Edukační kazuistika

Umíme správně poradit v oblasti asistované reprodukce?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Tomáš Vrána

Kazuistika 2

Na specializovanou ambulanci gynekologicko porodnické kliniky byla ze sektoru odeslána 28letá bezdětná pacientka pro chronickou pelvalgii, sekundární dysmenorrhoeu – nyní 6týdenní amenorrhoea. U obvodního gynekologa při UZ vyšetření děložní dutina bez echa gestačního váčku, HCG na sektoru neodebráno.

Klinické vyšetření: subj. bolesti v podbřišku trvající cca 3 měsíce, bolesti při pohlavním styku, 2 roky snaha o koncepci, pro neplodnost dosud nevyšetřována

obj.: děloha v RVF
UZ nález cystické rezistence o průměru 45 mm vpravo při děloze, rezistence spíše hemoragického obsahu
HCG ze séra negativní
tumor markery: CA 125: 87,4, ostatní markery v normě
hematurie
afebrilní, normotenzní, kardiopulmonálně kompenzovaná

Otázky

1. Jakým směrem byste uvažovali v diferenciální diagnostice?
2. Jaký byste volili terapeutický postup?
3. Co může být příčinou dyspareunie?
4. Může souviset dvouletá neúspěšná snaha o koncepci se současnými klinickými potížemi? Pokud ano, tak proč?
5. Jaký byste doporučili diagnostický postup v terapii neplodnosti?

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Řešení kazustiky 1 z Praktické gynekologie 2009; 13(1): 8

Kazuistika 1

Na urgentní příjem fakultní nemocnice byla přivezena LPP 37letá pacientka v těžkém stavu. Pacientka si stěžovala na bolest na hrudníku, výrazné bolesti břicha, nauzeu, udávala průjem. Objektivně byla pacientka dušná, dýchala zrychleně, pokašlávala, byla opocená, při vyšetření bylo patrné nápadně zvětšené břicho.

Výsledky vyšetření:

• TK v normě, TT 37,6
• v laboratoři: leukocyty 25 000, hematokrit 50 %, snížený albumin, snížená celková bílkovina, ASTRUP: hypokapnie, hypoxemie
• EKG: tachykardie, hluboké S ve svodu I a hluboké Q ve svodu III, elevace ST ve III. svodu a terminálně neg. T ve III. svodu
• RTG: pleurální výpotek
• Echo: dilatace pravého srdce
• UZ břicha: výrazný ascites, tumor vyplňující celou malou pánev vs. ovariální etiologie
• Gynekologické vyšetření: před 1,5 měsícem zcela normální nález

Otázky:

1. Co způsobilo změny na EKG a na echu?
2. Co může být příčinou hyperkoagulačního stavu?
3. Jaká je diferenciální diagnostika nálezu ascitu a tumoru malé pánve?
4. Po čem byste dále pátrali v anamnéze?
5. Jaký byste zvolili terapeutický postup?

Řešení

1. plicní embolie
2. ovariální hyperstimulační syndrom, malignita, kongenitální trombofilní stav, imobilita, dehydratace
3. ovariální karcinom, zvětšení ovarií při hormonální stimulaci v rámci programu IVF, Krukenbergův tumor žaludku
4. délka trvání potíží, farmakoterapie pacientky v předchozím období, hormonální terapie používaná k ovariální stimulaci u pacientek z programu asistované reprodukce, onkologická rodinná anamnéza
5. přeložení na oddělení ARO, oxygenoterapie, antikoagulační terapie, aplikovat analgetika a osmoticky aktivní látky (Manitol), diuretika nepodávat vzhledem k možnosti zhoršení hypovolémie a hemokoncentrace, doplnění albuminu, zvážení odlehčující punkce ascitu

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byl vylosován tento výherce: MUDr. Branislav Babjak

Umíme správně poradit v oblasti onkogynekologie?

Téma vybrala a kazuistiku připravila as. MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D.

Kazuistika 2

54letá pacientka H. K. byla odeslána ošetřujícím gynekologem na ambulanci kliniky s nálezem rezistence v malé pánvi k dovyšetření.
RA: bezvýznamná; OA: běžné dětské nemoci; operace: 0; léčí se pro hypothyreózu; GA: menses od 13 do 50 let, 2× spontánní porod, 1× spontánní abort, kryo čípku po porodu.
NO: subj. bez obtíží, nekrvácí, nešpiní, močí spontánně bez obtíží, bez zažívacích obtíží, pasáž pravid. Při preventivním vyšetření zjištěna rezistence za dělohou 8 × 7 × 7 cm.
Gynekologické vyšetření: zevní genitál normální, čípek kolposkopicky negativní, cytologie negativní, děloha na horní hranici normy, za dělohou více zprava semifixovaný hrbolatý útvar v průměru 7 cm, palpačně nebolestivý. Per rectum nález týž, sliznice hladká, vůči popsanému útvaru volně posunlivá, stolice bez příměsi krve. Ultrazvuk transvaginální sondou: děloha v podélné ose 80 mm, transverzálně 35 mm, endometrium 4 mm, homogenní, za dělohou více zprava útvar smíšené echogenity celkově 78 × 65 × 59 mm, tvořený solidní částí 32 × 40 × 25 mm a několika komorami s anechogenní náplní, šíře sept 1,5 mm, bez prominencí, přítomno patologické cévní zásobení, vlevo ovarium 40 × 37 × 20 mm s anechogenní oblastí 22 mm v průměru, depo volné tekutiny v malé pánvi.
Interní nález v normě včetně EKG, laboratorní vyšetření v normě. RTG plic bez patologického nálezu, UZ ledvin bez dilatace vývodného sy­stému, UZ jater bez ložisek. CA125 382 kU/l.
Pacientka indikována k operačnímu řešení. Peroperačně exstirpován in toto kystom pravých adnex, peroperační biopsie – histopatolog hlásí serózní karcinom.

Otázky

1. Co obnáší kompletní chirurgický staging u karcinomu ovaria? Co je cílem optimálního debulkingu?
2. Jmenujte dva nejdůležitější prognostické faktory u karcinomu ovaria.
3. U výše zmíněné pacientky se z definitivní histopatologie jedná o serózní papilární karcinom ovaria ve stadiu pT3b pN0 M0, G2, bez pooperačního nádorového rezidua. Je indikována k adjuvantní chemoterapii?
4. Je pacientka (nebo její dcery) indikována k analýze mutace genu BRCA1/2?
5. Co si představujete pod pojmem neoadjuvantní chemoterapie u ovariálního karcinomu?

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Řešení kazustiky 1 z Praktické gynekologie 2009; 13(1): 9

Kazuistika 1

65letá pacientka J. K. přichází do onkogynekologického týmu k rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Před 10 dny byla provedena hysteroskopie pro anamnestické krvácení v menopauze. Histopalogický nález prokazuje málo diferencovaný endometroidní karcinom v těle děložním, biopsie z děložního hrdla negativní.

Po interní stránce léčena pro hypertenzi, v dětství apendektomie, laparoskopická cholecystektomie před 5 lety, jinak vážněji nestonala. Měří 168 cm a váží 89 kg, její BMI je tedy 31,56. Z gynekologické anamnézy: menarche ve 12 letech, 2× spontánní porod, menopauza v 54 letech, HRT užívala 3 roky.

Ze současných vyšetření má fyziologický interní nález včetně EKG, TK 140/80, laboratorní vyšetření včetně koagulací v normě. RTG plic bez patologického nálezu, UZ ledvin bez dilatace vývodného sy­stému. Gynekologické vyšetření: zevní genitál normální, čípek kolposkopicky a cytologicky negativní, děloha v AVF na horní hranici normy, volná, oblast adnex bez patologického nálezu, postranní i zadní parametria volná. Per rectum nález týž. Transvaginální ultrazvuk: děloha v AVF v podélné ose 80 mm, ve fundu 35 mm, transverzálně 45 mm, endometrium nehomogenní 15 mm, s  invazí do myometria dosahující v oblasti přední stěny 3 mm pod serózu, oblast adnex bez viditelné patologie, CD bez přítomnosti volné tekutiny. Pacientka informována o histologickém nálezu, souhlasí s navrhovaným operačním řešením.

Otázky:

1. Jmenujte alespoň 4 rizikové faktory u karcinomu endometria.
2. Je nutno před operací doplnit nějaká další vyšetření?
3. Jmenujte 3 nejvýznamnější prognostické faktory u karcinomu endometria.
4. Jakému klinickému stadiu odpovídají výše popisované nálezy? Jaký rozsah operace odpovídá standardnímu výkonu při tomto stadiu?
5. Jaké je postavení radioterapie u karcinomu endometria, je vhodnou alternativou chirurgické léčby?

Řešení

1. Věk, obezita, hypertenze, diabetes mellitus, časná menarche, pozdní menopauza, nuliparita, sterilita, aplikace neoponovaných estrogenů.
2. Není. Uvedená obligatorní vyšetření (gynekologické vyšetření, RTG plic, UZ pánve a ledvin, laboratorní a interní vyšetření) jsou dostatečná ke stanovení předoperačního stagingu.
3. Stadium (zejména hloubka invaze do myometria, postižení lymfatických uzlin), grade, histopatologický typ.
4. Předoperační vyšetření odpovídá stadiu T1c NX M0. Tento nález vyžaduje kompletní chirurgický staging, tj. laváž, hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, aortopelvickou lymfadenektomii.
5. Využití radioterapie u karcinomu endometria je zejména v rámci adjuvantní léčby (viz standard pro léčbu karcinomu endometria). V případech, kdy pacientka odmítne operační řešení nebo je primární operace kontraindikována, je metodou volby kombinovaná radioterapie. Léčebné výsledky primární radioterapie jsou však v porovnání s primární operační léčbou horší, proto dáváme přednost primární operaci.