Edukační kazuistiky

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. P. Křepelka

Kazuistika 3

V čekárně praktického gynekologa se setkaly tři ženy: Jana, Milena a Jindra. Janě je 27 let, váží 55 kg, je zdravá a užívá kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 35 ƒμg etinylestradiolu. 40letá Milena vážící 70 kg užívá kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 20 ƒμg. Jindře je 30 let, váží 60 kg, je 4 měsíce po spontánním porodu, kojí a má laktační amenoreu. Užívá čistě progestagenní kontracepci. Všechny jmenované udělaly chybu v podávání. Jana zapomněla užít 3 aktivní tablety v 1. týdnu cyklu, Milena zapomněla užít 1 aktivní tabletu ve 3. týdnu cyklu a Jindra zapomněla užít 1 tabletu. Ženy komentují svou chybu následovně:
1. Jana se domnívá, že je bezpečné pokračovat s užívánim 2 aktivních tablet až do konce cyklu, v němž nastala chyba v podávání. Zapomenutí v 1. týdnu cyklu je méně rizikové, než v týdnu 3.
2. Milena se domnívá, že postačí užít zapomenutou tabletu co nejdříve a dále pokračovat v užívání 1 tablety denně. Riziko selhání kontracepce je i přes chybu v podávání velmi malé.
3. Jindra se domnívá, že je riziko selhání vysoké a žádá od lékaře předpis postkoitální kontracepce.

Otázky

1. Mají uživatelsky hormonální kontracepce správný, odborný náhled na chybu v podávání hormonální kontracepce?
2. Jaký postup by měl gynekolog jednotlivým ženám doporučit?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D.,Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnosti Grünenthal v roce 2008 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. srpna 2007.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2007; 11(2): 58

Kazuistika 2

Kazuistika popisuje případ 41leté pacientky, 168 cm vysoké, vážící 58 kg. Menarche uvádí ve 13 letech, cyklus 28/5. V anamnéze 2 fyziologická těhotenství zakončená nekomplikovanými spontánní porody; 12 let užívá kombinovanou perorální kontracepci s nízkou dávkou etynilestradiolu. Pro symptomatickou cholelitiázu je doporučena laparoskopická cholecystektomie. Chirurg pacientku poučil, že operace nebude spojena s imobilizací a bude propuštěna do domácí péče do 5 dnů po operaci. Pacientka byla objednána k operaci v termínu za 2 týdny. Po komplexním předoperačním vyšetření a po analýze všech údajů vydala praktická lékařka následující doporučení:

1. Operace není vhodná v plánovaném termínu za 2 týdny, je třeba vysadit kontracepci a operaci odložit nejméně o 4 týdny.
2. Hormonální kontracepce měla být vysazena již dříve, a to při klinických projevech cholecystopatie
3. Po operaci je další podávání kombinované hormonální kontracepce kontraindikováno pro zvýšené riziko cholestatické hepatopatie

Otázky

1. Která z tvrzení praktické lékařky jsou kvalifikovaná, a která nikoliv?
2. Jakým mechanizmem zvyšuje kombinovaná hormonální kontracepce operační riziko?

Řešení

• 1. Nesprávné tvrzení: Operační výkony, které nejsou spojeny s imobilizací nevyžadují vysazení kombinované hormonální kontracepce (klasifikace 2 dle WHO).
• Správné tvrzení: Symptomatická a konzervativně léčená cholecystopatie představuje kontraindikaci pro kombinovanou hormonální kontracepci (klasifikace 3 dle WHO).
• Nesprávné tvrzení: Po cholecystektomii není kombinovaná hormonální kontracepce kontraindikována, je možnéji tedy podat (klasifikace 2 dle WHO).

2. Kombinovaná hormonální kontracepce zvyšuje prokoagulační pohotovost krve. Estrogenní komponenta zvyšuje plazmatickou koncentraci faktorů VII, X, XII, XIII, progestiny zvyšují koncentraci faktoru VII. Etynilestradiol i progestiny zvyšují rezistenci k aktivovanému proteinu C. Mírné zvýšení prokoagulační pohotovosti v kombinaci s pooperační imobilizací představuje zvýšené riziko tromboembolických komplikací. U plánovaných operací s předpokládanou imobilizací je vhodné kombinovanou hormonální kontracepci vysadit 4–6 týdnů před plánovaným výkonem. Akutně operované pacientky užívající kombinovanou hormonální kontracepci je třeba zajistit profylaktickou antikoagulační léčbou.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 2 byl vylosován tento výherce: MUDr. Jana Kouřilová, Ivančice

Umíte správně poradit při výběru a indikaci HRT?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Tomáš Fait

Kazuistika 3

47letá pacientka 174 cm vysoká, vážící 52 kg, kouřící po 20 let 3–5 cigaret denně. Rodinná anamnéza: Matka byla postižena plicní embolií po operaci žlučníku v 49 letech. Osobní anamnéza: Od věku 40 let je léčena antacidy pro gastroduodenální vředy. Vyšetření pro trombofilní mutace (při rodinnou anamnéze tromboembolie) negativní. Od věku 46 let trpí nepravidelností menstruačního cyklu; v současnosti se jedná spíše oligomenoreu, udává počínající příznaky klimakterického syndromu. Gynekologické vyšetření: Byl shledán intramurální myom 3 cm v zadní stěně, jinak bez patologie. Mamografie: Tabár 2. TK 110/60, FSH 12. Doporučeno: Zavedení intrauterinního systému Mirena v kombinaci s Climara emp tts.

Otázky

1. Uveďte 2 důvody proč u uvedené pacientky volíme neperorální aplikaci hormonální substituční terapie?
2. Při dobré snášenlivosti dávky 17beta-estradiolu v Climara emp tts, ale lokální kožní reakci lze volit jinou neperorální aplikační formu. Uveďte alespoň 2 možnosti.
3. Jaký progestin uvolňuje intrauterinní systém Mirena?
4. Ve studii ULTRA byla prokázána účinnost dosud nejnižší dávky transdermálního estradiolu v prevenci osteoporózy – jak vysoká je tato dávka?
5. Jaký vliv na myomatózní uzel očekáváme od systému Mirena?
6. Proč považujeme za vhodné spojit ochranu endometria s antikoncepčním účinkem?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Z úspěšných řešitelů jednotlivých kazuistik vylosujeme výherce, který získá od společnosti Schering v roce 2008 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. srpna 2007.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2007; 11(2): 60

Kazuistika 2

Kazuistika popisuje případ 55leté pacientky, 166 cm vysoké, vážící 66 kg. Osobní anamnéza: nekuřačka, diabetes mellitus léčen dieteticky 3 roky, poslední menstruace v 51 letech, od 49 let 2 roky sekvenční EPT (2 mg estradiolvalerát, + 10 mg medroxyprogesteronacetát po 12 dní), poté 3 roky kontinuální EPT (2 mg estradiolvalerát + 5 mg medroxyprogesteronacetát); rodinná anamnéza: matka zemřela na selhání jater v 47 letech, teta na karcinom prsu v 79 letech. pacientka dochází na pravidelnou kontrolu. Při autonehodě před 3 měsíci utrpěla zlomeninu pately a 1 žebra, pro imobilizaci vysazena hormonální terapie. V současné době je bez terapie, jsou přítomny příznaky akutního klimakterického syndromu. Gynekologické vyšetření je bez patologie; mamografie Tabár 3. TK 130/70. Doporučeno: Vzhledem k tomu, že EPT užívala již celkem 5 let, nenasazovat znovu žádnou hormonální terapii. Současně doporučena terapie ibadronátem pro anamnézu zlomeniny.

Otázky

1. Uveďte 2 chyby v úvaze ošetřujícího gynekologa.
2. Jakou hodnotou BMD je ohraničena osteoporóza? Uveďte 3 generické názvy bisfosfonátů a jejich doporučené dávkování. Jaký lék je nedílnou součástí léčby bisfosfonáty?
3. Časové omezení podávání HRT je doporučována na základě studie WHI. Jaký byl průměrný věk pacientek při zařazení do této studie a jak dlouho trvala? Jaké hodnoty relativního rizika pro karcinom prsu bylo dosaženo v jednotlivých větvích studie WHI?
4. Jmenujte 5 preparátů perorální EPT s nízkou dávkou estrogenu a uveďte složení.
5. Pokud pacientka trpící akutním klimakterickým syndromem nechce nebo nemůže užívat HRT ani tibolon, jaké alternativy ji lze nabídnout? Jmenujte alespoň 3.

Řešení

1. Užívání HRT nemá absolutní časové ohraničení, řídí se individuálními potřebami a riziky pacientky. Zlomeniny, které pacientka utrpěla, nejsou typické pro osteoporózu V dané situaci nejsou bisfosfonáty indikovány.
2. Osteoporóza je definována jako BMD nižší než – 2,5 SD v T-skóre. V klinické praxi jsou užívány alendronát, risedronát a ibadronát. Současně s léčbou bisfosfonáty je nutné podávat kalcium a případně vitamin D.
3. Průměrný věk pacientek byl 63,2, respektive 63,6 roku, estrogen-gestagenní větev trvala 5,2 a estrogenní 6,8 roku. V estrogen-gestagenní větvi bylo RR pro karcinom prsu 1,26, v čistě estrogenní větvi 0,77.
4. Angeliq tbl – 1 mg 17beta-estradiol + 2 mg drospirenon
Activelle tbl – 1 mg 17beta-estradiol + 0,5 mg norethisteron
Novofem tbl – 1mg 17beta-estradiol + 1 mg norethisteron (12 dní)
Femoston conti tbl – 1 mg 17beta-estradiol + 5 mg dydrogesteron
Indivina 1/5 tbl – 1 mg estradiolvalerát + 5 mg medroxyprogesteronacetát
Indivina 1/2,5 tbl – 1 mg estraiolvalerát + 2,5 mg medroxyprogesteronacetát
5. Pravidelná fyzická aktivita, antidepresiva, fytoestrogeny (sója, ploštičník, červený jetel, včelí preparáty), antihypertenziva, režimové změny, akupunktura.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 2 byl vylosován tento výherce: MUDr. Timea Dobošová, Havířov