Edukační kazuistiky

Umíme správně poradit při užívání hormonální kontracepce?

Kazuistika 2

Kazuistika popisuje případ 41leté pacientky, 168 cm vysoké, vážící 58 kg. Menarche uvádí ve 13 letech, cyklus 28/5. V anamnéze 2 fyziologická těhotenství zakončená nekomplikovanými spontánní porody; 12 let užívá kombinovanou perorální kontracepci s nízkou dávkou etynilestradiolu. Pro symptomatickou cholelitiázu je doporučena laparoskopická cholecystektomie. Chirurg pacientku poučil, že operace nebude spojena s imobilizací a bude propuštěna do domácí péče do 5 dnů po operaci. Pacientka byla objednána k operaci v termínu za 2 týdny. Po komplexním předoperačním vyšetření a po analýze všech údajů vydala praktická lékařka následující doporučení:

1. Operace není vhodná v plánovaném termínu za 2 týdny, je třeba vysadit kontracepci a operaci odložit nejméně o 4 týdny.
2. Hormonální kontracepce měla být vysazena již dříve, a to při klinických projevech cholecystopatie
3. Po operaci je další podávání kombinované hormonální kontracepce kontraindikováno pro zvýšené riziko cholestatické hepatopatie

Otázky

1. Která z tvrzení praktické lékařky jsou kvalifikovaná a která nikoliv?
2. Jakým mechanizmem zvyšuje kombinovaná hormonální kontracepce operační riziko?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnosti Grünenthal v roce 2008 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. června 2007.

Řešení kazuistiky 1 z Praktické gynekologie 2007; 11(1)

Kazuistika 1

Kazuistika popisuje případ 36leté pacientky, 157 cm vysoké, vážící 52 kg. V osobní anamnéze bylo zjištěno: nekuřačka, menarche 12, cyklus 28/5, prodělala 4 spontánní potraty v 1. trimestru těhotenství; pro syndrom rekurentních abortů byla vyšetřena na podezření trombofilie. Byla zjištěna heterozygotní forma mutace faktoru V Leiden a mutace genu pro protrombin G20210A. 1krát spontánně porodila zdravého novorozence. Během těhotenství byla aplikována antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. Projevy tromboembolické nemoci se nemanifestovaly ani v graviditě ani mimo ni. Není v léčebné péči internisty. Praktického gynekologa žádá o předepsání hormonální kontracepce. Zájem má o nízkodávkovanou perorální kontracepci. Okolnosti trombofilních mutací konzultovala s hematologem, který ji před užíváním kombinované kontracepce varoval. Sama si však tuto kontracepci přeje, neboť ji užívala již před prvním těhotenstvím a velmi jí vyhovovala a žádné komplikace se nevyskytly. Domnívá se tedy, že je to pro ni bezpečná volba.

Otázky

1. Jaká je prevalence nosiček mutace faktoru V Leiden v evropské populaci?
2. Jaká je prevalence genu pro protrombin G20210 v evropské populaci?
3. Má pravdu hematolog, nebo pacientka?
4. Jaká metoda hormonální kontracepce je pro pacientku přijatelná?
5. Doporučíte pacientce kombinovanou perorální kontracepci?
6. Jak vysoké je relativní riziko tromboembolických komplikací u uživatelky kombinované perorální kontracepce s heterozygotní formou mutace faktoru V Leiden a mutace genu pro protrombin G20210?

Řešení

1. 5–7 %.
2. 2 %.
3. Pravdu má hematolog.
4. Progestagenní kontracepce (perorální, injekční, implantáty, nitroděložní systém s levonorgestrelem).
5. Ne, trombofilní mutace představují kontraindikaci pro podávání kombinované orální kontracepce.
6. Relativní riziko projevů tromboembolické nemoci se zvyšuje u uživatelek kombinované orální kontracepce s uvedenými trombofilními mutacemi (heterozygotní forma faktor V Leiden + P G20210A) 20–50násobné oproti zdravým neuživatelkám.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byl vylosován tento výherce: MUDr. Kristýna Huťková, Brno

Umíme správně poradit při užívání hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Tomáš Fait

Kazuistika 2

Kazuistika popisuje případ 55leté pacientky, 166 cm vysoké, vážící 66 kg. Osobní anamnéza: nekuřačka, diabetes mellitus léčen dieteticky 3 roky, poslední menstruace v 51 letech, od 49 let 2 roky sekvenční EPT (2 mg estradiolvalerát, + 10 mg medroxyprogesteronacetát po 12 dní), poté 3 roky kontinuální EPT (2 mg estradiolvalerát + 5 mg medroxyprogesteronacetát); rodinná anamnéza: matka zemřela na selhání jater v 47 letech, teta na karcinom prsu v 79 letech. pacientka dochází na pravidelnou kontrolu. Při autonehodě před 3 měsíci utrpěla zlomeninu pately a 1 žebra, pro imobilizaci vysazena hormonální terapie. V současné době je bez terapie, jsou přítomny příznaky akutního klimakterického syndromu. Gynekologické vyšetření je bez patologie; mamografie Tabár 3. TK 130/70.

Doporučeno: Vzhledem k tomu, že EPT užívala již celkem 5 let, nenasazovat znovu žádnou hormonální terapii. Současně doporučena terapie ibadronátem pro anamnézu zlomeniny.

Otázky

1. Uveďte 2 chyby v úvaze ošetřujícího gynekologa.
2. Jakou hodnotou BMD je ohraničena osteoporóza? Uveďte 3 generické názvy bisfosfonátů a jejich doporučené dávkování. Jaký lék je nedílnou součástí léčby bisfosfonáty?
3. Časové omezení podávání HRT je doporučována na základě studie WHI. Jaký byl průměrný věk pacientek při zařazení do této studie a jak dlouho trvala? Jaké hodnoty relativního rizika pro karcinom prsu bylo dosaženo v jednotlivých větvích studie WHI?
4. Jmenujte 5 preparátů perorální EPT s nízkou dávkou estrogenu a uveďte složení.
5. Pokud pacientka trpící akutním klimakterickým syndromem nechce nebo nemůže užívat HRT ani tibolon, jaké alternativy ji lze nabídnout? Jmenujte alespoň 3.

Z úspěšných řešitelů jednotlivých kazuistik vylosujeme výherce, který získá od společnosti Schering registraci na celostátní konferenci ČGPS a SSG pro rok 2008 zdarma. 

Termín k zaslání odpovědí končí 20. června 2007.

Řešení kazuistiky 1 z Praktické gynekologie 2007; 11(1)

Kazuistika 1

Kazuistika popisuje případ 60leté pacientky, 172 cm vysoké, vážící 56 kg. V osobní anamnéze bylo zjištěno: kuřačka (10 cigaret/den) od 35 let, z pohledu interní medicíny zdráva, menopauza v 50 letech, od 50 do 53 let příznaky akutního klimakterického syndromu bez terapie; v rodinné anamnéze: otec cévní mozková příhoda v 75 letech věku, matka zemřela na komplikace zlomeniny krčku kosti stehenní v 74 letech. Gynekologa navštívila pro výrazné bolesti při pohlavním styku s novým partnerem po 5leté sexuální abstinenci od smrti manžela. Výsledky vyšetření: atrofická sliznice poševní, ragády poševního vchodu, přiměřený nález na vnitřním genitálu, mamografie v tomto roce bez patologie, cytologie: atrofie, TK 110/60. Doporučeno: Při pohlavním styku používat lubrikační gel a zahájit kontinuální estrogen-gestagenní hormonální substituci.

Otázky

1. Která část doporučení gynekologa je chybná a proč?
2. Bylo by vhodné doporučit trvalé omezení či vynechání koitálních aktivit vzhledem k věku?
3. Jakou aplikační formu hormonální substituce byste doporučili? Jmenujte alespoň 1 preparát z této skupiny dostupný na našem trhu.
4. Jaká je maximální doba, po kterou smí tuto aplikační formu pacientka užívat?
5. Jaké vyšetření by měl v rámci komplexní léčby gynekolog indikovat a proč?

Řešení

1. Nasazení systémově podávané hormonální substituční terapie 10 let po menopauze u ženy bez příznaků akutního klimakterického syndromu není vhodné. V tomto případě kardiovaskulární riziko převyšuje přínos hormonální substituce.
2. Rozhodně ne. Nízká koitální aktivita je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj vaginální atrofie.
3. Lékem volby je zde lokální vaginální aplikace estriolu nebo estradiolu nejprve v každodenní útočné dávce po 10–14 dní a dále 2-krát týdně. Preparáty: Vagifen vag tbl, Ovestin sup vag nebo crm vag; případně Ortho-gynest vag crm nebo Ortho-gynest D vag glb, kde je však doporučena kombinace s gestagenem po 12 dní jedenkrát za 6 měsíců léčby.
4. Neexistuje závazné časové omezení této terapie. Řídíme se výhradně klinickým stavem pacientky.
5. Indikováno by mělo být vyšetření kostní denzity. Astenická kuřačka 10 let po menopauze bez hormonální substituční terapie s rodinnou anamnézou osteoporózy je ve vysokém riziku osteoporózy.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byl vylosován tento výherce: MUDr. Denisa Petrovová, Trenčín.