Vliv programovaného a indukovaného porodu na frekvenci císařských řezů a vaginálních operačních porodů

Souhrn

Cíl studie:
Ověřit, zda použití prostaglandinů, oxytocinu a dirupce vaku blan jako metod indukovaného a programovaného porodu ovlivňuje frekvenci císařských řezů a frekvenci vaginálních operačních porodů a zda je bezpečné užití prostaglandinů.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Soubor a metody:
V retrospektivní studii byly srovnávány 3 soubory. Soubor I tvoří porody, se spontánním nástupem (1 810) soubor II tvoří porody indukované (226), soubor III porody programované (200). Tyto soubory zahrnují všechny porody z let 2005 a 2006.Celkový počet porodů v těchto letech byl 2 236. Byla sledována frekvence císařských řezů a operačních vaginálních porodů (forceps, vakuumextraktor) ve všech 3 skupinách a vliv užití prostaglandinů na tuto frekvenci.

Výsledky:
V souboru I, který představuje porody se spontánním nástupem je vyšší frekvence císařských řezů i vaginálních operačních porodů (14,12 % a 2,72 %), než ve skupině programovaných porodů (0,99 % a 0,25 %) a prakticky stejná frekvence operačních a císařských řezů (10,14 %) jako ve skupině indukovaných porodů.

Závěr:
Výsledky při použití prostaglandinů, oxytocinu a dirupce vaku blan ve skupinách indukovaných a programovaných porodů nepotvrdily naši obavu z nárůstu frekvence císařských řezů a vaginálních operačních porodů, které samotné ovlivňují mateřskou morbiditu i mortalitu. Použití metod indukovaného a programovaného porodu není třeba z tohoto hlediska považovat za nebezpečný.

Klíčová slova:
indukovaný porod, programovaný porod, prostaglandiny, císařský řez, forceps, vakuumextraktor

Úvod

Předkládaná práce hodnotí vliv indukovaného a programovaného porodu na frekvenci císařských řezů a operačních vaginálních porodů u pacientek, které porodily na gynekologicko-porodnickém oddělení Nemocnice Třebíč v letech 2005 a 2006. Cílem bylo zjistit, zda použití prostaglandinů zvyšuje frekvenci císařských řezů a operačních vaginálních porodů. V posledních letech se frekvence indukovaných a programovaných porodů stále zvyšuje. Je to v důsledku zvýšené perinatologické péče o rizikové pacientky a snahy o včasné ukončení gravidity u těchto pacientek. Dalším důvodem je snaha o maximální spolupráci s pacientkou při přání programovaného ukončení těhotenství. Frekvence indukcí porodu a programovaných porodů se v České republice pohybuje podle jednotlivých pracovišť mezi 9 a 20 % [1].

Indukovaný porod je definován jako vyvolání děložní činnosti u normotonického myometria za účelem ukončení těhotenství ve 3. trimestru u rizikových gravidit, u nichž pokračování těhotenství by mohlo nepříznivě ovlivnit perinatální a mateřskou mortalitu a morbiditu [2]. V české odborné literatuře se už téměř nevyskytují kontroverze o definici indukce porodu. Dříve byly nejasnosti v klasifikaci termínu indukce porodu a indukce potratu. Hranice je v současnosti stanovena neonatology na 24 ukončených týdnů gravidity. Indukci porodu po odtoku plodové vody nazýváme provokací porodu. Tento termín je specifikem české literatury a porodnického názvosloví. Podmínkou indukce porodu je nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu a zralé hrdlo. Pokud nejsou kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu a cervikální skóre je méně než 6, je nutno připravit pacientku k indukci preindukcí metodami zrání děložního hrdla. Preindukce je soubor chirurgických a medikamentózních metod vedoucích ke strukturálním a biochemickým změnám ve tkáních děložního hrdla, které zvyšují procento úspěšnosti následné indukce porodu.

Programovaný porod je definován jako vyvolání děložní činnosti u normotonického myometria za účelem ukončení fyziologického těhotenství v termínu za optimálních podmínek (např. při cervikálním skóre větším než 6) a v optimální denní dobu pro matku, plod, rodinu a ošetřující personál. Doporučení a vyvolání děložní činnosti indukcí porodu za účelem programovaného ukončení těhotenství je vymezeno 39. a 41. týdnem těhotenství [3]. Podle přístupu porodníků k programovanému porodu je možno hovořit o aktivním nebo exspektačním porodnictví [4].

Metodika

Do studie byly zahrnuty všechny porody, které proběhly na gynekologicko - porodnickém oddělení v Nemocnici Třebíč v letech 2005 a 2006. Počet porodů byl v roce 2005 1 126 a v roce 2006 1 110. Věk rodiček se pohyboval v rozmezí 17-42 let. Průměrný věk byl 25 let. Jednalo se o primipary (47 %), sekundipary (45 %), tercipary (6 %), výjimečně vícepary (2 %). Délka indukovaných a programovaných porodů se pohybovala v rozmezí 3-16 hodin. Průměrná doba porodu byla 8,5 hodiny u primipar a 5 hodin u multipar.

Jako metody indukce porodu byly na pracovišti porodnice Nemocnice Třebíč použity následující metody:

• chirurgické - amniotomie - dirupce vaku blan
• medikamentózní - aplikace oxytocinu a prostaglandinů (PGE 2)

Všechny indukce jsme zahajovali aplikací prostaglandinů E 2 do oblasti za vnitřní branku, a to v dávce 0,5 mg výhradně za hospitalizace [5]. K posílení kontrakcí jsme prováděli včasnou dirupci vaku blan, nejčastěji při nálezu branky 3 cm. Pokud za další 2 hodiny byly kontrakce sekundárně slabé, přistoupili jsme k aplikaci oxytocinu infuzní pumpou za současné monitorace. Toto schéma bylo doplněno v případě potřeby epidurální analgezií.

Indikace k indukci:

• prodloužené těhotenství
• hypertenze matky
• preeklampsie matky
• intrauterinní růstová retardace plodu
• předčasný odtok plodové vody
• gestační diabetes a diabetes mellitus 1. typu

Indikace k programovanému porodu:

• sociální indikace a osobní přání pacientky
• geografické
• psychologické

Indikace k ukončení porodu per sectionem caesaream:

• kefalopelvický nepoměr
• hrozící hypoxie plodu
• patologický CTG záznam
• incipientní chorioamniitis
• vysoký přímý stav

Nejčastější indikací k ukončení porodu císařským řezem byla hrozící hypoxie plodu a patologický CTG záznam. V těchto případech bylo ukončeno působení indukčního preparátu (zastavení infuze s oxytocinem) a verifikován stav plodu kontinuálním záznamem kardiotokografem. Provedení císařského řezu musí být bez časové prodlevy, proto můžeme indukci aplikovat jen za takových podmínek, kdy máme zaručenou možnost okamžitého ukončení těhotenství s následnou péčí o novorozence. Při trvání indukce porodu déle než 12 hodin, pravidelných kontrakcích a vyčerpání všech možností ovlivnění progrese nálezu (epidurální analgezie, posílení kontrakcí oxytocinem) jsme volili další postup dle stavu rodičky a plodu. Mnohé z těchto situací, při nichž jsme diagnostikovali kefalopelvický nepoměr nebo vysoký přímý stav, byly ukončeny císařským řezem.

Indikace k ukončení porodu per forcipem, per VEX:

• sekundárně slabé kontrakce
• vyčerpaná rodička
• febris intra partum
• akutní hypoxie plodu

Na našem pracovišti používáme ve většině případů operačních vaginálních porodů východové kleště Simpsonovy. K tomuto ukončení porodu jsme přistupovali po vyčerpání konzervativních možností (polohování rodičky, dostatečná relaxace pánevního dna epidurální analgezií, posilování kontrakcí) za kontinuální monitorace a jen v těch případech, kdy byly splněny podmínky k vedení porodu vaginální cestou. Nejčastější indikací k ukončení per forcipem byly sekundárně slabé děložní kontrakce a vyčerpaná rodička, tyto indikace se často kombinovaly. Pro úplnost je uvedena i metoda ukončení porodu per VEX, kterou ale používáme výjimečně.

Výsledky byly statisticky zhodnoceny Studentovým T- testem, bylo počítáno s 99% intervalem spolehlivosti (p < 0,01).

Výsledky

Statistické vyhodnocení a porovnání porodů v letech 2005 a 2006 bez užití prostaglandinů (porody se spontánním nástupem) vzhledem k  programovaným a indukovaným porodům je uvedeno v tab. 1 a 2.

Graf znázorňuje operační porody v jednotlivých skupinách. Skupiny porodů indukovaných, programovaných i porody bez indukce či programování byly zpracovány společně za rok 2005 a 2006. Z tabulky je patrné, že rozdíl frekvencí císařských řezů ve všech skupinách není statisticky významný, stejně jako nárůst frekvence operačních vaginálních porodů ve skupině indukovaných porodů. Výsledky jsou ovlivněny relativně malými soubory.

V roce 2005 a 2006 proběhlo celkem 1 810 porodů bez užití metody indukce či programování, z toho 14,12 % (255) bylo ukončeno císařským řezem a 2,72 % (50) per per forcipem a vakuumextraktorem. Procento indukcí bylo 10,10 % a procento programovaných porodů 8,94 %. K indukci byly použity prostaglandiny a oxytocin. K programování porodu byly použity ve 100 % prostaglandiny. Ve skupině indukovaných porodů bylo ukončeno císařským řezem 10,14 % a per forcipem a vakuumextraktorem 7,84 %. Ve skupině programovaných porodů bylo 0,25 % porodů per forcipem a per VEX a 0,99 % císařských řezů. Perinatální úmrtnost v roce 2005 na našem pracovišti byla 0,87 ‰. Ve skupině indukovaných porodů byla provedena v roce 2006 1krát hysterektomie pro diagnózu placenta accreta a 1krát laparotomie s revizí a repozicí dělohy pro poporodní inverzi děložní. Perinatální úmrtnost v roce 2006 byla 0,00 ‰.

Diskuse

Frekvence císařských řezů na gynekologicko porodnickém oddělení v Nemocnici Třebíč během let 2005 a 2006 nepřevýšila hranici 15 %. Dokonce v roce 2006 jsme zaznamenali mírný pokles frekvence S.C. V roce 2006 bylo provedeno více indukcí než v roce 2005 a předpokládáme, že tento trend bude pokračovat, neboť počet rizikových těhotenství se stále zvyšuje. Naopak procento programovaných porodů setrvává na stejné úrovni, s ohledem na přání pacientky ukončit graviditu a spolupráci s ošetřujícím gynekologem porodníkem.

Nejčastější indikací k indukci porodu byla „potermínová gravidita“. Definice potermínové gravidity je nejčastěji udávána jako ukončený 42. týden těhotenství. Často se setkáváme s rozdílným názorem porodníků k této indikaci, zda zvolit exspektační přístup a indukovat porod až ve 43. týdnu gravidity, nebo aplikovat aktivní přístup a indukovat porod při zralém hrdle v 41. týdnu gravidity. Na našem pracovišti jsme k indukci přistupovali 10 dní po termínu porodu, tedy v období 41. + 3. týdnu gravidity, aby bylo těhotenství ukončeno do 42. týdne gravidity. V prospektivních studiích bylo prokázáno, že časnější indukce porodu při použití vhodného indukčního schématu vykazuje lepší perinatální výsledky než exspektační přístup [6]. Při předčasném odtoku plodové vody se jeví nejoptimálnější postup ukončit těhotenství co nejdříve, a tím zabránit rozvoji chorioamniitis a dalších komplikací matky i plodu [7]. Ukončení těhotenství gestačních diabetiček jsme prováděli mezi 39. a 40. týdnem těhotenství. Těhotenství diabetiček 1. typu jsme ukončovali v 38. a 39. týdnu gravidity. Při pokračování těhotenství těchto pacientek po termínu porodu se zvyšuje nejen frekvence císařských řezů, ale i dystokie ramének. Hypertenzní onemocnění matek, preeklampsii a intrauterinní růstovou retardaci plodu jsme posuzovali jako indikaci vždy individuálně. Indukce byly aplikovány jen u pacientek s lehčí formou onemocnění, u kterých byly splněny podmínky k vedení porodu per vias naturales. Na našem pracovišti nepoužíváme k indukování porodu u polohy podélné koncem pánevním prostaglandiny. Proto tato indikace nebyla výše uvedena.

Při splnění podmínek indukce porodu je umožněno úspěšné provedení programovaného porodu a je prokázáno, že se perinatální výsledky neliší od výsledků při spontánním porodu [8].

Nárůst operačních vaginálních porodů ve skupině indukovaných porodů je zčásti ovlivněn již přítomnou patologií, kvůli které těhotenství ukončujeme. Typ ukončení vaginálních operačních porodů je ovlivněn lékařem indikujícím ukončení. Ve všech pozorovaných skupinách převyšuje využití forcepsu užití metody VEX. Frekvence vaginálních operačních porodů na našem pracovišti je srovnatelná s frekvencí v celé ČR, a to i v popisované skupině indukovaných porodů. Proto nepovažujeme nárůst provedení forcepsu a metody VEX za signifikantní. Výsledky ukazují, že rozdíl ve frekvenci mezi indukovanými a programovanými porody (7,84 % vs 0,25 %) není statisticky významný. Pro přesnější analýzu by bylo třeba hodnotit větší soubor pacientek, respektive delší sledované období. Dle našich výsledků není statisticky významný rozdíl v počtech císařských řezů ve skupinách spontánních, indukovaných a programovaných porodů. Můžeme z těchto výsledků usuzovat, že indukované ani programované porody frekvenci císařských řezů nezvyšují. I v zahraniční literatuře se setkáváme s kontroverzním pohledem na frekvenci císařských řezů u indukovaných porodů. Pokud jsou dodrženy podmínky a kontraindikace indukce, nedochází u termínového těhotenství ke zvýšení frekvence císařských řezů [9].

Nespornou výhodou užívání prostaglandinů proti použití oxytocinu je možnost jejich využití i u nepříznivých cervix-skóre. V těchto případech provedeme nejdříve preindukci prostaglandiny a po dosažení příznivého vaginálního nálezu aplikujeme prostaglandiny jako metody indukce. Další výhodou prostaglandinů lokálně aplikovaných je možnost opakovaného použití i u pacientek již sledovaných pro nějaké systémové onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, gestační diabetes apod). Frekvence indukovaných porodů v perinatologických centrech a zahraničních pracovištích se pohybuje v rozmezí 9-20 %. Důvodem vyšší frekvence je jistě centralizace rizikových těhotných.

Závěr

Pravidelný rozbor operativy a srovnání s rozbory jiných pracovišť umožňuje detailně analyzovat trendy v současné porodnické operativě. Bylo potvrzeno bezpečné užití prostaglandinů při indukování a programování porodu, při splnění všech podmínek. Klinické studie potvrzují bezpečnost užití prostaglandinů a oxytocinu jako metod indukce. Indukované porody nezvyšují frekvenci císařských řezů.

Doručeno do redakce: 17. 7. 2007

Přijato po recenzi: 25. 2. 2008

MUDr. Ladislava Kopřivová

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace.