Edukační kazuistiky

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. P. Křepelka

Kazuistika 5

U praktického gynekologa se setkaly 3 ženy: Jitka, Jiřina a Lucie. Všechny jmenované přicházejí s žádostí o doporučení vhodné kontracepce. Od metody čekají samozřejmě výbornou ochranu před nežádoucím těhotenstvím, ale též řešení dalšího problému. Jitce je 18 let, váží 55 kg, trpí těžkou primární dysmenoreou. Kontracepci doposud neužívala. Jiřině je 42 let, váží 65 kg, používá nitroděložní tělísko s obsahem mědi. Během posledního roku se však zvýšila intenzita cyklického krvácení, kterou hodnotí jako silnou. Hodnoty krevního obrazu jsou ve fyziologických mezích. Přeje si změnu kontracepce, která by řešila intenzitu krvácení. Lucii je 27 let, váží 55 kg. Před rokem porodila, nyní přestala kojit, má pravidelný cyklus a přeje si nasadit vhodnou kontracepční metodu. Přála by si perorální hormonální kontracepci, ale obává se možného kancerogenního efektu, neboť její 60letá matka je léčena pro karcinom prsu.

Gynekolog doporučil následující řešení:

1. Jitce kombinovanou perorální kontracepci.
2. Jiřině nitroděložní tělísko s obsahem levonorgestrelu.
3. Lucii kombinovanou perorální kontracepci.

Otázky

1. Jak poučil lékař Jitku o mechanizmu účinku kombinované perorální kontracepce v etiopatogenezi primární dysmenorey?
2. Jakým mechanizmem ovlivňuje nitroděložní systém s levonorgestrelem intenzitu děložního krvácení? Jaká opatření lékař doporučil před výměnou tělíska?
3. Jaké informace o vztahu hormonální kontracepce a zhoubných nádorů (karcinom prsu, děložního hrdla, endometria, vaječníku a tlustého střeva) lékař podal?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthworld a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím čísle Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnosti Grünenthal v roce 2008 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 15. listopadu 2007

Řešení kazuistiky 4 z Praktické gynekologie 2007; 11(4)

Kazuistika 4

V čekárně praktického gynekologa se setkaly 3 ženy: Věra, Marie a Květa. Všechny jmenované si přejí změnit doposud používanou kontracepci. Věře je 25 let, váží 55 kg, pro syndrom rekurentních abortů byla vyšetřena pro trombofilní stavy a byl u ní zjištěn vrozený deficit antitrombinu III. Užívá perorální progestagenní kontracepci. Pro časté nepravidelné krvácení si přeje přejít na kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 35 μg etinylestradiolu. Marie, které je 40let a váží 70 kg, užívá kombinovanou perorální kontracepci s obsahem 20 μg. Během posledního roku vymizelo cyklické krvácení. Přeje si přejít na nitroděložní kontracepci s obsahem levonorgestrelu. Květě je 32 let, váží 55 kg, je 4 měsíce po spontánním porodu, kojí a má laktační amenoreu. Počet přiložení k prsu za den se snižuje, přeje si proto nasadit kombinovanou orální kontracepci s obsahem 20 μg etinylestradiolu.

1. Věra se domnívá, že je třeba ukončit podávání doposud užívané progestagenní perorální kontracepce, vyčkat menzes a kombinovanou kontracepci nasadit 1. den krvácení.
2. Marie se domnívá, že je možné zavést nitroděložní tělísko kdykoliv, je-li vyloučena gravidita. Sekundární amenorea bude patrně trvat, což Marie hodnotí pozitivně.
3. Květa se domnívá, že je třeba vyčkat spontánního nástupu menzes a potom zahájit podávání kombinované perorální kontracepce s velmi nízkou dávkou etinylestradiolu, která nesnižuje tvorbu mateřského mléka.

Otázky

1. Mají uživatelky hormonální kontracepce správný odborný náhled na otázky bezpečné aplikace kontracepce?
2. Jaký postup by měl gynekolog jednotlivým ženám doporučit?

Řešení

1. Věra se mýlí. Na kombinovanou perorální kontracepci sice lze z perorální progestagenní kontracepce přejít neprodleně a netřeba čekat na menzes. Při uvedeném trombofilním stavu, jakým je vrozený deficit antitrombinu III, je kombinovaná perorální kontracepce kontraindikována. Gynekolog proto změnu nedoporučí.
2. Marie má správný odborný náhled. Nitroděložní systém s levonorgestrelem lze zavést kdykoliv při vyloučení gravidity. Není třeba čekat na menzes či cyklické krvácení u uživatelek hormonální kontracepce. Je-li systém zaveden v intervalu kratším než 7 dnů od 1. dne poslední menstruace není třeba sexuální abstinence či doplňková kontracepční metoda. Je-li zaveden v intervalu delším než 7 dnů od 1. dne poslední menstruace je třeba se po dobu 7 dnů vystříhat pohlavního styku či použít doplňkovou kontracepční metodu. Je pravděpodobné, že bude trvat sekundární amenorea. Gynekolog schválí požadovanou změnu.
3. Květa se mýlí. U kojících žen je možné podat kombinovanou perorální kontracepci i při absenci menstruačního krvácení při vyloučení gravidity. Prvních 7 dnů podávání je třeba se vystříhat pohlavního styku nebo použít doplňkovou kontracepční metodu. Doposud sice nebylo prokázáno snížení tvorby mateřského mléka při užívání kombinované perorální kontracepce, 6 měsíců po porodu je však kombinovaná perorální kontracepce kontraindikována. Gynekolog nedoporučí navržený postup a poradí některou z metod čistě progestagenní kontracepce alespoň do 6 měsíců po porodu.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 4 byl vylosován tento výherce: MUDr. Eva Holanová, Brno

Umíte správně poradit při výběru a indikaci HRT?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. Tomáš Fait

Kazuistika 5

Pacientka 37letá žena, vysoká 166 cm, o hmotnosti 56 kg, nekuřačka; v anamnéze z interního hlediska: Crohnova choroba od 15 let (nyní léčena lékem Salofalk), porucha glukózové tolerance (2 roky dodržuje dietu); osobní anamnéza: nuligravida, poslední menzes před 6 měsíci, udává silné návaly, palpitace, nervozitu, pocity deprese; rodinná anamnéza bezvýznamná.

Gynekologické vyšetření: přiměřený nález na vnitřním genitálu; USG: ovaria homogenní, endometrium 3 mm homogenní, FSH 30 IU/l.

Doporučeno: Nasazení estrogen-gestagenní hormonální substituční terapie. Volba kontinuální nebo sekvenční substituce ponechána na pacientce, která si přála déle menstruovat.

Otázky:

1. Kolik symptomů hodnotí Kuppermanův index? Vyjmenujte alespoň polovinu z nich.
2. Které dva z následujících progestinů volíme pro jejich metabolickou neutralitu u diabetiček? Norethisteron, medroxyprogesteronacetát, dydrogesteron, levonorgestrel. Uveďte originální perorální preparáty EPT, ve kterých jsou použity.
3. Jakou věkovou hranicí definujeme předčasné ovariální selhání?
4. Autoimunní lymfocytární oophoritis je příčinou 10-30 % předčasných ovariálních selhání. Jmenujte 2 nemoci s autoimunitním podkladem, po kterých bychom měli cíleně pátrat u takto postižené ženy.
5. Doporučenou diagnostickou metodou pro stanovení osteoporózy je DEXA. Uveďte alespoň 1 marker kostního obratu pro osteoformaci a 1 pro osteoresorpci.

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthworld a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů jednotlivých kazuistik vylosujeme výherce, který získá od společnosti Bayer Schering Pharma registraci na celostátní konferenci ČGPS a SSG pro rok 2008 zdarma.

Termín k zaslání odpovědi končí 15. listopadu 2007.

Řešení kazuistiky 4 z Praktické gynekologie 2007; 11 (4)

Kazuistika 4

59letá pacientka, 170 cm vysoká, o hmotnosti 80 kg, kuřačka (15 cigaret/den) od 30 let, interně bez léčby. Poslední menstruace v 55 letech, 4 roky užívá pro akutní klimakterický syndrom 0,625 mg CEE + 5 mg MPA. Rodinná amanmnéza: matka infarkt myokardu v 59 letech. Z vyšetření: na vnitřním genitálu přiměřený nález, mamografie v tomto roce bez patologie, cytologie: norma, TK 165/90, cholesterolemie 7,4 mmol/l. Doporučeno: Změna HRT na Angeliq tbl. Odeslána k obvodnímu lékaři k vyšetření a léčbě hypertenze a hypercholesterolemie.

Otázky:

1. Jaké opatření by nejvíce snížilo kardiovaskulární riziko pacientky?
2. Které nezávislé faktory používá Evropská kardiologická společnost v doporučeném Skóre kardiovaskulárního rizika?
3. Progestin v preparátu Angeliq se nazývá drospirenon. Z jaké látky je odvozen a v jaké dávce je užit v preparátu Angeliq?
4. Co znamená zkratka ve výrazu PARA efekt?
5. Jmenujte některé další možné mechanizmy vysvětlující pozitivní vliv hormonální substituční terapie na kardiovaskulární riziko při jejím správním časování v tak zvaném terapeutickém okně.

Řešení:

1. Ukončení kouření.
2. Pohlaví, věk, kouření, hladina cholesterolu, systolický krevní tlak. Tabulky mají 2 varianty: pro oblasti s vysokým a s nízkým rizikem, přičemž Česká republika patří do skupiny vysokého rizika.
3. Drospirenon je v Angeliq obsažen v dávce 2 mg. Je derivátem spironolaktonu.
4. Progestogen with Aldosterone Receptor Antagonism = progestin s antagonistickým účinkem na aldosteronový receptor
5. Příznivé ovlivnění lipidového spektra (snížení LDL-cholesterolu, zvýšení HDL-cholesterolu), snížení homocysteinemie, snížení inzulinemie, snížení oxidace LDL-cholesterolu, snížení hladin PAI-1, snížení fibrinogenemie, vazodilatační působení, snížení ukládání vápníku v cévní stěně, zachování ženské distribuce tělesného tuku. ...

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 4 byl vylosován tento výherce: MUDr. Michal Mrózek, Havířov