Perorální gestagenní antikoncepce s dezogestrelem - klinické sledování u žen pokračujících v užívání i v období po ukončení laktace: kazuistiky

V nabídce současných perorálních antikoncepčních preparátů je již 3. rokem pilulka Cerazette obsahující 75 μg dezogestrelu - DSG (v 1dávce). Díky zkušenostem s užíváním tohoto preparátu u našich ambulantních pacientek máme k dispozici několik kazuistik. Středem našeho zájmu se stala žena ve fertilním věku, dosud při laktaci užívající perorální gestagen, jenž po konzultaci se svým ošetřujícím gynekologem v užívání gestagenní antikoncepce pokračovala i po ukončení laktace.

Účinnost a antikoncepční spolehlivost Cerazette je dána její rychlou absorpcí. Po perorálním podání dezogestrelu (DSG) dochází k metabolické přeměně (hydroxylace, dehydrogenace) na účinný metabolit etonogestrel (ENG) a za stabilních metabolických podmínek je maximální plazmatická hladina účinné látky dosažena za 1,8 hod po polknutí pilulky. ENG je v 95,5-99 % vázán na bílkoviny krevní plazmy (albumin, v menší míře SHBG). Stabilní hladiny ENG v plazmě je dosaženo do 5 dnů od zahájení podávání. Průměrný eliminační poločas ENG je 30 hod. ENG se metabolizuje v játrech konjugací se sulfáty a glukuronidy, poměr mezi jeho vylučováním močí a stolicí je přibližně 1,5 : 1. U kojících žen je v minimální míře vylučován i do mateřského mléka, poměr mezi ENG v mléce a v séru je 0,37–0,55.

Incidence ovulace (definované stanovením sérové hladiny progesteronu vyšší než 16 nmol/l v 5 po sobě následujících dnech) při užívání Cerazette je 1%. Inhibice ovulace nastává již v 1. cyklu užívání Cerazette, bylo-li započato v prvních 5 dnech menstruace, či bezprostředně po potratu v 1. trimestru, ihned po ukončení užívání kombinované hormonální antikoncepce či bezprostředně po ukončení jiné progestagenní metody antikoncepce. Spolehlivost Cerazette v prvních 5-10 dnech po zahájení jejího užívání u žen během šestinedělí či po jeho skončení je vázána i na intenzitu a frekvenci kojení. Napovědět může provedení transvaginální ultrasonografie s vyšetřením výšky endometria a posouzením funkčního stavu ovarií.

Pearl index pro Cerazette je 0,4 a je srovnatelný s hodnotou pro kombinované antikoncepční preparáty. Antikoncepční účinek Cerazette je kromě blokády ovulace dosažen i zvýšenou viskozitou cervikálního hlenu.

Návrat plodnosti po ukončení podávání Cerazette je dán přítomností ovulace. V klinických studiích i na základě pozorování u našich ambulantních pacientek je popisován interval 7-30 dnů po vysazení pilulky s průměrným intervalem mezi poslední dávkou a ovulací okolo 21 dnů u nekojících fertilních žen.

Co je tedy možné „slíbit“ a na co je nutné ženu upozornit při konzultaci antikoncepční metody v období během postupného odstavování kojence či po skončení kojení?

Stěžejní je vysvětlení rozdílů mezi kombinovanou a jednosložkovou pilulkou a kontrolou krvácení v průběhu užívání. Nutné je upozornění na „necyklický“ režim krvácení a pravděpodobnou dlouhodobou absenci pravidelné menstruace, zejména u skupiny žen s laktační amenoreou v kombinaci s pilulkou s obsahem samotného DSG. Možný výskyt poly- či naopak oligomenorey či amenorey je třeba srozumitelně vysvětlit s poukazem na jejich zdravotní „nezávadnost“.

To ovšem bývá občas lékaři opomíjeno a objevení se popisovaného typu krvácení bývá zdrojem mnoha neopodstatněných obav i důvodem pro přerušení užívání této antikoncepční pilulky.

Gestagenní perorální antikoncepce je při své aplikaci zcela nezávislá na návštěvě u lékaře a s komfortním 12hodinovým rezervním intervalem při zapomenuté tabletce představuje v současné antikoncepční paletě velmi jednoduchou a spolehlivou metodu.

Kazuistiky z ambulantního sledování

Kazuistika 1

24letá žena, II/I, BMI 22,5, TK 120/75 mm Hg, bez chronické medikace, nekuřačka, plná laktace (8–10 přiložení k prsu denně) do 6. měsíce věku kojence. Před otěhotněním od 16 let na kombinované pilulce s 20 μg EE. Spontánní vaginální porod v termínu bez komplikací. U ošetřujícího gynekologa byla 5 týdnů po porodu. Gynekologické vyšetření (kolposkopie, pohmatové vyšetření) v normě. Konzultuje možnost hormonální antikoncepce (ATK). Na základě rozboru osobní a rodinné anamnézy (OA, RA) zahájeno užívání gestagenní pilulky Cerazette, jenž je tolerována s občasným mimocyklickým spottingem (1-4denní v intervalu 10-55dnů). Chyby v užívání či farmakologické interakce byly během konzultačních vyšetření a kontrole menstruačního kalendáře vyloučeny. Sama uživatelka je motivována v užívání pokračovat.

Cerazette podávána i po ukončení laktace dlouhodobě, nyní celkem 27 měsíců na pilulce s DSG.

Kazuistika 2

35letá žena, VI/III, BMI 27,5, TK 129/78 mm Hg, v těhotenství porucha glukotolerance, bez chronické medikace, kouří do 10 cigaret denně (!). Před a mezi graviditami nepravidelně krátkodobé užívání kombinované ATK-pilulky.

Gynekologické vyšetření 5,5 týdne po spontánním porodu ve stejném rozsahu jako v 1. kazuistice je kromě malé myomatózy (transmurální myom PS do 3 cm) bez abnormálního nálezu. Žádá spolehlivou ATK. Depotní nitroděložní systém odmítla, obává se manipulace v děloze. Po ukončení šestinedělí začíná s Cerazette. Plná laktace 2 měsíce. Cerazette s občasným spottingem a slabší intenzitou pseudomenstruačního krvácení je srozuměna a situaci dobře toleruje.

Kazuistika 3

31letá žena, I/I, BMI 27, TK 132/77 mm Hg, bez chronické medikace, nekuřačka, porod v termínu per sectionem caesaream pro hrozící hypoxii plodu, od 4. týdne po porodu užívá Cerazette. V gynekologické anamnéze uvádí krátkodobě zavedené (1,5 roku IUS-LNG) 2 roky před otěhotněním.Gynekologické vyšetření s normálním nálezem ve výše uvedených standardně prováděných vyšetřeních v našem NZZ bylo z rodinných důvodů (stěhování) provedeno až 9 týdnů po porodu. Amenorea při laktaci (plná do 4. měsíce života kojence) přetrvává pouze 5 týdnů po ukončení kojení. Pokračuje v Cerazette. Přibližně 2měsíční intermitentní špinění přivádí pacientku na opakovaná vyšetření, všechna bez nálezu organické příčiny krvácení.

Vyloučeny i farmakologické interakce a koagulopatie. Spotting spontánně odeznívá po dalších přibližně 2 měsících a v menším rozsahu (přibližně 8denní krvácení slabé intenzity) se objeví po dalších 5 měsících.

Kazuistika 4

27letá žena, II/I, BMI 22, TK 118/65 mm Hg, nekuřačka, s kompenzovanou tyreopatií, od 18 let až do otěhotnění užívána nízkodávkovaná ATK s výjimečnou epizodou spottingu v období mimo očekávané menzes. Spontánní porod v termínu, Cerazette užívá od 8. týdne post partum, vždy s přibližně 2 týdny trvajícími epizodami sice slabé, ale velmi obtěžující mimocyklické metroragie. Plnohodnotná laktace 4,5 měsíce post partum. Po opakovaných vyšetřeních vyjádřeno podezření na endometriální polyp, jenž byl hysteroskopicky odstraněn 19 týdnů post partum. Histologie zhodnocena jako benigní, v dalším průběhu krvácí slabě po dobu 3-6 dnů v intervalu 32-40 dnů a pokračuje v gestagenní antikoncepci.

V ojedinělých případech ani adekvátní poradenství nezmění rozhodnutí ženy - uživatelky ukončit užívání ATK. Neustálá aktualizace nových poznatků o farmakologických vlastnostech antikoncepčních preparátů, aktualizace osobní i rodinné anamnézy a adekvátní komunikace s uživatelkou je jedním ze základních předpokladů uspokojivé kompliance dostupných antikoncepčních metod.

MUDr. Kamila Nouzová

GynCentrum s.r.o., Praha