Edukační kazuistika

Umíme správně poradit v oblasti asistované reprodukce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. Tomáš Vrána.

Kazuistika 4

37letá pacientka byla odeslána registrujícím gynekologem do ambulance asistované reprodukce pro primární sterilitu. Pacientka se snaží šest roků neúspěšně o koncepci.

Porodnická anamnéza negativní, v minulosti neproběhl nikdy abort či interrupce.

Menstruační cyklus pravidelný po 40–42 dnech, délka krvácení 4–5 dní. Pacientka si stěžuje na občasné návaly horka, zvýšené pocení, poruchy spánku. UZ vyšetření 12. den cyklu – děloha normální velikosti, výška endometria 5 mm, ovaria bilaterálně normální velikosti, s drobnými folikly do 10 mm. Laboratorně zjištěna hladina FSH.

47 IU/l, hladina LH, E2 i progesteronu v normě.

Otázky

1. Co je příčinou neplodnosti u pacientky?
2. Jaký další vyšetřovací postup zvolíte?
3. Jaké jsou možnosti terapie?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 19. února 2010.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologie 2009; 13(3): 131

Kazuistika 3

Na ambulanci asistované reprodukce došla bezdětná 32letá pacientka se svým partnerem.

Pár se snažil dva roky o koncepci. U partnera byla při vyšetření spermiogramu zjištěna asthenoteratozoospermie. U pacientky byla zjištěna tříměsíční amenorrhoea, hCG z moči negativní. Na sektoru bylo u pacientky provedeno základní laboratorní vyšetření – LH 6,1, TSH 0,3, elevace T3, elevace estrogonů, nízká hladina progesteronu. Při UZ vaginálním vyšetření nezjištěna patologie – ovaria normální velikosti, s drobnými folikly, výška endometria 4 mm. Pacientka během půl roku ubyla na váze 6 kg, stěžovala si na palpitace.

Otázky:

1. Jaká další vyšetření budete u páru plánovat?
2. Znáte možnou příčinu neplodnosti páru?
3. Na co budete myslet v diferenciální diagnostice?
4. Jaká metoda asistované reprodukce bude pro pár vhodná?

Řešení

1. Kompletní hormonální profil – FSH, LH, E2, progesteron, testosteron, prolaktin, hormony štítné žlázy, antithyreoidální protilátky, kontrolní spermiogram, kultivační vyšetření spermatu, urologické vyšetření – s odstupem min. 1 měsíce od předchozího vyšetření.
2. U pacientky nás výsledky hormonů štítné žlázy a klinické potíže směřují k dg. hyperthyreózy. Doplnit endokrinologické vyšetření, sonografické vyšetření štítné žlázy.
3. Dle zadaných údajů není známa hladina FSH, pokud by poměr FSH a LH byl ve prospěch LH, tak bychom měli myslet na hyperandrogenní syndrom.
4. Pokud by byla opakovaně prokázána u parntera asthenoteratozoospermie a u pacientky hyperandrogenní syndrom,tak nejvhodnější metodou k dosažení koncepce je metoda ICSI – intracytoplasmatická spermatická injekce.

Umíme správně poradit v oblasti onkogynekologie?

Téma vybrala a kazuistiku připravila as. MUDr. Marie Bendová, CSc.

Kazuistika 4

34letá pacientka přichází do mamologické poradny, protože si nahmatala drobnou bulku v pravém prsu.

R. A. otec 70 let Ca hrtanu, babička + 76 let na generalizovaný karcinom, v.s. gynekologického původu, matka zdravá, teta + 50let Ca mamme, sestra 25 let zdravá.

O. A. v dětství běžné dětské choroby, v dospělosti interně nestonala, alergie 0, operace 0, léky 0.

G. A. menses od 13 let, cyklus prav. 28/5
nuligravida, o těhotenství se zatím nepokoušela
4 roky hormonální kontracepce p.o. (Pramino)
l× léčena vaginálně pro kolpitis
gynekol. nález zcela v normě – děloha nezvětšená, volná, kulovitá v AVF,
adnexa bpn, hrdlo uzavřeno, Douglas volný, onkologická cytologie negativní.

Prsy objemné, volné, vlevo bez sekrece a rezistence, axila volná, vpravo v ZHK hmatný tumor cca l cm v průměru, omezeně pohyblivý, axila volná, sekrece 0.

Pacientce provedena MG a sono prsů a axil, nález suspektní z malignity v ZHK pravého prsu. Rozměry suspektního tumoru 10 × 10 mm.

Provedena core cut biopsie – invazivní duktální karcinom, G 2, ER 95 %, PR 80 %, c-erb2 negativní.

Stagingová vyšetření : RTG plic negativní, UZ jater negativní, scinti skeletu negativní.

Provedena tumorectomie mamme l.dx. (RTG peroperační kontrola resekátu) a exstirpace axilární sentinelové lymfatické uzliny. Histologie: invazivní duktální karcinom rozměrů 10 × 10 mm, nedosahuje do okrajů chirurgického řezu. SLN peroperačně negativní. G 2. ER a PR a c-erb 2 souhlasí s výsledkem core cut biopsie. pT1b N0 (SLN) M0.

Zhojena per primam bez komplikací, vzhledem k výsledku histologie a provedenému výkonu indikována k adjuvantní aktinoterapii prsu a hormonální manipulaci. (Zoladex, Tamoxifen).

Otázky

1. Která věková kategorie žen je pro diagnózu karcinomu prsu nejrizikovější?
2. Pro jakou skupinu žen je určen screeningový mamografický program a s jakou frekvencí jsou vyšetření prováděna?
3. Jaké jsou rizikové faktory pro karcinom prsu? Jmenujte alespoň pět.
4. Jaká je individuální míra rizika u výše uvedené pacientky?
5. Jaké další vyšetření u výše uvedené pacientky přichází v úvahu (je indikováno) pro zpřesnění individuální míry rizika?
6. V jakém případě by bylo nutné doplnit adjuvantní terapii pacientky o další modalitu (chemoterapie, bio­logická terapie)?
7. Je u pacientky nutná kastrace?
8. V jakém případě bychom u dané pacientky indikovali exenteraci axily l. dx.?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2011 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 19. února 2010.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologie 2009; 13(3): 132

Kazuistika 3

55letá pacientka V. M. byla odeslána do onkogynekologického týmu po laparoskopické adnexektomii l.dx. provedené pro tumor ovaria s negativním CA125 s histopatologickou diagnózou granulózový tumor ovaria.

RA: otec DM, matka hypertenze, ICHS. OA: hypertenze, asthma bronchiale, vertebroalgický syndrom. St.p. apendektomii před lety, nyní před 3 týdny adnexektomie l.dx. per laparoscopiam pro tumor ovaria s negativním CA125. GA: menses od 12 do 52 let, 2krát spont. porod, 1krát sp. abort, HRT užívala 2 roky, nyní rok neužívá.

Histopatologický závěr: ovarium substituováno nekrotickým nádorem, nejspíše se jedná o granulózový nádor.

Rtg plic – bez ložiskových změn, UZ břicha – játra bez ložisek, ostatní nález rovněž bez patologických změn. Druhé čtení histologie potvrzuje diagnózu granulózového nádoru ovaria.

Pacientka byla indikována k laparotomické revizi vzhledem k histologickému nálezu a věku. Peroperační nález: děloha v AVF na horní hranici normální velikosti, vpravo stav po adnexektomii, vlevo ovarium normálního vzhledu 2 × 3 × 1 cm, peritoneum nástěné i viscerální hladké, dutina břišní bez makroskopických patologických ložisek. Provedena laváž, hysterektomie s levostrannou adnexektomií, infrakolická omentektomie, bio­psie. Histopatologický nález: všechny materiály bez nálezu nádorových buněk. Pooperační průběh bez komplikací, zhojena p.p.i. Vzhledem k časnému stadiu onemocnění byla pacientka doporučena k dispenzarizaci.

Otázky:

1. V jakých věkových kategoriích se nejčastěji granulózové nádory ovaria vyskytují?
2. Co mohou granulózové nádory ovaria často produkovat?
3. Jaká jiná patologie gynekologických orgánů může být spojena s touto produkcí?
4. Jaké sérové markery lze využít v monitoraci průběhu onemocnění u granulózových nádorů ovaria?
5. Co je typickým rysem recidiv u granulózových nádorů ovaria?
6. Jaký typ chemoterapie je v případě pokročilých nebo recidivujících granulózových nádorů nejvhodnější?

Řešení

1. Výskyt granulózových nádorů ovaria kulminuje ve 2 věkových skupinách – většina (až 95 ) granulózových nádorů se vyskytuje perimenopauzálně nebo postmenopauzálně se středním věkem výskytu 50–54 let. Cca 5 % granulózových nádorů (tzv. juvenilní) se objevuje u prepubertálních dívek nebo žen do 30 let – nejčastější věk v době diagnózy 8–9 a 13–17 let.
2. + 3. Většina granulózových nádorů ovaria produkuje estrogeny. Prolongované působení estrogenů u starších žen může vést k různým typům patologie endometria (hyperplazie bývá popisována ve 25–55 %, karcinom endometria v 5–13 %). U prepubertálních dívek se může tato hormonální produkce projevit jako předčasná puberta s předčasným vývojem sekundárních pohlavních znaků, nástupem menstruačního cyklu nebo urychlením růstu a kostního věku.
4. U granulózových nádorů ovaria lze kromě CA125 využít inhibin (zejména inhibin B) jako marker korelující s průběhem onemocnění. Mülleriánský inhibiční faktor (MIF), který by mohl být vhodným markerem, se dosud v praxi nepoužívá.
5. Typickým rysem pro recidivy granulózových nádorů ovaria je dlouhý interval do rozvoje recidivy (nejdelší popsaný interval od diagnózy onemocnění do rozvoje recidivy je 40 let). Střední doba do rozvoje recidivy je 4–6 let, téměř 20 % recidiv se však objevuje až po 10 letech. Proto bychom měli pacientky s touto diagnózou dispenzarizovat dlouhodobě.
6. U pokročilých nebo recidivujících granulózových nádorů je považována za nejefektivnější chemoterapie ve složení BEP (bleomycin, etoposid, cisplatina).