Vývoj perinatologických ukazatelů v Olomouckém kraji v posledních 10 letech (1997-2006)

Súhrn

Cíl:
Cílem práce je posouzení vývoje hlavních perinatologických údajů v posledním desetiletí a jejich srovnání s průměrem České republiky. Analýza je součástí systému kontroly kvality péče.

Soubor a metodika:
Pro analýzu jsem použil výsledky perinatologických dat Sekce perinatální medicíny z České republiky (10 milionů obyvatel) a všech nemocnic v Olomouckém kraji (600 000 obyvatel).

Výsledky:
Od poloviny 90. let dochází k výraznému zlepšení ukazatelů perinatální úmrtnosti a velmi dobrých výsledků jsme dosáhli po roce 2000, kdy perinatální úmrtnost poklesla pod 4 promile. Avšak v posledních 10 letech došlo v České republice k nárůstu frekvence porodů dětí nízké porodní hmotnosti (NPH – méně než 2,5 kg) z 5,7 % na 7,2 %. Porovnání výsledků hlavních perinatologických charakteristik potvrzuje, že v posledním 10letém intervalu přesáhla perinatální úmrtnost republikový průměr pouze 3krát. Perinatální úmrtnost bez VVV a mrtvorozenost přesáhla celostátní průměr jen 2krát. Statisticky významně horší výsledek ČNÚ bez VVV byl v roce 2001 a týkal se výlučně jen extrémně nízké hmotnostní kategorie 500-749 g. V tomto roce nastal nebývalý výkyv v počtu narozených dětí této extrémně nízké hmotnostní kategorie. Neúspěšná neonatologická péče vedla k úmrtí 11 ze 16 narozených. Přitom žádné z těchto dětí nemělo vrozenou vývojovou vadu. V tomtéž roce byl však nejvyšší výskyt vrozených vývojových vad u mrtvorozených za celé 10leté období (5krát VVV z 15). Celkem mělo VVV v roce 2001 8 dětí ze 32 perinatálně zemřelých. Mrtvorozenost bez VVV přesáhla republikový průměr jen 1krát, v roce 1998.

Výsledky regionu v posledních 5 letech ovlivnil nárůst předčasných porodů přesahující možnosti neonatologické jednotky intenzivní péče v Olomouci. Překlady těhotných s hrozícím předčasným porodem do jiných perinatologických center dosahují l/4 všech případů.

Závěr:
Analýza hlavních perinatologických údajů v posledních letech potvrzuje, že sledované ukazatele Olomouckého perinatologického regionu byly častěji lepší než republikový průměr. Významný problém Olomouckého kraje v posledních pěti letech je nárůst předčasných porodů a s ním související nedostatečná kapacita neonatologické jednotky intenzivní péče v perinatologickém centru.

Klíčová slova:
perinatální úmrtnost, předčasné porody, kvalita péče

V posledních letech jsme v České republice dosáhli významných úspěchů v perinatologické péči. Perinatální úmrtnost klesla až pod 4 promile. Příznivý byl také vývoj ukazatelů péče o těhotné, rodičky a novorozence v Olomouckém kraji.

Cílem práce je posouzení vývoje hlavních perinatologických údajů v posledním desetiletí a podrobnější seznámení širší odborné veřejnosti. Analýza je potřebná pro informaci všech, kteří se starají o těhotné a novorozence. Je nepochybně současně měřítkem i kontrolou kvality péče a nepřímo si klade za cíl její další zlepšení.

Soubor a metodika

Pro analýzu jsem použil výsledky získané z rozboru perinatologických dat České republiky, které pro Sekci perinatální medicíny zpracoval prof. MUDr. Zdeněk Šembera, DrSc. a as. MUDr. Petr Velebil, CSc. [3,4].

Údaje z Olomouckého kraje poskytli primáři gynekologicko-porodnických oddělení nemocnic v Bruntále, Hranicích na Moravě, Jeseníku, Krnově, Olomouci, Prostějově, Přerově, Rýmařově, Šternberku, Šumperku, Valašském Meziříčí, Vsetíně a Zábřehu na Moravě.

Od roku 2001 se v návaznosti na změny územního uspořádání změnila struktura Olomouckého kraje. Ze 13 porodnic zůstalo pouze 6 - Jeseník, Prostějov, Přerov, Šternberk, Šumperk, Olomouc (obr. 1a,b)

V tabulkách a grafech dokumentuji 10letý vývoj hlavních ukazatelů perinatální úmrtnosti v našem kraji a některá srovnání s průměrem České republiky. Srovnání výsledků kraje a České republiky provádím testováním nulové hypotézy parametrickým χ²-testem.

Výsledky

V posledních 10 letech došlo v Olomouckém perinatologickém regionu k výrazným změnám v důsledku nového územního uspořádání a trendu rušení malých porodnic. Změna územního uspořádání vedla ke zmenšení spádové oblasti perinatologického centra v Olomouci. V kraji je jediná porodnice s počtem porodů pod 500 za rok (Jeseník). V posledních letech pozorujeme mírný nárůst počtu porodů (tab. 1).

V grafu 1 a tab. 2 je přehled narozených dětí s nízkou porodní hmotností (NPH) do 2 500 gramů, které rozděluji do 5 hmotnostních kategorií. V tabulce je také v předposledním sloupci součet dětí od 500-1 500 g, které vyžadují převozy na neonatologickou jednotku intenzivní péče a ukazuje její kapacitní možnosti. Názorněji to uvádím ještě v grafu 2. Údaje zde uvedené, zejména v počtech narozených v kategoriích do 1 500 g, však neodpovídají skutečné incidenci předčasných porodů v kraji. V posledních 5 letech je pro nedostatečný počet intenzivních lůžek pro novorozence přibližně 1/4 těhotných překládána do jiných perinatologických center, tedy mimo náš kraj.

Trvalý pokles perinatální úmrtnosti od poloviny 90. let dosahuje zejména po roce 2000 historicky nejnižších hodnot (tab. 3, graf 3-6).

Porovnání výsledků hlavních perinatologických ukazatelů potvrzuje, že ve sledovaném 10letém období přesáhla perinatální úmrtnost republikový průměr pouze 3krát. Perinatální úmrtnost bez VVV (vrozených vývojových vad) a mrtvorozenost převýšila celostátní průměr jen 2krát. Statisticky významný byl jen výsledek ČNÚ (časná novorozenecká úmrtnost) bez VVV v roce 2001 a při bližším pohledu se týkal výlučně jen kategorie od 500 do 749 g (graf 6). V tomto roce došlo k nečekanému výkyvu v počtu narozených dětí této extrémně nízké hmotnostní kategorie. Neúspěšná neonatologická péče přinesla úmrtí 11 ze 16 narozených. Přitom žádné z těchto dětí nemělo vrozenou vývojovou vadu. Ve zmíněném roce byl také nejvyšší výskyt vrozených vývojových vad u mrtvorozených za celé 10leté období (5krát VVV z 15). Celkem mělo VVV v roce 2001 8 dětí ze 32 perinatálně zemřelých. Druhý nejhorší výsledek byl v roce 2003, kdy na VVV zemřelo 7 dětí ze 23. V pořadí 3. nejhorší rok s nejvyšším podílem VVV na PÚ byl rok 2006, kdy VVV byla u 6 ze 27 dětí.

Mrtvorozenost při novém regionálním uspořádání také výrazně poklesla (graf 7, 8). Nejnižší byla v roce 2004, kdy v děloze zemřelo 9 dětí (všechny bez VVV). Mrtvorozenost bez VVV přesáhovala republikový průměr jen 1krát. Bylo to v roce 1998. Mrtvorození se podílí více než polovinou na celkové perinatální úmrtnosti.

Podrobnější analýza výsledků jednotlivých nemocnic v kraji ukazuje, že nejlepší perinatologické výsledky v 10letém období má nemocnice ve Šternberku. Po celých 10 let byly sledované ukazatele pod krajským a republikovým průměrem.

Viditelně nejhorší výsledky v kraji byly v perinatologickém centru v Olomouci a Šumperku. Obě pracoviště však centralizují předčasné porody. Šumperk plnil částečně i funkce intermediárního centra v péči o děti nízké porodní hmotnosti 1 500-2 499 g.

V ukazateli mrtvorozenosti byl nejlepší Šternberk a Šumperk, nejhorší hodnoty udává Přerov, Zábřeh na Moravě a Jeseník. Z nemocnic vyjmutých z naší spádové oblasti byly na konci 90. let nadprůměrně horší perinatologické výsledky v porodnicích ve Valašském Meziříčí a Vsetíně (tab. 4).

Diskuse

Příznivý vývoj perinatologických ukazatelů v poslední dekádě minulého století nepochybně přinesly nové metody a techniky v neonatologické péči a zejména důsledně uplatňovaná centralizace předčasných porodů.

Přechodné zvýšení porodnosti v posledních 5 letech vysvětlujeme odloženými porody silných populačních ročníků ze 70. let. Se změnou věkových skupin ke starším rodičkám pravděpodobně souvisí nepříznivý nárůst předčasných porodů. V horizontu 5 roků očekáváme pokles porodnosti. Tento vývoj může ohrozit existenci porodnic s nízkými počty porodů. Mírné zhoršení v posledním roce možná znamená, že se příznivý vývoj ukazatelů perinatální péče již vyčerpal. Byli bychom proto rádi, kdyby se nám relativně příznivé výsledky alespoň podařilo udržet.

Naše výsledky v posledních 5 letech zkresluje nedostatek lůžek na neonatologické JIP ve Fakultní nemocnici Olomouc. Překlady těhotných s hrozícím předčasným porodem do jiných perinatologických center dosahují l/4 všech případů. Tato skutečnost je pozoruhodná, protože perinatologický region se po novém územním uspořádání v roce 2001 zmenšil. I když celkový počet porodů významně poklesl, předčasných porodů výrazně přibylo.

Protože průměrné hodnoty výše uvedených perinatologických ukazatelů České republiky zahrnují i výsledky Olomouckého kraje, byly by pravděpodobně rozdíly srovnání čistě našeho regionu se zbytkem republiky o něco výraznější.

V posledních letech byl náš kraj opakovaně uváděn v analýzách neonatologické sekce mezi nejhoršími regiony v České republice [1,2]. Negativní hodnocení vyplynulo z kumulativních statistik a jeho příčinou byla vysoká specifická ČNÚ velmi nízkých porodních hmotností v roce 2001. Podle výsledků péče o novorozence velmi nízké porodní hmotnosti je perinatologické centrum v Olomouci v republikovém srovnání zařazeno do 2. kategorie center, která vykazují 3krát horší výsledky než špičková pracoviště v České republice [4].

Provedená analýza perinatologických výsledků má ambici stát se nástrojem kontroly kvality poskytované péče. Rozbory výše popsaných ukazatelů mají největší dopad na porodníky a neonatology. Tento systém kontroly kvality péče však není úplný, protože chybí účinné nástroje k objektivnímu posuzování kvality prenatální péče, jež také významně ovlivňuje perinatologické výsledky.

Závěr

Analýza hlavních perinatologických údajů v posledních 10 letech ukazuje, že sledované charakteristiky Olomouckého regionu byly častěji lepší než republikový průměr.

Významným problémem perinatologie v posledních 5 letech je nárůst předčasných porodů a s ním související nedostatek intenzivních lůžek novorozeneckého oddělení v Olomouci.

Doručeno do redakce: 13. 6. 2007

doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc