Nástup menarché, vývoj sekundárnych pohlavných znakov a sekulárny trend u dievčat Bratislavského kraja

Onset of menarche, development of secondary sexual characteristics and secular trend in girls in Bratislava region

Objectives:
To determine the average age of onset of puberty and menarche in a randomly chosen population of girls of the Bratislava region, to map the development of secondary sexual characteristics and influence of BMI and to find out if a secular trend continues in this population.

Subjects and methods:
103 girls aged 7–17 years without an endocrine pathology and a morphologic pathology of the internal genital organs were examined by the status quo method. Their height and weight were measured. Breast development B I–B V was determined by visual examination and by palpation. Pubic hair development P I–P V and axillary hair development A I–A III were determined by visual examination. The age of onset of menarche of girls and their mothers was established using a questionnaire.

Results:
The average values of secondary sexual characteristics for the age categories and the average age of menarche onset were determined. The onset of breast development was at the age of 10 years + 9 months on average. The onset of pubic hair development was at the age of 11 years and the onset of axillary hair development was at the age of 12 years on average. The average age of onset of menarche was 12,49 years – 12 years + 5 months.

Conclusion:
There is a connection between higher postmenarcheal BMI and lower age at onset of menarche. Our results show that secularisation in girls of the Bratislava region still continues.

Key words:
secularisation, menarche, secondary sexual characteristics, BMI

Autoři: MUDr. Magdaléna Gerová; MUDr. Zuzana Nižňanská, Ph.D.; doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.; doc. MUDr. Martin Redecha, Ph.D.
Působiště autorů: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(1): 22-26

Souhrn

Cieľ práce:
Cieľom práce bolo zistiť priemerný vek nástupu puberty a menarché, zhodnotiť vývoj sekundárnych pohlavných znakov a vplyv telesnej hmotnosti na nástup menarché.

Súbor a metódy:
Metódou status quo bolo vyšetrených 103 dievčat z Bratislavského kraja vo veku od 7 do 17 rokov bez endokrinologickej a morfologickej patológie vnútorných genitálií. Bola odmeraná hmotnosť a výška dievčat. Vývoj prsníkov M I–M V bol hodnotený pohľadom a pohmatom. Vývoj pubického ochlpenia P I–P V a vývoj axilárneho ochlpenia A I–A III boli hodnotené pohľadom. Vek nástupu menarché dievčat a ich matiek bol zistený pomocou dotazníka.

Výsledky:
Boli zistené priemerné hodnoty štádia vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ich rozpätie pre vekové kategórie a priemerný vek nástupu menarché. Vývoj prsníkov začínal priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov, vývoj pubického ochlpenia priemerne vo veku 11 rokov a vývoj axilárneho ochlpenia priemerne vo veku 12 rokov. Priemerný vek nástupu menarché bol 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov.

Záver:
Zistila sa súvislosť medzi vyšším postmenarcheálnym BMI a nižším vekom nástupu menarché. Výsledky ukazujú, že sekulárny trend v nástupe menarché u dievčat v Bratislave ešte pokračuje.

Kľúčové slová:
sekularizácia, menarché, sekundárne pohlavné znaky, BMI

Úvod

Obdobie pohlavného dospievania rozhoduje o trvalom formovaní jedinca po stránke telesnej, neuropsychickej i sociálnej [1]. Dôležitou udalosťou v priebehu dospievania dievčat je nástup menarché.

Marshall a Tanner v roku 1969 zaviedli do praxe opisné štandardy vývoja sekundárnych pohlavných znakov: prsníkov B I–B V a pubického ochlpenia P I–P V [2]. V klinickej praxi sa v našich podmienkach častejšie používa tzv. A, P, M klasifikácia. V tejto klasifikácii sa hodnotí aj vývoj axilárneho ochlpenia – A I–A III. Na označenie vývoja prsníkov sa používa písmeno M [3].

Posun v nástupe menarché do skorších vekových kategórií sa nazýva sekulárna akcelerácia a vysvetľuje sa zmenami vo výžive a socioekonomických faktoroch. Sekulárna akcelerácia v mnohých rozvinutých krajinách už dosiahla svoj vrchol. V súčasnosti sa považuje za potrebné spoznávať význam týchto zmien pre celú populáciu [1,4,5]. Poznať časovú normu pre nástup puberty a menarché a priebeh pohlavného dospievania je nemenej dôležité na správnu diagnostiku a liečbu porúch puberty [6].

Cieľom práce bolo zistiť priemerný vek nástupu puberty a menarché, zhodnotiť vývoj sekundárnych pohlavných znakov pri menarché a vplyv telesnej hmotnosti na jej nástup. Z týchto údajov možno zistiť, či sekulárny trend v náhodne vybratej populácii dievčat Bratislavského kraja ešte pokračuje.

Súbor a metódy

Dievčatá vo veku od 7 do 17 rokov boli pozývané na vyšetrenie prostredníctvom letákov v spolupráci so 14 ambulantnými lekármi a 2 školami. Kritériami pre zaradenie do súboru boli neprítomnosť endokrinologickej patológie a morfologickej patológie vnútorných genitálií.

Vyšetrenia boli robené metódou status quo. Začínali odobratím anamnézy pomocou 12 položkového dotazníka. Vek dievčat (pri vyšetrení a pri nástupe menarché) bol prepočítaný presne na počet ukončených mesiacov. Vek pri nástupe menarché matiek bol udávaný v celých rokoch.

Hmotnosť bola meraná analógovou osobnou váhou značky Delos (tolerancia ± 1 kg) a výška analógovým stadiometrom značky Transporta (tolerancia ± 0,5 cm). Dievčatám bol vypočítaný body mass index (BMI) a dievčatá boli zaradené do vekových percentilových kategórii BMI podľa Národného štandardu.

Vývoj prsníkov M I–M V bol hodnotený pohľadom a pohmatom. Vývoj pubického ochlpenia P I–P V a vývoj axilárneho ochlpenia A I–A III boli hodnotené pohľadom. Rímske číslovky boli pri štatistickom spracovaní konvertované na arabské (pre jednoduchšiu manipuláciu).

Kategórie podľa ukončených rokov veku boli vytvorené nasledovne – napr. v kategórii 7ročné boli dievčatá od 7 rokov + 0 mesiacov do 7 rokov a 11 mesiacov. Pri štatistickom spracovaní bolo väčšinou nutné konvertovať roky a mesiace na roky ako desatinné čísla – napr. 8 rokov + 10 mesiacov = 8,83 rokov.

Pomocou deskriptívnych štatistických metód boli vypočítané priemer, štandardná odchýlka (standard deviation – SD) a rozpätie (minimálna a maximálna hodnota). Priemerný rozdiel veku nástupu menarché medzi matkami a ich dcérami bol porovnávaný Studentovým t-testom. Na štatistické spracovanie bol použitý software SPSS pre Windows verzia 13.0 a Microsoft Excel verzia 2007.

Vyšetrenia boli vykonávané s informovaným súhlasom rodičov (zákonných zástupcov) o účasti dievčat vo výskumnom projekte.

Výsledky

V čase od 1. 7. 2006 do 30. 4. 2007 sa na vyšetrenie na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK dostavilo 114 dievčat. Kritéria na zaradenie do súboru spĺňalo 103 dievčat od 7 rokov do 16 rokov + 11 mesiacov. Priemerný vek všetkých dievčat v súbore bol 12,11 rokov t.j. 12 rokov + 1 mesiac.

Pred začiatkom puberty bolo 27 dievčat. V puberte (štádium vývoja prsníkov M II a viac) pred nástupom menarché bolo 35 dievčat. Po nástupe menarché bolo 41 dievčat.

Graf 1 uvádza počet dievčat v jednotlivých vekových kategóriách a ich zaradenie podľa fázy pohlavného dospievania.

**Graf 1. Distribúcia súboru podľa veku a fázy pohlavného dospievania.**

Priemerná hodnota BMI s vekom stúpa. Preto boli dievčatá zaradené do vekových percentilových kategórii BMI podľa Národného štandardu (graf 2).

**Graf 2. Rozloženie súboru podľa BMI percentilových kategórií a veku.**

Vývoj sekundárnych pohlavných znakov

Priemerný vek a vekové rozpätie v štádiách vývoja sekundárnych pohlavných znakov uvádzajú grafy 3–5.

**Graf 3. Priemerný, minimálny a maximálny vek v štádiách vývoja prsníka.**

**Graf 4. Priemerný, minimálny a maximálny vek v štádiách vývoja pubického ochlpenia.**

**Graf 5. Priemerný, minimálny a maximálny vek v štádiách vývoja axilárneho ochlpenia.**

Vývoj prsníkov (M II) začínal priemerne vo veku 10,77 rokov − 10 rokov + 9 mesiacov. Priemerná doba vývoja prsníkov bola 4,15 rokov – 4 roky + 1 mesiac. Najmladšie dievča s telarché (M II) malo 8,25 rokov – 8 rokov + 3 mesiace (graf 3).

Vývoj pubického ochlpenia začínal priemerne vo veku 11,03 rokov – 11 rokov a 0 mesiacov. Priemerná doba vývoja pubického ochlpenia bola 4,27 rokov – 4 roky + 3 mesiace. Najmladšie dievča s pubarché (P II) malo 9,5 rokov – 9 rokov + 6 mesiacov (graf 4).

Vývoj axilárneho ochlpenia začínal priemerne vo veku 12,03 rokov –1 2 rokov a 0 mesiacov. Priemerná doba vývoja axilárneho ochlpenia bola 2,71 rokov – 2 rokov + 8 mesiace. Najmladšie dievča s vývojom axilárneho ochlpenia v štádiu A II malo 9,92 rokov – 9 rokov + 11 mesiacov (graf 5).

Prvým klinickým príznakom nástupu puberty bol vývoj telarché. Z 27 dievčat bez telarché však už 4 (14,8 %) mali pubarché (buď pubické alebo axilárne ochlpenie). Najstaršie dievčatá bez vývoja prsníkov a pubického ochlpenia mali 11 rokov + 7 mesiacov a najstaršie dievča bez vývoja axilárneho ochlpenia malo 13 rokov. Najväčšie vekové rozpätie – minimálny a maximálny vek – bolo v štádiu M III (graf 3-5). Najväčší priemerný posun vo vývoji všetkých sekundárnych pohlavných znakov bol medzi 12 a 13 rokom (tab. 1).

**Tab. 1. Priemerné hodnoty vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ich rozpätie vo vekových kategóriách.**

Priemerné hodnoty vývoja sekundárnych pohlavných znakov vo vekových kategóriách je prehľadne uvedený v tab. 1. Vývoj pubického a axilárneho ochlpenia bol vo všetkých vekových kategóriách priemerne v nižšom štádiu než vývoj prsníkov.

Korelácia medzi štádiom vývoja prsníkov M a pubického ochlpenia P je štatisticky významná (p < 0, 001). Gama-koeficient (= 0,9) je vysoký.

Nebol zistený signifikantný rozdiel v priemernom štádiu vývoja prsníkov medzi dievčatami v BMI kategóriách nadhmotnosti a obezity a ostatnými dievčatami.

Nástup menarché

Po nástupe menarché bolo 41 dievčat (39,8 %). Priemerný vek nástupu menarché bol 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov, minimálne 10,17 rokov – 10 rokov + 2 mesiace a maximálny vek nástupu menarché 14,83 rokov – 14 rokov + 10 mesiacov (SD 1,18 roka). Počet dievčat vo vekových kategóriach pri nástupe menarché uvádza graf 6.

**Graf 6. Vek dievčat pri nástupe menarché.**

Zo 41 dievčat po menarché, 3 boli v BMI percentilových kategóriách nad 90. percentil. Ich vek pri nástupe menarché (presne 11 rokov) bol signifikantne (p = 0,05) nižší, než vek nástupu menarché ostatných dievčat (12,60 rokov – 12 rokov + 7 mesiacov).

Perimenarcheálne dievčatá

V sledovanom súbore bolo 7 dievčat 0–3 mesiace po nástupe menarché. Ich priemerné charakteristiky − vek, vek pri menarché, vek pri menarché ich matiek a telesné charakteristiky sú uvedené v tab. 2.

**Tab. 2. Charakteristiky perimenarcheálnych dievčat (n = 7).**

Menarché u matiek

Vek nástupu menarché bol zistený u 39 biologických matiek menštruujúcich dievčat (2 dievčatá boli adoptované). Priemerný vek matiek pri nástupe menarché bol 12,97 rokov, v rozpätí od 11 do 15 rokov. Porovnanie t-testom dokázalo, že rozdiel priemerov vekov matiek a dcér pri nástupe menarché bol štatisticky významný (p = 0,037).

Trvanie puberty

Priemerný čas trvania vývoja od priemerného veku nástupu telarché 10,77 rokov – po priemerný vek nástupu menarché 12,49 rokov bol 1,72 rokov – 1 rok + 8 mesiacov. Niektorí autori definujú práve tento čas ako trvanie puberty [7].

Diskusia

Analyzovaný súbor zahŕňa vekové kategórie vo všetkých fázach pohlavného dospievania: od kategórie 7ročných dievčat, kde boli všetky dievčatá pred začiatkom puberty až po kategóriu 16ročných dievčat, kde boli všetky dievčatá po menarché.

Vývoj prsníkov začínal priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov, vývoj pubického ochlpenia priemerne vo veku 11 rokov a vývoj axilárneho ochlpenia priemerne vo veku 12 rokov. Vývoj pubického ochlpenia bol vo všetkých vekových kategóriách priemerne v nižšom štádiu než vývoj prsníkov. Tieto údaje sú porovnateľné s údajmi z nám blízkych a postkomunistických krajín (z Českej republiky a Litvy), kde sa dajú predpokladať podobné vplyvy pôsobiace na populáciu [8,9].

V predošlých výskumoch bol na Slovensku vek nástupu menarché 12 rokov a 11 mesiacov [10], 12,99 roka u učníc a 12,6 rokov u gymnazistiek [11]. Priemerný vek nástupu menarché dievčat v našom súbore bol 12,49 roka – 12 rokov + 5 mesiacov. Je to menej ako vek nástupu menarché zistený v minulosti. Je to tiež menej ako priemerný vek nástupu menarché matiek v súbore. Sekulárny trend v nástupe menarché u dievčat v Bratislavskom kraji ešte pokračuje.

Priemerný vek nástupu menarché je podľa najnovších údajov v Českej republike vyšší − 13,00 rokov [8].

Dievčatá v kategórii nadhmotnosti a obezity sa v súbore signifikantne nelíšili v priemernom štádiu vývoja sekundárnych pohlavných znakov. Dievčatá s hmotnosťou nad 90. percentil, ktoré už boli po nástupe menarché, mali však signifikantne nižší vek nástupu menarché. Postmenarcheálne BMI (nebolo možné zistiť ich BMI v čase nástupu menarché) sa ukázalo ako významný faktor ovplyvňujúci vek nástupu menarché. Ersoy et al v štúdii 1 017 tureckých gymnazistiek vo veku 12–19 rokov prišli k podobnému záveru. Obézne dievčatá z ich súboru mali štatisticky významne nižší vek nástupu menarché [12].

Na zistenie priemerných hodnôt sekundárnych pohlavných znakov aktuálne v čase nástupu menarché bolo 7 perimenarcheálnych dievčat hodnotených aj zvlášť. Pri nástupe menarché mali priemerný vek 12,57 rokov. Bol nižší ako mali pri nástupe menarché ich matky – 13,17 rokov. Mali vývoj prsníkov priemerne v štádiu 3,86 (temer M IV) a vývoj pubického ochlpenia priemerne v štádiu 3,71 − teda v zhode s literárnymi údajmi [8,13].

Krasničanová a Lesný uvádzajú, že priemerná telesná hmotnosť pri menarché v Čechách je podľa ich výskumov 47,5 kg. Ďalej uvádzajú, že hoci od konca 19. storočia sa posunul nástup menarché cca o 4 roky, priemerná hmotnosť pri jeho nástupe ostala rovnaká [8]. Perimenarcheálne dievčatá v našom súbore mali vyššiu priemernú hmotnosť – 52,3 kg.

Prvým klinickým príznakom nástupu puberty v našom súbore bol vývoj prsníkov − telarché. Avšak pubické alebo axilárne ochlpenie mali už 4 dievčatá bez telarché (14,8 %). V prierezovej štúdii 1 231 dievčat, ktoré sledovali Zukauskaite et al (2005) v Litve bolo 17 % takýchto dievčat. Zistili sekulárny trend v nástupe telarché, avšak nie v nástupe menarché. Podľa nich prechod na trhovú ekonomiku, vplyv reklamy a prevzatie západného životného štýlu malo vplyv na správanie sa populácie k vlastnému zdraviu [9].

V dánskej prierezovej štúdií Juul et al (2006) zistili priemerný vek nástupu telarché 10,88 rokov. Menarché dievčatá dosahovali vo veku 13,42 rokov. Priemerný vek nástupu pubarché v ich súbore bol 11,29 rokov. Podľa ich výsledkov sekulárny trend v Dánsku už nepokračuje [13].

Priemerný čas trvania pohlavného vývoja od nástupu telarché po nástup menarché v našom súbore bol 1,72 rokov – 1 rok + 8 mesiacov. Tento údaj je porovnateľný s údajom z práce Marti-Henneberga a Vizmanosa publikovanej v roku 1997 zo Španielska. V longitudinálnej štúdii sledovali 163 dievčat. Obdobie od nástupu telarché po nástup menarché trvalo v ich súbore priemerne 1,92 rokov a nazvali ho pubertou. Trvanie puberty sa skracovalo s jej neskorším nástupom. Ak sa telarché objavilo vo veku 8 rokov, puberta v ich súbore trvala 3,2 roka. Ak sa telarché objavilo vo veku 13 rokov, trvala len 0,7 roka [7].

Ibañez et al (2006) longitudinálne sledovali 187 katalánskych dievčat s predčasným pubarché. Zistili, že trvanie puberty (od telarché po menarché) sa mení v závislosti od veku jej nástupu. Podľa týchto autorov existuje kompenzačný mechanizmus, ktorý vysvetľuje, prečo vek nástupu menarché má menšiu variabilitu než vek nástupu puberty [14]. Papadimitriou et al (2006) vyslovili predpoklad, že rozdiel v priebehu (nástupe a trvaní) puberty je výsledkom individuálnych rozdielov v odpovedi na sekulárne zmeny a kompenzačného mechanizmu [15].

Záver

Puberta (podľa štádia M II) u bratislavských dievčat nastupuje priemerne vo veku 10 rokov + 9 mesiacov a menarché priemerne vo veku 12,49 rokov – 12 rokov + 5 mesiacov.

Boli zistené priemerné hodnoty štádia vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ich rozpätie pre vekové kategórie 7–16 rokov. Vek nástupu menarché je oproti starším výskumom nižší. Menarché u dnešných dievčat nastupuje signifikantne skôr ako u ich matiek. Sekulárny trend v našich podmienkach teda ešte pokračuje. Existuje súvislosť medzi vyšším postmenarcheálnym BMI a nižším vekom nástupu menarché.

Doručeno do redakce: 20. 12. 2007

Přijato po recenzi: 5. 1. 2008

MUDr. Magdaléna Gerová

MUDr. Zuzana Nižňanská, Ph.D.

doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.

doc. MUDr. Martin Redecha, Ph.D.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava

Zdroje

1. Šašinka M. Puberta a adolescencia. In: Šašinka M, Šagát T. Pediatria I. 1. ed. Košice: Satus 1998: 69-76.

2. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44(235): 291-303.

3. Hořejší J. Klinická anatomie v dětské gynekologii. In: Hořejší J et.al. Dětská gynekologie. Praha: Avicenum 1990: 26-35.

4. Ganong W. The Gonads: Development and Function of the Reproductive System. In: Ganong W (ed.). Review of Medical Physiology. 19. ed. Stamford: Appleton and Lange 1999: 393-432.

5. Langer P. Súčasné pohľady na faktory ovplyvňujúce nástup puberty. Prakt Gyn 2005; 12(4): 165-169.

6. Finlay FO, Jones R, Coleman J. Is puberty getting earlier? The views of doctors and teachers. Child Care Health Dev 2002; 28(3): 205-209.

7. Marti-Henneberg C, Vizmanos B. The duration of puberty in girls is related to the timing of its onset. J Pediatr 1997; 131(4): 618-621.

8. Krasničanová H, Lesný P. Kompendium pediatrické auxologie. CD ROM. Galén 2005.

9. Zukauskaite S, Lasiene D, Lasas L et al. Onset of breast and pubic hair development in 1231 preadolescent Lithuanian schoolgirls. Arch Dis Child 2005; 90(9): 932-936.

10. Drobný I. Príspevok k problematike pohlavného dospievania bratislavských dievčat. Acta FRN Univ Comen 1964; IX. Anthropologia 1964; (3-4): 115-122.

11. Kovalčíková J. Vstup do menarché a priebeh menštruačného cyklu u žiačok – učníc na Slovensku I. Čs Gynek 1990; 55(1): 6-11.

12. Ersoy B, Balkan C, Gunay T et al. The factors affecting the relation between the menarcheal age of mother and daughter. Child Care Health Dev 2005; 31(3): 303-308.

13. Juul A, Teilmann G, Scheike T et al. Pubertal development in Danish children: comparison of recent European and US data. Int J Androl 2006; 29(1): 247-255.

14. Ibanez L, Jimenez R, de Zegher F. Early puberty-menarche after precocious pubarche: relation to prenatal growth. Pediatrics 2006; 117(1): 117-121.

15. Papadimitriou A, Fretzayas A, Nicolaidou P. The tempo of puberty. J Pediatr 2006; 149(5): 732-733.