Raritní případ vlasatobuněčné leukemie v graviditě − kazuistika

Súhrn

Vlasatobuněčná leukemie je maligní onemocnění komplikují jen 1 z 1 000 těhotenství. Leukemie se v těhotenství vyskytuje s frekvencí 1 nemocné na 75 000–100 000 porodů. Vlasatobuněčná leukemie (HCL) tvoří jen asi 2 % všech myeloproliferativních onemocnění. Nemoc se projevuje zvětšením sleziny, popř. jater, uzlin a infekčními komplikacemi. Nemocná je unavená, mívá vyšší krvácivost, v krevním obraze nacházíme anémii v kombinaci s trombocytopenií. Diagnóza HCL se stanovuje na základě elektronové mikroskopie a imunofenotypizace lymfocytů periferní krve a kostní dřeně. Lékem volby v případě výskytu HCL v graviditě je interferon alfa.

Případ:
29letá žena, sekundipara; v nynější graviditě byly ve 12. týdnu zjištěny odchylky v krevním obraze – anémie a trombocytopenie. Hematologickým vyšetřením byla prokázána vlasatobuněčná leukemie. Nasazená terapie interferonem alfa umožnila pokračování gravidity až do 39. týdne, kdy byl indukován porod. Ten proběhl bez komplikací.

Koincidence vlasatobuněčné leukemie s graviditou je zcela výjimečná. Pokud je leukemie diagnostikována v graviditě, jedná se v 90 % případů o onemocnění akutní formou. Navíc je výskyt vlasatobuněčné leukemie samotné poměrně vzácný a 80 % pacientů s HCL představují muži ve věkové skupině kolem 52 let.

Klíčová slova:
vlasatobuněčná leukemie, imunofenotypizace, interferon alfa, gravidita

Úvod

Výskyt zhoubných nádorů v graviditě je poměrně málo častý.Maligní onemocnění komplikují jen 1 z 1 000 těhotenství [1]. Většinou se jedná o nádory solidní. Hematologické malignity představují 3. nejčastější onkologickou komplikaci gravidity. Více jsou zastoupeny jen karcinom děložního čípku a karcinom prsu (graf 1). Převážnou část zhoubných onemocnění krevních buněk zaujímají lymfomy (zejména Hodgkinova choroba).

Leukemie se v těhotenství vyskytuje s frekvencí 1 nemocné na 75 000–100 000 porodů [2] (což je přibližně 13krát méně než u Hodgkinovy nemoci). Většina leukemií v graviditě je na rozdíl od běžné populace reprezentována akutními formami choroby (graf 2), které představují 90 % všech případů tohoto onemocnění u těhotných. Z pohledu postižení jednotlivých buněčných řad se ve 2/3 jedná o leukemie myeloidní, zhruba 1/3 připadá na leukemie lymfoidní.

Vlasatobuněčná leukemie

Trichocelulární neboli vlasatobuněčná leukemie (HCL) tvoří jen asi 2 % všech myeloproliferativních onemocnění. 80 % pacientů jsou muži ve věkové skupině 50–55 let. Jedná se o pomalu progredující lymfoproliferativní onemocnění. Název je odvozen z přítomných vláskovitých prominencí cytoplazmy (obr. 1). Patologické buňky – tricholymfocyty – infiltrují kostní dřeň a slezinu a v malém počtu cirkulují v periferní krvi. Útlakem kostní dřeně, její fibrotizací a produkcí cytokinů (např. TNFα) způsobují pancytopenii. Pro klinický obraz je typické zvětšení sleziny, popř. jater, uzlin a infekční komplikace. Subjektivně dominuje pocit slabosti a únavy, subfebrilie, vyšší krvácivost, nezřídka se lze setkat s bolestivostí levého podžebří. Příznaky nemoci mohou být těhotenstvím zastřeny nebo přičítány na vrub graviditě. Pozornost by vždy měla vzbudit zvýšená krvácivost, opakované infekty nebo teploty nejasného původu. Na diagnózu této nemoci je třeba myslet také v případech, kdy shledáme v krevním obraze anémii v kombinaci s trombocytopenií. Množství bílých krvinek bývá v tomto případě normální nebo sníženo (na rozdíl od leukocytózy běžné u ostatních leukemií). Pouze u tzv. variantní vlasatobuněčné leukemie se lze vzácně sekat se zvýšeným počtem leukocytů. Tato má vždy horší prognózu.

Diagnóza HCL je bezpečně stanovena na základě elektronové mikroskopie lymfocytů periferní krve a imunofenotypizace lymfocytů periferní krve a kostní dřeně (získaných trepanobiopsií). Průkaz specifických znaků (zejména CD 103+) se provádí průtokovou cytometrií (obr. 2). Dále je možné provést cytologické vyšetření ve světelném mikroskopu se speciálním barvením a histologické vyšetření kostní dřeně.

V literatuře je popsáno pouze několik ojedinělých případů této nemoci v těhotenství [3]. Lékem volby v případě výskytu HCL v graviditě je interferon alfa, jehož velkou výhodou je, že neprochází přes placentu. V indikaci u vlasatobuněčné leukemie může v monoterapii navodit remisi. Cílem léčby je normalizace parametrů krevního obrazu. Po ukončení gravidity je možné navázat efektivnější léčbou 2-chlordeoxyadenosinem nebo deoxykoformycinem. Tyto preparáty mohou navodit kompletní remisi po 1týdenní aplikaci. V případě rezistentních stavů lze v rámci léčby výjimečně provést splenektomii. Při primární léčbě (s cílem dosáhnout zdraví pacientky) musíme přihlížet k maximálnímu možnému benefitu pro plod. Péče o těhotnou s leukemií je tedy interdisciplinární, založená na spolupráci hematoonkologa, který řídí léčbu, porodníka pečujícího o těhotnou a stanovujícího strategii vedení porodu a neonatologa. Volba terapie by měla odrážet konsenzus mezi snahou o radikální léčbu nemoci na jedné straně a porozením zdravého novorozence na straně druhé.

Porod je optimální načasovat do období po 34. týdnu gravidity, nelépe pak po 36. týdnu – tedy do doby dostatečné zralosti plodu. Způsob vedení porodu je závislý na porodnické indikaci a aktuálním stavu matky. Ten však většinou dovolí vaginální vedení porodu. Podmínkou je bezpečná hladina trombocytů – nad 50 × 10⁹/l. Nižší hladiny řešíme podáním trombonáplavu.

Případ

Jedná se o 29letou ženu, sekundiparu s negativní rodinnou i osobní anamnézou. Poprvé porodila v roce 2004, kdy bylo těhotenství provázeno lehkou pancytopenií. Následné kontroly krevního obrazu u ní nebyly provedeny. V nynější graviditě byly ve 12. týdnu zjištěny odchylky v krevním obraze – anémie (HGB 90 g/l), trombocytopenie (PLT 80 x 10⁹/l) při normálním počtu leukocytů. Vzhledem k tomuto nálezu bylo doporučeno hematologické vyšetření. Na základě uvedených parametrů krevního obrazu a pancytopenie v anamnéze předchozí gravidity (vč. lehké leukopenie) jsme přistoupili k trepanobiopsii. Provedená imunofenotypizace lymfocytů periferní krve i kostní dřeně poukázala na možnost vlasatobuněčné leukemie (přítomnost CD 103+). Diagnóza se potvrdila histologicky. Vyšetření odhalilo 50% infiltraci kostní dřeně. Na základě stanovené diagnózy při uvedených hodnotách HGB a PLT byla pacientce doporučena léčba interferonem alfa s možností pokračování gravidity (indikace k terapii vlasatobuněčné leukemie jsou pokles HBG pod 100 g/l, PLT pod 100 10⁹/l nebo neutropenie pod 0,5−1,0 x 10⁹/l). Aplikační schéma zahrnovalo podání 2 MIU s.c. 2krát týdně. Léčba vedla ke stabilizaci krevního obrazu (HGB94−99 g/l, PLT 78−105 x 10⁹, WBC 4,7−6,9 x 10⁹, ANC 2,7−3,6 x 10⁹). Pacientka byla po celou dobu gravidity bez výraznějších obtíží, zvětšení jater ani sleziny nebylo prokázáno, nezvýšila se teplota ani krvácivost. Ve 39. týdnu těhotenství byla pacientka hospitalizována. Nejprve byl proveden oxytocinový zátěžový test a porod následně indukován prostaglandiny − proběhl bez komplikací. Novorozenec mužského pohlaví vážil 3 200 g a měřil 48 cm, parametry krevního obrazu měl v normě (HGB 143 g/l, WBC 7,42 x 10⁹, PLT 358 x 10⁹). Histologické vyšetření placenty neprokázalo infiltraci tricholymfocyty. Pacientka byla propuštěna domů 4. den po porodu (při propuštění HGB 79 g/l, PLT 108 x 10⁹). Po dobu kojení byla terapie interferonem přerušena. Po ukončení kojení za 3 měsíce po porodu byl podán 1 cyklus chemoterapie − týdenní aplikace 2-chlordeoxyadenosinu, čímž bylo dosaženo remise.

Závěr

Koincidence vlasatobuněčné leukemie s graviditou je zcela výjimečná. Pokud je leukemie diagnostikována v graviditě, jedná se většinou o onemocnění akutní formou. Navíc je výskyt vlasatobuněčné leukemie samotné poměrně vzácný a 80 % pacientů s HCL představují muži ve věkové skupině kolem 52 let. Při abnormalitách krevního obrazu těhotných bychom však vždy měli myslet i na tuto eventualitu nebo možnost jiné (častější) formy leukemie; zejména v případech kombinace anémie, trombocytopenie a při odchylkách v bílé krevní řadě (leukopenii při HCL). Léčba zohledňuje nejen stav pacientky, ale ve vyšších týdnech gravidity i stav a prognózu plodu. Individuálně přistupujeme jak k vlastní volbě terapeutického režimu, tak i k načasování a způsobu vedení porodu. Péče je vždy interdisciplinární s cílem stabilizovat krevní obraz a dosáhnout co možná nejvyššího benefitu pro matku i plod.

Doručeno do redakce: 15. 1. 2008

Přijato po recenzi: 19. 2. 2008

MUDr. Radan Doubek¹

MUDr. Denisa Petrovová¹

MUDr. Kateřina Sedláková¹

doc. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.²

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno¹

Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno²