Tuto pauzu se snažili pediatři překlenout na základě učení prof. Babáka volnou nabídkou 5–10% roztoku glukózy všem nápadně křičícím, ale i spavým novorozencům. Zpočátku z kojenecké láhve savičkou, později – aby neovlivnili nepříznivě sací reflex – kávovou lžičkou.

Praxe ukázala, že podávání 5% glukózy daný problém neřeší.

I nadále jsme mohli pozorovat, že po fyziologickém porodu většinou čilý novorozenec, který hlasitě mlaská a dumlá si své pěstičky, se během kratší či delší doby promění v hlasitě křičícího; dříve nebo později se však unaví a stává se nápadně apatickým – hypoglykemickým. Po 24 hodinách, kdy jej přikládáme poprvé k prsu, se již obvykle líně přisává, často při kojení usíná. Když jej sestra nebo matka probouzí zataháním za vlásky, ouško či nosík na chvíli procitá, několikrát si zadumle a usíná znovu. Zpravidla 3. den po porodu, kdy matka má již nalité prsy, je sání z takového prsu velmi obtížné. Matku prsy více bolí, tvrdnou, mnohdy dostává teplotu, je nebezpečí mastitidy. Hladem unavený novorozenec z tvrdého prsu nesaje, ubývá nadále na váze; z pusinky je mu cítit aceton, což je známkou metabolické acidózy, způsobené odbouráváním tukových rezerv; jeho hmotnost nadále klesá. Všechny tyto okolnosti zhoršují již celkem labilní stav rodičky a nepřímo i dítěte. Za těchto okolností dochází někdy k horečnatému stavu z retence mléka. Tento stav bývá obvykle vysvětlován jako počínající viroinfekt, a proto bývá často nasazeno antibiotikum, které navíc přechází do mléka a mění jeho chuť. Tzv. fyziologický úbytek na váze u novorozenců byl zpravidla překročen, a tak došlo často k dalšímu pochybení: místo aby se dbalo o řádné vyprazdňování prsu, aby se laktace řádně rozvinula, začalo se s přikrmováním většinou rovnou pomocí savičky. Circulus vitiosus vrcholil. Dítě bylo prakticky odstaveno a nebylo vyjímkou, že matka odcházela z porodnice s předpisem na Lakton, později na Feminar.

V režimu ústavního porodnictví tak zůstávaly matky od svých dětí odděleny a byly spolu jen po dobu kojení 6krát denně 20–30 minut, tzn. 2–3 hodiny denně, 90 % dne tedy trávily na samostatných odděleních pod dohledem specializovaných lékařů a sester. Přístup na novorozenecké oddělení byl přísně zakázán. Matka, které bylo její dítě bezprostředně po porodu po prvním ošetření na sále ukázáno pečlivě zabalené, je nesměla ani během pobytu na šestinedělí rozbalit, takže je prakticky viděla až při propuštění do domácí péče. Byla pouze informována dětským lékařem o stavu svého dítěte anebo se jí podařilo obdržet nějakou informaci od sestry, která tím ovšem porušovala určený zákaz. Nešlo o nějakou zbytečnou zvědavost matek, protože za těchto okolností se svým dítětem a jeho denním režimem seznamovala teprve po příchodu domů. Různé interakční signály zůstaly nepoznány.

Z praxe víme, že vidí-li matky své dítě jen po dobu kojení, obírají se příliš samy sebou nebo mají i jiné záměry, jejich zájem o dítě ochabuje nebo naopak příliš úzkostlivé matky, které se na dítě celou dobu těšily, jsou neklidné, plačtivé, mají obavu o své dítě. I když neuvědoměle, snaží se překlenout určitou propast mezi sebou a dítětem, protože podvědomě cítí, že jsou po porodu stále společnou jednotkou. Odloučení od dítěte jejich mateřství neposiluje a nevede pochopitelně k rychle nastupující laktaci. Matka, která své dítě vidí, má také větší vůli kojit, což ovlivňuje tvorbu mléka i z psychického hlediska. Z nedávných výzkumů zoologických i antropologických totiž vyplývá, že mateřské pocity se sice vytvářejí již před porodem a rozvíjejí se v prvních hodinách po porodu, ale porozumět dítěti a správně s ním zacházet se matky musí naučit. Stejně by se měly za odborného dozoru zdravotnického personálu na porodnickém oddělení naučit své dítě kojit.

Každé dítě si na svět přináší individuální rytmus, podle kterého přijímá potravu – bývá to v rozmezí 2-4 hodin – někdy je interval ještě kratší anebo nepravidelný. V porodnicích byly však děti přiváženy ke kojení v pevně stanovených intervalech, kromě toho se udržovala noční přestávka. Pro děti je to nefyziologické. Ideální interval si zpravidla vytvářejí samy.

Díky novým poznatkům o biologické a imunologické hodnotě mateřského mléka, zvláště kolostra, kdy se prokázalo, že je naprosto nemožné je zcela nahradit, se nám podařilo docílit přikládání novorozence k prsu za 12, později i za 6 hodin, mnohde i bezprostředně po porodu. Většina pediatrů na základě vlastní klinické praxe uznala, že častějším přiložením k prsu se novorozenec naučí rychleji sát, že komplikace kojení jsou menší. Proto byly a jsou proti tomuto oddělenému způsobu ošetřování matky a novorozence oprávněné námitky. Opět se vracíme k tomu, že dítě má dostat pít tak často, jak vyžaduje. Sledovat je může zase jenom matka, která je po celých 24 hodin v jeho blízkosti.

Proto na základě uvedených zkušeností se v nejvyspělejších státech v 70. letech – u nás o něco málo později – vytvářejí podmínky, aby bylo dítě již hned po narození přiloženo k prsu a nadále v úzkém kontaktu se svou matkou tzv. roomingu in.

doc. MUDr. Danuše Šráčková, CSc.