Psychologické a medicínské aspekty porodu mrtvého plodu

Súhrn

Článek se v úvodu zabývá incidencí mrtvorozenosti v ČR a jejími nejčastějšími příčinami. V další části jsou analyzovány psychologické dopady intrauterinní smrti plodu. V závěrečné části jsou uvedeny terapeutické postupy při vyvolání a vedení porodu mrtvého plodu.

Klíčová slova:
mrtvý plod, porod

Úvod

Podrobíme-li analýze perinatologické ukazatele v České republice, zjistíme, že mrtvorozenost jako jedna ze součástí perinatální mortality dlouhodobě stagnuje. Jestliže celorepublikové číslo perinatální úmrtnosti v roce 2005 činilo 3,9 ‰, podíl mrtvorozenosti byl celých 2,7 ‰ [9].Ukazuje se, že to je patrně jediný ukazatel, který by mohl být do budoucna vylepšen. Prvním krokem k tomuto cíli je podrobný rozbor všech případů. Na základě výsledku tohoto rozboru by mohla být přijata opatření v organizační i odborné medicínské rovině, která by vedla ke snížení tohoto poměrně vysokého čísla.

Perinatologická sekce ČGPS sjednotila pravidla výkaznictví perinatální úmrtnosti s vyspělými státy světa a to v praxi znamená, že budeme vykazovat jako porody všechny plody s porodní hmotností nad 500 g, což gestačně odpovídá cca 23. týdnu. Doposud byly v ČR vykazovány jako porody mrtvorozené plody s hmotností nad 1000 g. Tato iniciativa má význam pro prezentaci našich perinatologických výsledků navenek, protože i přes započítání těchto případů patříme, co se výsledků týče, do první světové desítky, což bylo doposud na mezinárodním fóru zpochybňováno. Je však třeba dodat, že tato změna bude mít význam i pro takto postižené ženy. Přiznání porodného, mateřské dovolené apod. nemá zatím legislativní oporu. Změna legislativní úpravy s sebou přinese i stresující povinnosti pro rodiče v podobě jednání na matrice, zařizování pohřbu apod.

Příčiny intrauterinní smrti plodu

Příčiny bychom mohli rozdělit na odvratitelné, neodvratitelné a velmi obtížně odvratitelné [1,3,5]. Přehled příčin uvádí tab. l.

Psychologické aspekty

Fertilita českých žen je jedna z nejnižších na světě. V současnosti se pohybuje mezi 1,2–1,3. Příčin je mnoho a jsou dostatečně známy. V problému mrtvorozenosti hrají zvláštní úlohu 2 faktory: zvyšující se věk rodiček a větší plánovitost rodičovství. První z nich přináší problémy v tom, že si ženy se zvyšujícím se věkem přinášejí do těhotenství více chronických onemocnění, především stoupá počet hypertoniček a diabetiček. Druhý faktor je nutné ještě spojit s nízkou fertilitou. Rozhodnutí otěhotnět většinou ženy plánují mnohem pečlivěji. Narození dítěte má většinou zapadnout jako kamínek do mozaiky; v životním příběhu páru či ženy samé má být přesně načasováno. Nezdar je pak brán tragičtěji, než tomu bylo v minulosti.

Bez ohledu na tyto faktory je pro ženu odumření plodu smutná a velmi traumatizující záležitost. I přes pokrok v prenatální diagnostice jsme schopni jen v některých případech velmi závažných patologií předvídat intrauterinní smrt plodu (závažná VVV, těžký hydrops plodu). Většinou k intrauterinní smrti plodu dojde zdánlivě neočekávaně (IUGR) nebo skutečně neočekávaně, kdy nejme žádnou diagnostickou metodou schopni riziko odhalit (strangulace). Čím neočekávaněji smrt plodu nastane, tím větší psychický šok ženě připraví. Čím blíže k termínu porodu dojde k odumření, tím větší tragédií způsobí ženě samé, rodičovskému páru i ostatním blízkým příbuzným. V takových případech je snaha nalézt viníka zcela obvyklá, obzvláště v případech, kdy příčina není jasná a ani pitva ji neodhalí.

Psychicky velmi traumatizujícím obdobím pro těhotnou je doba od stanovení diagnózy do vlastního porodu. Nošení mrtvého plodu vyvolává u ženy pocity deprese, úzkosti. Časem narůstá nervozita a rostou obavy o vlastní zdraví a možnosti další koncepce. Obavy o zdraví ženy jsou akcentovány hlavně u nejbližších příbuzných. Tlak na okamžité ukončení těhotenství císařským řezem bývá někdy značný. Primárně však dg. mrtvého plodu indikací k císařskému řezu sama o sobě není.

Pocit nejistoty a obavy z toho, co bude dál, jsou pro ženu samou, ale i pro nejbližší příbuzné velmi stresující. Vyřkneme-li ortel, že osud plodu je velmi nejistý a pokud přežije, bude velmi pravděpodobně závažně postižen, může intrauterinní smrt plodu rodičovskému páru paradoxně psychicky ulevit. Výjimku představují silně věřící páry. Porod pak, jako definitivní tečka za neúspěšnou graviditou, vyvolá alespoň na čas psychickou úlevu prakticky u všech žen. U určitého procenta žen, zvláště u těch, u kterých se neúspěšné těhotenství opakovalo, se dostavují pocity osobního selhání. Žena se obává ztráty partnera s pocitem, že selhává ve svém základním poslání – mateřství. V případech intrauterinní smrti plodu blízko termínu porodu u ženy s dosud zcela fyziologickým průběhem gravidity se setkáváme nejčastěji s oprávněnou snahou rodiny o zjištění příčiny a se snahou o vyšetření, zda lékaři postupovali správně a zda něco nebylo nezanedbáno. Snaha o vypátrání příčiny, která vedla k intrauterinní asfyxii plodu, v mnoha případech selže. Kardiotokografie (KTG) jako rutinní předepsaná metoda sledování stavu plodu v posledních týdnech gravidity neumí predikovat náhlou smrt plodu. Incidence intrauterinní smrti plodu v týdenním odstupu od natočení normální fyziologické křivky se odhaduje na 1:1000 [3]. Prognosticky příznivá je skutečnost, že opakování této smutné příhody u jedná a téže ženy je naprosto raritní. Osobně jsem se s takovým případem ve své praxi nikdy nesetkal.

Do 1 roku od porodu mrtvého plodu otěhotní více než 90 % žen, u kterých se jednalo o 1. těhotenství. U žen, které již 1 nebo 2 zdravé děti porodily, je to mnohem individuálnější. Další případné těhotenství mnohem více zvažují. Záleží na tom, jaká je touha páru po dalším dítěti a jak se pár s touto tragickou událostí psychicky vyrovnal. V neposlední řadě hraje svou roli i věk.

Všechny ženy s anamnézou porodu mrtvého plodu by měly projít poradnou pro infertilitu. Zde se v rámci prekoncepční přípravy provedou příslušná vyšetření, která by měla vyloučit známe příčiny vedoucí k intrauterinní smrti plodu. Na základě získaných výsledků a zhodnocení předešlého těhotenství a porodu se stanoví rizikovost další gravidity. Ženy uvažující o dalším těhotenství chtějí být ujištěny, že se situace nebude opakovat. To samozřejmě nelze se 100% jistotou nikdy prohlásit.

Zajímavé je srovnání s druhou skupinou žen, která navštěvuje infertilní poradnu. Jedná se o ženy, které porodily hendikepované dítě nebo se u dítěte hendikep vyvinul v důsledku závažné prematurity. Z toho srovnání zcela jasně vyplývá, že z psychologického hlediska se s porodem mrtvého plodu většina párů vyrovnává snadněji než s porodem hendikepovaného dítěte. Porod mrtvého plodu pár spíše stmelí. Muži zůstává role ochránce.

U páru s hendikepovaným dítětem jsme často svědky toho, že muž tuto náročnou situaci nezvládá. Většinu času a pozornosti partnerka věnuje postiženému dítěti. Je často nucena opustit zaměstnání; zvláště u mladých párů se tím zhorší ekonomické situace rodiny. Náplň společného života je podřízena především péči o postižené dítě a v ostatních oblastech je silně redukována. To vede k narušení partnerských vztahů. V krajní situaci muž rodinu opouští. Není proto divu, že ženy velmi váhají s případným dalším otěhotněním.

Medicínské aspekty

Informace

Sdělit ženě nepříjemnou skutečnost, že plod v děloze odumřel, je velmi delikátní záležitost. Je nadmíru žádoucí dodržet etická pravidla ve smyslu kdy, jak, kde a kým je informace sdělena. Obvykle se diagnóza definitivně potvrdí na ultrazvukovém pracovišti. Informaci by měl sdělovat některý z vedoucích pracovníků pracoviště (přednosta, primář, vedoucí porodnice). Není-li přítomen bezprostředně při vyšetření, měl by být přivolán. Doprovází-li těhotnou partner měl by být rovněž přítomen. Přítomnost ostatních osob jako mediků, studentek zdravotní školy apod. je nepřípustná. Informace podávané personálem pracoviště by rozhodně měly být shodné, neměly by zahrnovat spekulace a měly by být pro ženu i blízké příbuzné dostatečně srozumitelné. Nejlepší cestou, jak toho dosáhnout, je redukovat na minimum počet osob pověřených k podávání informací.

Stanovení diagnózy

Nejčastějším příznakem, který těhotnou dovede k lékaři, je vymizení pohybů plodu. V nižších gestačních týdnech nemusí těhotná tento příznak přesně rozpoznat. Dobu, kdy došlo k odumření plodu, je pak obtížnější určit. Po jisté době může těhotná pociťovat neurčité pobolívání v zádech a podbřišku, může mít pocit ochabnutí v prsech, někdy se přidává nauzea a řada jiných nespecifických příznaků.

Diagnózu intrauterinní smrti plodu dnes objektivně potvrdí UZ vyšetření. Podezření většinou vznikne, pokud se nám vyšetřením dopplerovskou ultrasonografií nepodaří prokázat ozvy plodu. Na UZ neprokážeme srdeční akci. Je-li plod odumřelý déle než 24 hod, je možné rozpoznat zborcení lebečních kostí tzv. Spaldingovo znamení, porušeno je rovněž držení plodu. Pokud od odumření plodu uplyne delší doba, můžeme v podkoží plodu rozpoznat hyperechogenní proužek, který se vytvoří vlivem autolytických procesů [3].

Rizika pro matku

Závažnost rizik pro matku přímo souvisí s příčinou odumření plodu. Přímá souvislost míry rizika s gestačním stářím není již tak zdaleka jednoznačná. Obecně největší riziko představuje porucha hemokoagulace. U urgentních stavů např. úrazů s masivní abrupcí placenty je ohrožení matky bezprostřední a těhotenství ukončujeme většinou akutně císařským řezem. Je to jedna z mála indikací, kdy provádíme císařský řez na mrtvý plod.

Většinou situace tak urgentní není, přesto nelze hemokoagulační poruchy zcela vyloučit. Po smrti plodu je narušena uteroplacentární bariéra a postupně dochází k průniku tromboplastických částic do oběhu matky. Tento proces vede k aktivaci prokoagulační aktivity a postupné konzumpci fibrinogenu a vychytávání krevních destiček. Vzniklé mikrotromby obturují terminální řečiště, zvláště v parenchymatózních orgánech. Dochází k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace ( DIC ). Průměrná doba, která uplyne od smrti plodu k plnému rozvoji DIC, se odhaduje na 5 týdnů.

Druhým závažným rizikem je infekce plodového vejce ať již primární, vedoucí přímo ke smrti plodu, nebo sekundární, intraovulární, např. při předčasném odtoku plodové vody. Nejčastější příčinou septického stavu a septického šoku v porodnictví jsou druhotrimestrální potraty a předčasné porody na hranici viability plodu [1,3,5].

Léčebný postup

Těhotnou ihned po zjištění diagnózy hospitalizujeme. Těhotné po přijetí odebereme krevní vzorky ke stanovení KO, CRP, základních biochemických parametrů, mineralogramu a podrobnému hemokogulačnímu vyšetření (APTT, fibrinogen, AT III, D-dimery). Ke zklidnění podáváme trankvilizéry (diazepam), při potřebě i antidepresiva (haloperidol). K prevenci rozvoje DIC aplikujeme nízkomolekulární hepariny v dávce přizpůsobené hmotnosti rodičky. K prevenci septických komplikací podáváme antibiotika v i.v. formě. V co nejkratší době zahájíme indukci porodu. Podle aktuálního vaginálního nálezu volíme buď infuzi s oxytocinem nebo intracervikální aplikaci prostaglandinů. Volíme prostaglandiny E₂ v dávce 1-3 mg, které zavádíme intracervikálně. Dávku s ohledem na nález na hrdle upravujeme a opakujeme v ten den lkrát po 4 hod. Lze použít i pesar s l0 mg dinoporostonu. Prostanglandiny E₁, které jsou stejně účinné a nepoměrně levnější, nejsou prozatím v ČR pro indukci porodu registrovány.

V nízkých gestačních týdnech je možné aplikovat prostaglandiny F přísně intraovulárně (25-30 mg), po přípravě hrdla dilapany, eventuálně prostaglandiny E₂. Podmínkou je vyloučení infekce (negativní zánětlivé markery – Le, CRP), zachovalý vak blan a ověřený krátký interval od smrti plodu do vlastní aplikace.

Po nástupu děložních kontrakcí při této vysoce stresující situaci tlumíme bolest s využitím všech dostupných prostředků. Zcela indikovaným a doporučeným postupem je aplikace epidurální analgezie. Při vlastním porodu zajistíme co největší intimitu matky a omezíme přítomnost potřebného personálu na minimum. Po vlastním porodu pečlivě prohlédneme placentu a plodové obaly. K instrumentální revizi dutiny děložní přistupujeme obezřetně, rozhodně ji neprovádíme rutinně. Revizi důkladně zvažujeme a pokud možno se jí vyhneme při podezření na infekční etiologii. V zánětlivém terénu krvácení po revizi často pokračuje nebo se jeho intenzita ještě prohloubí. Instrumentální revizi dutiny děložní by měl vždy provádět jen zkušený lékař. Jako velmi riskantní postup je nutné označit opakovanou instrumentální revizi v krátkém časovém odstupu. Je více než pravděpodobné, že při opakované revizi dojde k poranění myometria. Snadno tak vyvoláme septický stav až septický šok. Vhodnější je konzervativní přístup.

Císařský řez na mrtvý plod není primárně indikován. Indikací je jen ohrožení života matky. Při patologických polohách, srostlicích či konci pánevním zvažujeme při obtížích při porodu zmenšovací operace na plodu [2,4,6-8].

Vícečetné těhotenství

Je prokázáno, že na rozdíl od odumření plodu při jednočetném těhotenství je riziko rozvoje DIC zanedbatelné, pokud dojde k odumření 1 z plodů [l,3,5].

Zabýváme-li se dvojčetným těhotenstvím, může nastat několik situací s rozdílným způsobem řešení. Postup při více než 2 plodech je analogický.

Pokud se prokáže závažné postižení 1 plodu, je možné provést selektivní fetocidium do cca 22. týdne gravidity. Donošení 2. dvojčete může nerušeně pokračovat. Usmrcené dvojče postupně regreduje a rodí se jako fetus papyraceus. Obdobně se situace odvíjí u samovolného odumření 1 z plodů.

Mnohem rizikovější situace je u monochoriálních dvojčat, pokud se rozvine závažný TTTS (twin to twin transfusion syndrome). Čím dříve se objeví známky přetížení oběhu u akceptora, tím je situace závažnější. Jednou z léčebných metod je selektivní fetocidium postiženého akceptora. Výsledek je nejistý. Výkon, pokud má mít naději na úspěch, je nutné provést do 20. nejpozději do 22. gestačního týdne. Zákrok vždy vyvolá hemodynamickou krizi pro přežívající plod a úspěch závisí na tom, jak se s touto krizí vypořádá v prvních 24–48 hod [3,5].

Dojde-li k odumření 1 z dvojčat ve vysokém stupni těhotenství, je přežívající plod ohrožen a je nutné těhotenství ukončit [7].

Souhrn a závěry

Odumření plodu je vždy pro rodičovský pár i pro zdravotnický personál velmi nepříjemná a deprimující událost. Mrtvorozenost se v ČR prozatím nedaří snižovat. Je nutná analýza. První pokus probíhá v těchto měsících. Výsledky a vyvozené závěry by měly vést k opatřením, která by mohla doposud nepříznivý stav zvrátit. Obecně je třeba dodržovat v prenatální péči postupy lege artis a zaměřit se na rizikové skupiny rodiček. Odumření plodu může mít pro ošetřující i forenzní lékaře dopady, proto je rovněž potřebné věnovat pozornost řádnému vedení zdravotnické dokumentace. S ukončením těhotenství po stanovení diagnózy mrtvého plodu nikdy neváháme. Citlivý přístup k takto postižené rodičce by měl být samozřejmost. Po porodu musíme ve spolupráci s dalšími odborníky vyvinout co největší úsilí, které by vedlo k odhalení příčiny smrti plodu. Prekoncepční poradenství a příprava jsou pak dalším krokem k následující úspěšné graviditě.

as. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Perinatologické centrum Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha