Vývoj vnútorných genitálií a telesných parametrov pohlavného dospievania dievčat Bratislavského kraja

Development of internal genitalia and parametres of physical sexual maturation in girls from Bratislava region

Objectives:
The objective of the study was to establish the correlation between the development of the internal genital organs assessed by ultrasound and the parameters of physical development during sexual maturation.

Subjects and methods:
103 girls from the region of Bratislava aged between 7 and 17 years, without endocrine or morphologic pathology of the internal genital organs, were examined by the status quo method. Measurements of their height and weight were taken and their BMI was calculated. Breast and pubic hair development was assessed using Tanner classification. The age of onset of menarche was established using a questionnaire. Abdominal ultrasound examinations were performed with a full bladder after increased oral ingestion of fluids.

Outcome:
Based on the results of the measurements, tables and graphs for the size of the internal genital organs could be drawn (the length, anterior-posterior diameter and volume of the uterus, the length of corpus to length of cervix ratio and the average ovarian volume) in girls aged between 7 and 16 for the different age categories and phases of sexual maturation.

Conclusion:
The length of the uterus and the volume of the ovaries correlate with age. Uterine volume is more dependent on sexual maturation. After the onset of menarche, the size of the uterus does not correlate with any of the factors studied.

Key words:
internal genitalia – ultrasound – sexual maturation

Autori: M. Gerová; Z. Nižňanská; M. Korbeľ; M. Redecha
Pôsobisko autorov: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2008; 12(3): 140-145

Súhrn

Cieľ práce:
Cieľom práce bolo zistiť vzťah vývoja vnútorných genitálií hodnoteného ultrazvukovým vyšetrením a telesných parametrov pohlavného dospievania.

Súbor a metódy:
Metódou status quo bolo vyšetrených 103 dievčat vo veku od 7 do 17 rokov bez endokrinologickej patológie a morfologickej patológie vnútorných genitálií. Bola meraná hmotnosť, výška a vypočítané BMI. Vývoj sekundárnych pohlavných znakov bol zhodnotený podľa A, P, M klasifikácie. Vek nástupu menarché bol zistený pomocou dotazníka. Ultrazvukové vyšetrenia vnútorných genitálií boli robené abdominálnou sondou pri zvýšenej náplni močového mechúra lege artis.

Výsledky:
Z výsledkov meraní bolo možné zostrojiť tabuľky a grafy veľkosti vnútorných genitálií (dĺžka, anterioposteriórny rozmer a objem uteru, pomer dĺžky korpusu a cervixu a priemerný objem ovárií) pre vekové kategórie a fázy pohlavného dospievania.

Záver:
Dĺžka uteru a objem ovárií korelujú s vekom. Objem uteru je závislý od pubertálneho vývoja. Po nástupe menarché veľkosť vnútorných genitálií nekoreluje so žiadnym zo skúmaných faktorov.

Kľúčové slová:
vnútorné genitálie – ultrazvuk – pohlavné dospievanie

Úvod

Prvé práce zaoberajúce sa ultrazvukovým vyšetrením vývoja vnútorných genitálií počas detstva a pohlavného dospievania dievčat boli publikované na prelome 70. a 80. rokov minulého storočia. Zistilo sa, že rast uteru je jedným z včasných príznakov nástupu puberty [1]. S pubertálnym vývojom sa mení veľkosť aj štruktúra ovária [2–7].

Cieľom práce bolo objektivizovať rast vnútorných genitálií počas pohlavného dospievania abdominálnym ultrazvukovým vyšetrením v náhodne vybratej populácii dievčat Bratislavského kraja a porovnať s parametrami telesného vývoja.

Súbor a metodika

Dievčatá vo veku od 7 do 17 rokov boli pozývané na vyšetrenie prostredníctvom letákov v spolupráci so 14 ambulantnými lekármi a 2 školami. Bolo distribuovaných 700 informačných letákov. Vyšetrenia boli vykonávané s informovaným súhlasom rodičov (zákonných zástupcov). Vylučovacími kritériami boli prítomnosť endokrinologickej patológie a morfologickej patológie vnútorných genitálií.

Vyšetrenia boli robené metódou status quo. Začínali odobratím anamnézy pomocou 12‑položkového dotazníka. Vek dievčat (pri vyšetrení a pri nástupe menarché) bol prepočítaný presne na počet ukončených mesiacov. Dievčatám bola zmeraná hmotnosť, výška a vypočítané BMI. Vývoj sekundárnych pohlavných znakov bol zhodnotený podľa u nás používanej A, P, M klasifikácie. Rímske číslovky boli pri štatistickom spracovaní konvertované na arabské pre jednoduchšiu manipuláciu.

Ultrazvukové vyšetrenia boli robené prístrojom Picus Esaote High Definition CE 0344 semikonvexnou abdominálnou sondou 3,5 MHz, pri zvýšenej náplni močového mechúra lege artis. Dievčatá vypili 30−60 min pred vyšetrením 500 ml tekutín.

Uterus bol meraný v sagitálnom reze (dĺžka korpusu, dĺžka cervixu a anterioposteriórny priemer fundu) a v transverzálnom reze (šírka fundu). Ováriá boli tiež merané v sagitálnom a transverzálnom reze. Objem uteru a ovárií bol vypočítaný podľa modifikovaného vzorca na výpočet objemu predĺženého elipsoidu axbxc/2. Pre uterus a = dĺžka uteru (dĺžka korpusu + dĺžka cervixu), b = anterioposteriórny priemer, c = šírka fundu. Pre ováriá a = dĺžka, b = anterioposteriórny priemer a c = šírka. Pri štatistických výpočtoch bol používaný priemerný objem oboch ovárií. Ak bolo zmerané iba jedno ovárium, bola použitá táto hodnota, miesto priemeru oboch ovárií.

Dievčatá boli zaradené do kategórií podľa veku a fázy pohlavného dospievania. Pri štatistickom spracovaní boli roky a mesiace konvertované na roky ako desatinné čísla.

Pomocou deskriptívnych štatistických metód boli vypočítané priemer, štandardná odchýlka (SD) a jednoduché rozpätie ultrazvukových parametrov. Na zistenie najväčšieho posunu medzi nasledujúcimi kategóriami boli porovnané rozdiely parametrov medzi kategóriami podľa veku a vývoja prsníka.

Na štatistické spracovanie bol použitý software SPSS pre Windows 13.0 a Microsoft Excel 2007. Za štatisticky významné bolo považované p < 0,05.

Priemerné hodnoty veľkosti vnútorných genitálií boli medzi vekovými kategóriami porovnávané analýzou rozptylu (ANOVA) a Tukey post hoc testom. Medzi fázami pohlavného dospievania boli namerané veľkosti vnútorných genitálií tiež porovnávané analýzou rozptylu ANOVA. Miera veľkosti (sila) efektu bola vyjadrená hodnotou η2 (eta2 vyjadruje podiel celkovej variability skúmanej premennej, ktorá sa prisudzuje faktoru: napr. ako nástup menarché ovplyvnil dĺžku uteru). Na zistenie prediktívnych faktorov (ktoré majú štatisticky významný vplyv) na zmenu veľkostí všetkých ultrazvukových parametrov spolu bola použitá viacrozmerná (multivariačná) analýza rozptylu – MANOVA.

Na koreláciu intervalových premenných (vek, výška, hmotnosť, BMI, parametre uteru a ovárií) bola použitá Pearsonova a na koreláciu poradových premenných (štádium vývoja M, P) Spearmanova korelácia.

Výsledky

V čase od 1. 7. 2006 do 30. 4. 2007 sa na vyšetrenie na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK dostavilo 114 dievčat. Kritériá na zaradenie do súboru spĺňalo 103 dievčat. Pred začiatkom puberty bolo 27 dievčat. V puberte (štádium vývoja prsníkov M II a viac) pred nástupom menarché bolo 35 dievčat. Po nástupe menarché bolo 41 dievčat.

Vývoj vnútorných genitálií bol objektivizovaný ultrazvukovým vyšetrením. V tab. 1 sú uvedené priemerné hodnoty vybraných ultrazvukom nameraných parametrov v kategóriách podľa veku.

**Tab. 1. Priemerné hodnoty vybraných parametrov vo vekových kategóriách.**

Dĺžka uteru

Dĺžka uteru rastie temer lineárne s vekom počas celého obdobia pohlavného dospievania (tab. 1). Najväčšia štandardná odchýlka je vo vekových kategóriách 11–13‑ročných. V grafe 1 je zobrazený vplyv nástupu puberty (η² = 0,330) a menarché (η² = 0,496) na dĺžku uteru. Vplyv nástupu menarché na dĺžku uteru bol silný, na rozdiel od nástupu puberty.

Anterioposteriórny rozmer uteru

AP rozmer uteru sa zväčšuje s vekom. Najväčší rozdiel medzi následnými vekovými kategóriami bol medzi 10- a 11‑ročnými dievčatami (tab. 1). Najväčšia štandardná odchýlka bola v kategórii 11‑ročných. V grafe 2 je zobrazený vplyv nástupu puberty (η² = 0,451) a menarché (η² = 0,646) na AP uteru. Vplyv nástupu puberty aj menarché na AP rozmer bol silný.

**Graf 2. Priemerný AP rozmer uteru vo vekových kategóriách podľa fázy pohlavného dospievania.**

Objem uteru

Objem uteru sa zväčšuje s vekom (tab. 1). Najväčší rozdiel medzi následnými vekovými kategóriami (štatisticky nevýznamný) bol medzi 10- a 11‑ročnými dievčatami. V grafe 3 je zobrazený vplyv nástupu puberty (η² = 0,287) a menarché (η² = 0,630) na objem uteru bez ohľadu na vek. Vplyv nástupu menarché na objem uteru bol silný, na rozdiel od nástupu puberty. Hodnota objemu uteru stúpala lineárne s vekom od 11 rokov.

Pomer korpus: cervix

Hodnota pomeru korpus : cervix sa s vekom zvyšovala (tab. 1). Najväčší rozdiel medzi následnými vekovými kategóriami bol medzi 9- a 10-ročnými dievčatami. Nárast priemeru pomeru korpus : cervix bol zaznamenaný do 13 rokov a štádia M III. Graf 4 zobrazuje vplyv nástupu puberty (η² = 0,364) a menarché (η² = 0,323) na hodnotu pomeru korpus : cervix (slabý vplyv).

Objem ovária

Hodnota priemerného objemu oboch ovárií sa zväčšuje lineárne s vekom počas celého obdobia pohlavného dospievania (tab. 1). Najväčší rozdiel medzi následnými vekovými kategóriami bol medzi 10- a 11‑ročnými dievčatami. V grafe 5 je zobrazený vplyv nástupu puberty (η² = 0,246) a menarché (η² = 0,412) na objem ovárií. Vplyv nástupu menarché na objem ovárií bol silný na rozdiel od nástupu puberty.

Ďalšie štatistické súvislosti

Multifaktoriálnou analýzou rozptylu (MANOVA) bol zistený prediktívny vplyv veku (p = 0,042), štádia vývoja prsníkov (p = 0,005) a nástupu menarché (p < 0,001) na dĺžku, AP a objem uteru, pomer korpus : cervix a objem ovária spolu. Nebol zistený štatisticky významný prediktívny vplyv štádia vývoja pubického ochlpenia na ultrazvukom namerané parametre (p = 0,137).

Keď boli metódou MANOVA analyzované len časti súboru rozdeleného podľa fázy pohlavného dospievania zvlášť, žiaden faktor nemal prediktívny vplyv na všetky ultrazvukom namerané parametre analyzované spoločne. Najvýznamnejší vplyv spomedzi skúmaných faktorov malo štádium vývoja prsníkov vo fáze puberty pred nástupom menarché (p = 0,09).

V tab. 2 sú korelácie medzi ultrazvukom nameranými parametrami vnútorných genitálií a meniacimi sa faktormi. V súbore všetkých dievčat sú všetky korelácie signifikantné. Pred nástupom puberty najsilnejšie s vekom koreluje pomer korpus : cervix. U dievčat v puberte pred nástupom menarché je silná korelácia medzi výškou a vybranými parametrami. Po nástupe menarché neboli zistené žiadne štatisticky významné korelácie.

**Tab. 2. Korelácie medzi parametrami vnútorných genitálií a vekom, štádiom M, výškou, hmotnosťou a BMI.**

Diskusia

V našom súbore narastala dĺžka uteru temer lineárne s vekom. Najdlhší uterus pred začiatkom puberty mal dĺžku 51 mm. Maximálna dĺžka uteru u dievčat pred nástupom puberty sa udáva 45−50 mm [8]. V našom súbore boli aj dievčatá po menarché s dĺžkou uteru 45 mm. Podľa Smetanovej minimálna dĺžka uteru pri nástupe menarché je 55 mm [9].

Súbor bol analyzovaný okrem kategórií podľa veku aj podľa fázy pohlavného dospievania. Boli zostrojené čiarové grafy zachytávajúce priemerné hodnoty ultrazvukových parametrov v závislosti od veku a fázy pohlavného dospievania. V týchto grafoch išlo o preukázanie vplyvu fázy pohlavného dospievania na priemernú veľkosť vnútorných genitálií s odfiltrovaním faktora veku. Tieto grafy sú originálne, neboli prezentované v žiadnej dostupnej literatúre.

Silný vplyv (η² = 0,496) na rast uteru do dĺžky mal nástup menarché.

U dievčat v puberte pred nástupom menarché korelovala dĺžka uteru s vekom, avšak nie so štádiom vývoja prsníkov M. U brazílskych dievčat vo veku 1–13 rokov zo všetkých ultrazvukových parametrov najlepšie s vekom korelovala dĺžka uteru [10]. V inej práci autori zistili silnú koreláciu medzi dĺžkou uteru a výškou, hmotnosťou a vekom [11].

V puberte je AP najsignifikantnejší parameter pre rast uteru (u pubertálnych dievčat pred menarché je Spearmanova korelácia medzi štádiom M a AP najsilnejšia spomedzi všetkých parametrov – r = 0,572). Priemerná hodnota AP sa od veku 7 po 16 rokov v našom súbore zväčšila až 4-násobne, kým dĺžka uteru len 2-násobne.

Lineárna závislosť objemu uteru od veku platí len vo vyšších vekových kategóriách (od 11 rokov). Poukazuje to pravdepodobne na fakt, že zmena objemu uteru je závislá od priebehu pohlavného dospievania viac než od veku. Nástup menarché mal silnejší vplyv (η² = 0,630) než nástup puberty (η² = 0,287).

Pomer dĺžky korpusu a cervixu najlepšie koreloval s vekom u dievčat pred pubertou aj v puberte pred menarché (r = 0,506 a r = 0,654, p < 0,01). Zmena tvaru uteru pravdepodobne predchádza jeho nárast v objeme, pretože pomer dĺžky korpus : cervix stúpal len do štádia M III. Nástup puberty a menarché nemali silný vplyv na pomer korpus : cervix, odhliadnuc od vplyvu veku.

Rast ovárií bol postupný. Priemerný objem ovária sa signifikantne nelíšil medzi následnými kategóriami podľa veku. Vplyv nástupu menarché bol výraznejší ako vplyv nástupu puberty.

Griffin et al zistili exponenciálny vzťah medzi objemom ovárií a vekom. Nezistili vzťah medzi objemom ovárií a štádiom puberty − štádiom vývoja M [4].

Maximálny objem ovárií u dievčat pred pubertou v našom súbore bol 4,55 cm3, podľa iných autorov 4–5 cm3 [6].

Napriek silnej korelácii (gama koeficient = 0,9, p < 0, 001) medzi štádiom vývoja prsníkov M a štádiom vývoja pubického ochlpenia P v našom súbore, nebol analýzou MANOVA zistený štatisticky významný prediktívny vplyv štádia P na ultrazvukom namerané parametre spoločne. Pubické ochlpenie je pod vplyvom androgénov, prsníky (a teda zrejme aj vnútorné genitálie) pod vplyvom estrogénov. Prediktívny vplyv štádia M na ultrazvukom namerané parametre spoločne bol väčší než vplyv veku.

Podobne ako v našom súbore, Porcu et al (1989) pri sledovaní zistili, že výška a hmotnosť korelujú s objemom uteru pred menarché, ale nie potom [12].

Záver

Z výsledkov meraní bolo možné zostrojiť tabuľky a grafy veľkosti vnútorných genitálií (dĺžka, AP rozmer a objem uteru, pomer dĺžky korpusu a cervixu a priemerný objem ovárií) u 7 až 16 ročných dievčat pre vekové kategórie.

Boli zistené korelácie medzi veľkosťou vnútorných genitálií a biometrickými parametrami. Dĺžka uteru a objem ovárií dobre korelujú s vekom. Objem uteru je viac závislý od pubertálneho vývoja. Po nástupe menarché veľkosť vnútorných genitálií nekoreluje so žiadnym zo skúmaných faktorov.

Zistené priemerné hodnoty vybraných ultrazvukových parametrov vývoja vnútorných genitálií bude možné považovať za podklad pre stanovenie normy pre vekové kategórie 7–16 rokov po ich potvrdení na väčšom súbore.

Doručeno do redakce: 16. 6. 2008

Přijato po recenzi: 1. 8. 2008

MUDr. Magdaléna Gerová

MUDr. Zuzana Nižňanská, Ph.D.

doc. MUDr. Miroslav Korbeľ, CSc.

doc. MUDr. Martin Redecha, Ph.D.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava

Zdroje

1. Salardi S, Orsini LF, Cacciari E et al. Pelvic ultrasonography in premenarcheal girls: relation to puberty and sex hormone concentrations. Arch Dis Child 1985; 60 (2): 120–125.

2. Hořejší J. Klinická anatomie v dětské gynekologii. In: Hořejší J et al. Dětská gynekologie. Praha: Avicenum 1990: 26–35.

3. Nižňanská Z. Ultrazvukové vyšetrenie v gynekológii detí a dospievajúcich. Gynekol Prax 2005; 3 (4): 211–215.

4. Griffin IJ, Cole TJ, Duncan KA et al. Pelvic ultrasound measurements in normal girls. Acta Paediatr 1995; 84 (5): 536–543.

5. Fedele L, Dorta M. Diagnostic imaging. In: Sanfillipo JS, Muram D, Lee PA et al. Pediatric and adolescent gynecology. 1. ed. Philadelphia: W. B. Saunders 1994: 441–466.

6. Garel L, Dubois J, Grignon A et al. US of the pediatric female pelvis: a clinical perspective. Radiographics 2001; 21 (6): 1393–1407.

7. Orsini LF, Salardi S, Pilu G et al. Pelvic organs in premenarcheal girls: real-time ultrasonography. Radiology 1984; 153 (1): 113–116.

8. Bridges NA, Cooke A, Healy MJ et al. Growth of the uterus. Arch Dis Child 1996; 75 (4): 330–331.

9. Smetanová D. Ultrazvukové vyšetření v gynekologii dětí a dospívajících. Mod Gynek Porod 2001; 10 (4): 463–468.

10. Herter LD, Golendziner E, Flores JA et al. Ovarian and uterine sonography in healthy girls between 1 and 13 years old: correlation of findings with age and pubertal status. Am J Roentgenol 2002; 178 (6): 1531–1536.

11. Seth A, Aggarwal A, Sandesh K et al. Pelvic ultrasonography in pubertal girls. Indian J Pediatr 2002; 69 (10): 869–872.

12. Porcu E, Venturoli S, Fabbri R et al. Uterine development and endocrine relationships after menarche. Am J Obstet Gynecol 1989; 161 (1) : 174-177.