Možnost využití darovaných gamet nebo embryí při léčbě neplodnosti

Súhrn

Program dárcovství je na našem pracovišti nedílnou součástí metod asistované reprodukce už od roku 1995, kdy bylo poprvé zahájeno použití dárcovských spermií. Darovaných vajíček (oocytů) začalo být využíváno v roce 1997 a embryí od roku 1999. Tato možnost je nabízena párům, u kterých z mnoha závažných příčin nelze dosáhnout těhotenství vlastními zárodečnými buňkami. Darování spermií nebo embryí je určeno pouze pro manželské páry, darovaných vajíček mohou využít i páry partnerské. Indikace pro příjemce, výběr dárců a požadavky na ně jsou shrnuty v této práci.

Klíčová slova:
dárcovství – spermie – vajíčko – oocyt – embryo – asistovaná reprodukce

Úvod

Léčba sterility pomáhá stovkám žen a mužů dosáhnout vlastního dítěte. Pro páry, které z mnoha důvodů nemohou dosáhnout těhotenství vlastními gametami, nabízí asistovaná reprodukce (AR) možnost mít potomstvo díky programu dárcovství vajíček, spermií nebo embryí.

Myšlenka na darování spermií a založení spermabank vznikla, když se ukázalo, že muži s azoospermií nebo těžkou oligospermií nemohou být vyléčeni tak, aby mohli mít své vlastní dítě. Až do nástupu mikromanipulačních technik oplozování [1,2] byly dárcovské spermie jediné řešení v případech výrazně nízkého počtu až ojedinělých spermií, spermií s omezenou pohyblivostí až nepohyblivých, nebo při kombinaci obou faktorů (koncentrace a motility). Na našem pracovišti byla založena spermabanka v roce 1995.

Dárcovství oocytů a embryí se rozvinulo s možností a rutinním zavedením kryokonzervace embryí. Oocyty jsou určeny ženám s omezenou tvorbou vlastních vajíček, nebo v případech rizika přenosu závažných vývojových vad [3]. Prvního těhotenství po oplození darovaného oocytu bylo ve světě dosaženo v roce 1984 [4]. Při kombinaci těchto příčin s andrologickým nebo genetickým faktorem u muže, řeší tuto situaci darovaná embrya [5]. Darovaných vajíček začaly pacientky našeho centra využívat v roce 1997 a embryí od roku1999 [6].

Dárcovství gamet i embryí je v ČR bezplatné, dárci dostávají pouze kompenzaci výloh spojených s darováním (cestovné, ušlá mzda atd). Anonymita dárců a příjemců u nás zůstává přísně zachována. Dárci i příjemci jsou podrobně informováni o postupech, problémech a rizicích spojených s darováním a přijetím a podepisují informovaný souhlas.

1. Dárcovství spermatu

Indikace

Indikací pro využití spermií dárce je azoospermie manžela nebo vysoké procento morfologicky abnormálních spermií v ejakulátu. Dále je to v případě vážných geneticky vázaných chorob nebo v případě imunologické příčiny neplodnosti páru. Může to být řešením po opakovaných neúspěších technik AR se spermatem manžela v některých zemích i pro páry s HIV-pozitivitou jednoho z nich.

Dárce

Kritéria pro přijetí jsou věk mezi 18 a 35 lety, minimálně středoškolské vzdělání a dobrý zdravotní stav. Se zájemcem je sepsána rodinná a osobní anamnéza a je s ním vyplněn dotazník zaměřený na fenotyp a povahové rysy, je zaznamenána krevní skupina a Rh-faktor. Nezbytnou podmínkou pro přijetí je splnění podmínek spermiologického vyšetření – spermiogram je hodnocen dle Manuálu WHO [7] a námi požadované parametry jsou objem ejakulátu více než 2 ml, koncentrace spermií více než 50 mil/ml, více než 60 % pohyblivých spermií, normální parametry morfologie a více než 50 % udržení původní motility po zmražení a rozmražení. Další podmínkou je negativní mikrobiologické vyšetření – provádí se základní bakteriologické vyšetření na aerobní a anaerobní mikroorganismy a na přítomnost Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Dárce dále podstupuje sérologické testy na syfilidu, HBsAg, HCV, HIV-1,2, ALT. Po genetické konzultaci je stanoven karyotyp a vyloučeno nosičství cystické fibrózy. Po úspěšném absolvování všech výše uvedených vyšetření je dárce zařazen do databáze naší spermabanky.

Sperma dárců je po každém odběru zamraženo a uchováváno v kontejnerech s tekutým dusíkem. Vzorky jsou používány až po půlroční karanténní lhůtě, po níž jsou zopakovány testy na HIV1,2.

2. Dárcovství oocytů

Indikace

Darované oocyty jsou řešením pro ženy s poruchami folikulogeneze, primární amenoreou, předčasným ovariálním selháním a po skončení fertilního období. Významnou pomocí je pro ženy s genetickou zátěží, zvláště Turnerovým syndromem a v případě rizika přenosu závažné genetické vady. Opakovaný neúspěch metod AR, nekvalitní vlastní oocyty, nebo opakované fragmentace embryí z nich vzniklých jsou rovněž důvody k využití oocytů dárkyně.

Požadavky na dárkyni

Dárkyní oocytů může být zdravá žena ve věku 18 až 35 let, která splňuje kritéria sérologického vyšetření (negativita HbSAg, HIV1,2, BWR, HCV, screening STD) a genetického vyšetření (anamnéza, karyotyp). Je s ní sepsána rodinná a osobní anamnéza, vyplněn dotazník zaměřený na fenotyp a povahové rysy a je stanovena krevní skupina a Rh-faktor [8].

Na našem pracovišti máme 2 typy dárkyň. Jsou to jednak dobrovolné dárkyně „zvenku“, což jsou ženy hormonálně stimulované pouze pro účel darování. Na tyto ženy máme požadavek, aby byly matkami alespoň jednoho zdravého dítěte. Druhým typem dárkyň jsou ženy z programu AR, které mají vyšší počet vajíček, tzv. oocyte sharing. Jsou to převážně ženy, které se léčí pro sterility partnera.

Příprava dárkyň

Dárkyně podstupují ovariální stimulaci gonadotropiny v kombinaci s GnRH-agonisty nebo antagonisty. Stimulace je monitorována ultrazvukově a hormonálně. Odběr oocytů probíhá vaginální punkcí folikulů pod kontrolou ultrazvuku.

Oplozování oocytů a transfer embryí

Získané oocyty jsou oplozovány buď čerstvým, nebo zamraženým spermatem. Výhoda kryokonzervace spermatu partnera předem spočívá v okamžité možnosti sperma použít v případě nečekaně darovaných oocytů. Je-li spermiogram dobrý, probíhá klasické oplození přidáním vypočteného množství spermií k oocytům. V případě nízkých hodnot koncentrace spermií nebo snížené motility probíhá oplozování intracytoplazmatickou injekcí spermie do cytoplazmy oocytu (intracytoplasmatic sperm injection - ICSI).

Následuje buď zmražení vzniklých embryí a skladování v tekutém dusíku do doby použití, nebo transfer čerstvých embryí.

Transfer pouze zmražených/rozmražených embryí se prováděl až do roku 2001. Embrya byla zmražena na dobu 6 měsíců, po jejichž uplynutí byly u dárkyně zopakovány testy na HIV1,2. V případě opětovné negativity výsledků testu byla embrya použita k transferu. Vzhledem k tomu, že úspěšnost čerstvých transferů je vyšší než kryoembryotransferů, začaly se provádět „čerstvé“ transfery. Jejich podmínkou je negativní genetické a negativní aktuální sérologické vyšetření dárkyně a podpis informovaného souhlasu příjemkyně, ve kterém je seznámena s možným rizikem přenosu HIV bez dodržení půlroční karanténní lhůty.

Příprava příjemkyň

Příjemkyně jsou jednak ženy, které mají zachovaný menstruační cyklus, a jednak ženy bez spontánního menstruačního cyklu. V prvním případě je nutná synchronizace cyklu dárkyně a příjemkyně, tudíž je nutné monitorování spontánního ovulačního cyklu příjemkyně. Období, ve kterém je nutno získat oocyty, je poměrně krátké, a proto vyžaduje dostatek dárkyň.

Ve druhém případě je synchronizace dárkyně a příjemkyně snadnější. Příjemkyně jsou připravovány estradiol valerátem, jehož aplikace může trvat až několik týdnů. Výhodou je tak delší období pro získání dárkyně.

3. Dárcovství embryí

Indikace

Indikacemi pro přijetí darovaných embryí je kombinace ovariálního a andrologického faktoru neplodnosti, genetická zátěž u ženy i muže nebo opakovaný neúspěch po léčbě metodami AR.

Původ embryí

Embrya pro darování jsou jednak vytvářena de novo oplozením darovaných oocytů spermiemi dárce nebo jsou darována páry z programu AR. Jedná se buď o páry, které již dosáhly dítěte a nadpočetná zmražená embrya poskytli k darování, nebo páry, které o svá zmražená embrya nemají již z nejrůznějších důvodů zájem a písemným souhlasem je poskytli k darování. Dárci embryí musí splňovat stejná kritéria jako dárci spermatu a vajíček.

Diskuse

Získávání dárců a dárkyň je náročný úkol. Pouze necelá čtvrtina adeptů na dárce spermatu projde úspěšně náročným sítem předepsaných vyšetření, a je zařazena do databáze dárců. Příčinou nedostatku darovaných oocytů je zvláště časová a fyzická náročnost a přídatné medicínské riziko, ať už spojené se stimulací vaječníků, nebo s vlastním odběrem. Do budoucna se dá očekávat, že s trendem oddalování mateřství do pozdějšího věku budou darované oocyty mladých žen stále žádanější. Je třeba mít na mysli negativně se uplatňující genetické faktory, které v souvislosti s věkem výrazně snižují kvalitu vznikajících embryí a které vedou k jejich aneuploidii.

Závěr

Program dárcovství je nezbytnou nabídkou centra zabývajícího se léčbou neplodnosti i přesto, že je velmi náročný na organizaci jak vlastních dárců a jejich vyšetření, tak na synchronizaci s příjemci. Je třeba cíleně apelovat na zdravé muže a ženy, aby se stali dárci pohlavních buněk. Darované gamety a embrya znamenají terapeutickou možnost pro páry, u nichž použití jejich vlastních gamet není možné, nebo opakovaně selhává léčba dostupnými technikami asistované reprodukce.

RNDr. Jana Žáková, Ph.D.

prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

doc. MUDr. Igor Crha, CSc.

MVDr. Eva Bulínová

Eva Lousová

Gynekologicko-porodnická klinika FN a MU Brno