Terapeutické možnosti asistované reprodukce u pacientek se sníženou ovariální rezervou

Souhrn

Práce podává literární přehled patofyziologických, epidemiologických a etiologických faktorů snížené ovariální funkce žen. Jsou prezentovány vztahy ovariální dysfunkce a věkového faktoru, podíl genetických příčin snížené ovariální funkce, autoimunitní a iatrogenní a další příčiny snížené ovariální rezervy. Autor prezentuje vlastní klinickou práci zabývající se možnostmi asistované reprodukce ve skupině pacientek se sníženou ovariální rezervou z důvodu věkového faktoru. Cíl práce: Klinický rozbor terapeutických možností programu asistované reprodukce (AR) u pacientek starších 40 let a vyhodnocení efektivity jednotlivých postupů. Materiál: Sledovaný soubor tvoří pacientky centra asistované reprodukce CAR 01 Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Brno, starší 40 let, které v období od 1. 1. 2003 do 30. 9. 2004 absolvovaly léčebný cyklus AR (celkem 118 cyklů, 11,5 % všech cyklů AR na CAR 01 GPK FN Brno). Pacientky v souboru jsou členěny na podskupiny dle způsobu léčby neplodnosti. Skupina IVF: pacientky, které absolvovaly cyklus s indukcí ovulace a odběrem vlastních oocytů (38 cyklů, 3,7 % všech AR cyklů). Skupina DO: pacientky, které využily program dárcovství oocytů (65 cyklů, 6,4 % všech AR cyklů). Skupina DE: pacientky, které využily program dárcovství embryí (15 cyklů, 1,4 % všech AR cyklů). Metodika: Byla vyhodnocena efektivita léčebných postupů v jednotlivých skupinách –  celková spotřeba gonadotropních hormonů (rFSH), % cyklů s aspirací oocytů (OR), průměrný počet získaných oocytů (OO), průměrné % oplozených oocytů (Fertilisation rate- FR), % cyklů ukončených přenosem embryí (ET), % cyklů s kryokonzervací nadpočetných embryí (KRYO) a % dosažených klinických gravidity na ET (GR/ ET). Byl definován optimální terapeutický postup u pacientek ve věkové kategorii nad 40 let. Výsledky: Skupina IVF: Celkem 38 cyklů u pacientek, které absolvovaly indukci ovulace, při průměrné spotřebě 2550IU rec- FSH, odběr vlastních oocytů u 89,5 % případů s průměrným ziskem 6 oocytů na aspiraci. Při fertilisation rate 76,2 % absolvovalo 74,3 % pacientek embryotransfer. V 15,8 % cyklů byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 7,00 %. Skupina DO: Celkem 65 cyklů u pacientek, které využily program dárcovství oocytů. Pacienty recipovaly průměrně 4,5 oocytů na cyklus a při fertilisation rate 83,1 % absolvovalo 100,0 % pacientek embryotransfer. V 1,5 % cyklů byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 26,2 %. Skupina DE: Celkem 15 cyklů u pacientek, které využily program dárcovství embryí. Celkem absolvovalo 100 % pacientek embryotransfer. Žádná embrya nebyla kryokonzervována. Pregnancy rate v této skupině je 13,3 %. Závěr: Program dárcovství oocytů představuje nejefektivnější postup léčby neplodnosti u pacientek se sníženou ovariální rezervou vzhledem k věkovému faktoru 40 let a více. Dárcovství oocytů představuje racionální postup, který z etického hlediska reprezentuje naprosto samostatnou a specifickou problematiku. Pacientek se sníženou ovariální funkcí v programu asistované reprodukce stále přibývá. Demografická a epidemiologická data z České republiky naznačují, že tato problematika bude v budoucnosti nabývat stále většího významu. Vzhledem k pestrosti etiologických faktorů alterujících ovariální funkci má zásadní význam pečlivá diferenciální diagnostika. Stanovení kauzální příčiny snížené ovariální funkce přispívá k zvýšení efektivity terapeutických možností. Přesto, že léčba pacientek se sníženou ovariální rezervou je zatížena nižší efektivitou a klade vysoké nároky na terapeuticko‑diagnostický management léčby, současné možnosti asistované reprodukce nabízí i této skupině žen šanci na faktickou realizaci reprodukčních funkcí.

Klíčová slova:
snížená ovariální rezerva –  předčasné ovariální selhání –  poruchy plodnosti –  asistovaná reprodukce –  darované ovocyty

Klinický význam a patofyziologie vzniku ovariálních dysfunkcí

Pacientky se sníženou ovariální funkcí představují v programu asistované reprodukce epidemiologicky významnou skupinu žen. Vzhledem k rozsahu různých etiologických faktorů vedoucích ve svém důsledku k ovariální dysfunkci má zásadní význam pečlivá diferenciální diagnostika a stanovení kauzální příčiny snížené ovariální funkce. Terapeutické možnosti zahrnují celou škálu postupů asistované reprodukce. Vždy je nutné přistupovat ke každému případu individuálně, s přihlédnutím na zásadní faktory ovlivňující výsledek terapie, jako je věk a koincidence dalších faktorů neplodnosti u léčeného páru. Přesto, že léčba pacientek se sníženou ovariální rezervou je zatížena nižší efektivitou a klade vysoké nároky na terapeuticko‑diagnostický management léčby, současné možnosti asistované reprodukce nabízí i této skupině žen šanci na faktickou realizaci reprodukčních funkcí.

Patofyziologické mechanizmy vzniku snížené ovariální rezervy v zásadě zahrnují dvě velké skupiny poruch. Jedná se o ovariální dysfunkci na podkladě deplece folikulů v ovariích, nebo jejich případné dysfunkce.

• Deplece folikulů v ovariích: během šestého gestačního týdne vývoje plodu dochází k vytváření zárodečných buněk z entodermu žloutkového váčku a k jejich migraci do genitální lišty. Následně dochází k rychlému mitotickému dělení oogonií a k meióze s konverzí oogonií na primární oocyty. V období kolem 28. týdne intrauterinního vývoje již oogonií nepřibývá. Ty, které nedosáhly profáze prvního zracího dělení, podléhají atrezii. Nejvyššího počtu dosahují zárodečné buňky kolem 20. týdne intrauterinního vývoje plodu (asi 7 milionů), v době porodu je jejich počet již redukován na 1–2 miliony. V období puberty zůstává v ovariích přibližně 300 tis. zárodečných buněk. Hlavním procesem, který reguluje počet zárodečných buněk, je především folikulární atrezie [37]. U většiny pacientek s předčasným ovariálním selháním dochází ke geneticky podmíněné zrychlené atrezii folikulů. V menším procentu případů se jedná o primárně redukovaný počet zárodečných buněk již při narození způsobený například defektem migrace zárodečných buněk.

• Dysfunkce folikulů v ovariích: existuje celá řada případů, kdy folikuly přítomné v ovariích jsou rezistentní ke stimulaci gonadotropiny. Tento stav bývá také označován jako syndrom rezistentního ovaria. Vyznačuje se vysokými hladinami gonadotropinů v séru, četnými primordiálními folikuly v bio­psii ovaria a rezistencí ke stimulaci exogenními gonadotropiny. Klinicky se až 40% těchto stavů projevuje jako primární amenorrhoea, 60% jako sekundární amenorrhoea, nejčastěji ve třetí dekádě života [6]. Příčiny folikulární dysfunkce vedoucí k syndromu rezistentního ovaria mohou být autoimunitní, receptorové a postreceptorové defekty pro gonadotropiny a defekty enzymů.

Definice, epidemiologie a etiologie snížené ovariální funkce

Problematika snížené ovariální rezervy je z hlediska etiologie heterogenní skupinou onemocnění. Současné etiologické poznatky poukazují na řadu příčin. Nejčastěji se jedná o poškození folikulárního aparátu manifestující se poruchou funkce folikulů v ovariích (dysfunkce ovarií). K nejznámějším genetickým příčinám patří patologie chromozomu X, detekce abnormit na molekulární úrovni je obtížnější. Přibývá také žen s poškozením ovarií po gonadotoxické léčbě v souvislosti s onkologickým onemocněním. Na podkladě akcelerace folikulární atrezie dochází k depleci folikulů v ovariích [1] (tab. 1).

Předčasné ovariální selhání (POF) je charakterizováno předčasným vyhasínáním ovariální funkce před 40. rokem života ženy. Incidence předčasného ovariálního selhání neustále vzrůstá. V současné době postihuje asi 1% žen před 40. rokem věku a 0,1% žen před 30. rokem věku. POF je onemocnění charakterizované amenorrhoeou, elevací gonadotropinů v séru a hypoestrinismem. Podrobný výzkum posledních let přispěl k pochopení příčin a mechanizmů, které se na poškození vaječníků podílejí.

Ovariální dysfunkce a věkový faktor

Uplatnění léčebných postupů asistované reprodukce (AR) v období věku ženy nad 40 let má zásadní společenský význam. Jak naznačují demografická data, ve vyspělých zemích Evropské unie dochází, včetně České a Slovenské republiky, souběžně s poklesem porodnosti k posunu těžiště reprodukce populace do vyšších věkových skupin. Tento proces dosud není ukončen [4]. Rostoucí věková hranice porodu prvního dítěte je patrná i v USA, kde po 35. roku života rodí své první dítě každá pátá žena. Dle údajů American Fertility Society (AFS) je právě období těsně po 35. roku věku ženy považováno za horní hranici pro optimální koncepci. Dokazuje to mimo jiné i standardní efektivita léčby neplodnosti metodami in vitro fertilizace (IVF), která je limitována věkem pacientky. Jedná se o období 36–37 let věku ženy [3]. „Take home baby rate“, čili procento donošených gravidit po IVF ukončených porodem zdravého plodu, je dramaticky sníženo u skupiny žen starších 40 let (činí 10,8%) proti skupině žen ve věku pod 40 let, kde je Take home baby rate 30,4%. Rovněž kumulativní úspěšnost AR u pacientek, které absolvovaly celkem pětkrát cyklus mimotělního oplození, byla signifikantně nižší ve skupině nad 40 let (14,4%) proti skupině pacientek do 40 let věku (45–54%) [8].

Pokles přirozené fertility v období perimenopauzy je multifaktoriální komplexní proces, který je podmíněn snižující se koitální aktivitou ženy i nižší frekvencí ovulačních cyklů. Negativně se uplatňují faktory genetické, které v souvislosti s věkem výrazně snižují kvalitu vznikajících embryí a které rezultují v jejich aneuploidii. Uterinní faktor snižuje schopnost nidace a implantace zárodku [30].

Věkový faktor je považován za jeden z nejdůležitějších prognostických ukazatelů úspěšnosti léčby neplodnosti. U pacientek nad 40 let věku je typická nedostatečná ovariální odpověď na terapii gonadotropními hormony, přistupuje snížená receptivita endometria a při adekvátní úspěšnosti oplozovacího procesu in vitro – standardní fertilisation rate, je pozorováno nižší procento implantací embryií in utero.

Dle literárních zdrojů je tzv. reprodukční stárnutí – reproductive aging – charakterizováno především poklesem kvality vznikajících oocytů. Dle Navota je u žen starších 40 let více než 50% embryí vznikajících cestou IVF aneuploidních. Na druhou stranu je registrováno signifikantně vyšší% klinických gravidit po embryotransferu v programu darovaných oocytů, pokud je věk dárkyně vajíček nižší 30 let [23]. Využití metod preimplantační genetické diagnostiky k selekci kvalitních embryí signifikantně zvyšuje úspěšnost IVF u perimenopauzálních žen.

Pokles receptivity endometria nad 40 let věku je charakterizován sníženou reaktivitou s nedostatečnou sekreční transformací sliznice. Za tento proces zodpovídá především celkový pokles Estrogenových receptorů coby „promotorů Progesteronových receptorů“. Situace je medikametózně řešitelná aplikací suprafyziologických dávek Progesteronu (150mg/D) v průběhu léčebného cyklu AR [27]. S děložním faktorem úzce souvisí pokles „Imlantation rate“ u pacientek starších 40 let. Kromě snížené receptivity endometria se uplatňuje i nižší vaskularizace děložní sliznice, anatomicko‑mechanické vlivy myomatózy. Chronický zánětlivý proces pod obrazem endometritidy spolu s nižší kvalitou embryí rezultuje ve vyšší incidenci spontánních abortů u perimenopauzálních pacientek (41–62%) [24].

Genetické příčiny snížené ovariální funkce

Polymorfizmy gonadotropinových receptorů vznikají důsledkem mutací genu pro gonadotropinové receptory. V těchto případech podávání exogenních gonadotropinů nepřináší adekvátní terapeutický efekt. Většinou se jedná o poruchy na bázi autozomálně recesivní dědičnosti, přičemž jedinci s heterozygotní formou mají normální funkci ovarií. V podrobnějším zkoumání polymorfizmu genů se skrývá velká šance pochopit patogenezi ovariálních dysfunkcí.

Morfologické abnormality gonadotropních hormonů na molekulární úrovni, a tím i snížená bio­logická aktivita endogenních gonadotropinů jsou další z příčin snížené funkce ovariálního aparátu. Při této poruše je působení exogenních gonadotropinů v normě [12].

Nejčastější genetickou příčinou ovariální hypofunkce je patologie X chromozomu, která vede k akceleraci folikulární atrezie. Jedná se zejména o monosomii X – Turnerův syndrom, mozaiku X, syndrom fragilního X, sporadicky mikrodelece chromozomu X a ně­kte­ré další chromozomální aberace, které jsou v současné době předmětem podrobného zkoumání.

Vedle abnormalit chromozomu X byly u žen s POF identifikovány i ně­kte­ré mutace autozomů, (chromozomy 2, 3, 11), mutace genu pro gonadotropinové receptory nebo mutace genů pro jednotlivé gonadotropiny (mutace FSH receptoru, ataxie, galaktosémie, Perraltův syndrom) [25]. V současnosti je jasné, že menopauzální věk ženy je dán geneticky. Poukazuje na to podobný věk matek a dcer (5–15%), familiární výskyt POF (30%), stejný věk dvojčat v období menopauzy (60–70%). Předmětem probíhajících výzkumů genetických faktorů ve vztahu k předčasnému ovariálnímu selhání jsou i mutace genů pro Inhibin alfa [42] a genu SAL-Like 4 (SALL4) [39].

Autoimunitní původ snížené ovariální rezervy

Hlavním podkladem autoimunitního poškození ovarií je abnormální celulární nebo humorální imunitní reakce. Současné poznatky odhalily hlavní roli makrofágů v procesu vývoje folikulů, a tedy i v patogenezi předčasného ovariálního selhání [40]. Makrofágy jsou multifunkční buňky přítomné ve tkáních reprodukčního systému. Účastní se procesu folikulogeneze, ovulace, formování žlutého tělíska i jeho regrese. Makrofágy také vytváří růstové faktory, chemokiny, cytokiny a jsou schopny fagocytózy. Cytokiny se jako tkáňové mediátory účastní řízení ovariálního cyklu. Hlavní roli hrají zejména IL‑1beta, IL‑6 a TNF‑a. Podle nejnovějších studií jsou sérové hladiny TNF‑alfa signifikantně nižší u pacientek s POF, což do budoucna poukazuje na nové možnosti diagnostiky předčasné ovariální dysfunkce [36]. U pacientek s ovariální dysfunkcí také zjišťujeme přítomnost autoprotilátek, jejichž spektrum je velmi široké – od antithyreoidálních protilátek, antiadrenálních protilátek přes vlastní antiovariální protilátky, antinukleární protilátky až po revmatoidní faktor. Ovariální dysfunkce je často spojena se systémovými autoimunitními onemocněními jako je Addisonova choroba, polyglandulární syndrom typ I a II, Morbus Basedov, Myasthenia gratis, Crohnova choroba, systémový lupus erythematodes či revmatoidní artritida v rámci Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome [41].

Syndrom APECED (autoimmune polyendocrine candidiasis ectodermal dystrophy, APS 1) sdružuje kutanomukózní kandidózu, hypoparathyroídii a Morbus Addison. U 60% pacientek je provázen předčasným ovariálním selháním. Je prokázána mutace genu AIRE, který kóduje regulační faktory, je situována na chromozomu 21, v 21q22,3. V současné době je známých více než 40 mutací. Častěji se vyskytuje u Izraelitek a Iránčanek v rodové souvislosti.

Ojediněle se vyskytuje ovariální dysfunkce jako důsledek samostatné autoimunitní patologie. [16]. V těchto případech nalézáme protilátky přímo proti ovariální tkáni.

Iatrogenní příčiny snížené ovariální funkce

Iatrogenní poškození funkce ovarií s deplecí folikulů je způsobeno především chemoterapií a radioterapií maligních onemocnění u žen ve fertilním věku nebo při chirurgických operacích v malé pánvi a na ovariích.

Chemoterapie a radioterapie, indukcí apoptózy, mohou způsobit definitivní ovariální selhání. Riziko závisí na použité látce, dávce a délce léčby. Nejtoxičtější molekulou jsou alkalizující preparáty. Nejdůležitějším prognostickým faktorem zůstává věk pacientky v době nutné agresivní léčby. Čím je věk v období aplikace nižší, tím je nižší i toxický účinek terapie. Riziko POF je vysoké po 30. roku života ženy. Co se týče radioterapie, nejzhoubnější efekt na ovariální funkci má ozáření celého těla v rámci přípravy na transplantaci kostní dřeně. Dávka ≤ 10 Gray v jedné dávce před pubertou vyvolá POF u 55–80% nemocných. Frakciované dávky jsou méně toxické, ale celková dávka ≥ 15 Gray způsobuje POF ve většině případů.

Chemoterapie je jednou ze základních léčebných modalit u pacientek s maligním onemocněním. Až 10% žen, které onemocní rakovinou, je ve fertilním věku. U 70–100% těchto žen patří předčasné ovariální selhání mezi dlouhodobé následky chemoterapie. Současné poznatky moderní medicíny s použitím metod asistované reprodukce mohou nabídnout vyléčeným onkologickým pacientkám šanci na vlastní děti. Existují dvě základní možnosti prevence sterility onkologických pacientek. U onkologických pacientek ve fertilním věku lze využít farmakologickou ochranu ovariálních funkcí pomocí aplikace GnRH analog. GnRH analoga vedou k inhibici folikulogeneze převedením ovarií do prepubertálního stavu down-regulací receptorů pro gonadotropiny, a tím ke zvýšení rezistence ovaria k chemoterapii. Ověření protektivního účinku GnRH analog je předmětem prospektivní kohortové studie probíhající v současné době na našem pracovišti. Další skupinou modalit, které mohou vést k záchraně fertility, je kryokonzervace embryí získaných při IVF cyklu před zahájením chemoterapie, event. kryokonzervace oocytů a nebo ovariální tkáně [14–15].

Zásadní iatrogenní příčinou snížení ovariální funkce žen reproduk­čního věku jsou chirurgické výkony na adnexech redukující zárodečnou tkáň vaječníků. Z pohledu reprodukční funkce lze za rizikové výkony považovat všechny výkony na ovariích, které poškozují jeho integritu, morfologii či charakter vaskulárního zásobení. Cytoredukční výkony v souvislosti s řešením endometriálních cyst, dysgerminomů, zánětlivých procesů ovaria či operační řešení periadnexálních adhezivních stavů se v současnosti neobejdou bez standardního užití elektrokoagulačních technik. Tyto techniky mají zásadní negativní dopad na fyziologickou funkci ovaria. Preventivním krokem zůstává respektování a využívaní minimálně invazivních endoskopických technik a fertilitu šetřících a zachovávajících výkonů [17].

Virová etiologie ovariální dysfunkce

Snížení ovariální rezervy či předčasné ovariální selhání před 40. rokem věku ženy způsobené virovou infekcí je z hlediska epidemiologie výjimečné. Nejčastěji se vyskytuje po příušnicích, celkem u 2–8% nemocných žen. Přesný mechanizmus, který by vysvětlil souvislost mezi nemocemi, není zatím komplexně objasněn. Za nejpravděpodobnější patofyziologický mechanizmus je považováno poškození zárodečné tkáně vaječníku v rámci systémové imunitní odpovědi organizmu v průběhu generalizované viremie.

Idiopatické příčiny

I přesto, že klinická, laboratorní a endoskopické technika současné medicíny umožňuje správně diferenciálně diagnosticky odlišit stále větší procento jednotlivých nozologických jednotek komplexu ovariální dysfunkce, zůstává stále řada příčin předčasného ovariálního selhání neobjasněna [1].

Diagnostika

Hlavním nálezem u žen s POF je hypergonadotoropní hypogonadizmus (nedostatek ovariálních steroidů), který se laboratorně projevuje jako vysoké hladiny folikulostimulačního hormonu (FSH > 40 IU/l), vysoké hladiny luteinizačního hormonu (LH > 25 IU/l) a nízké hladiny 17‑beta estradiolu (E2 < 0,1 nmol/l). Ně­kte­ré případy POF se projevují jako primární amenorrhoea, jiné jako sekudární amenorrhoea po předchozích pravidelných fertilních cyklech. Součástí projevů je rovněž anovulace a sterilita. Ně­kte­ré případy se prezentují typickými perimenopauzálními projevy s oligomenorrhoeou, návaly horka, depresemi, nočním pocením, palpitacemi, poruchami spánku, suchostí sliznic, osteoporózou a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob při vyšších hladinách cholesterolu [22].

Samostatnou kapitolou je okultní ovariální selhání, které je charakterizováno anovulací a zvýšenými hladinami FSH při pravidelném menstruačním cyklu. Jedná se o časné stadium předčasného ovariální selhání s nedostatečnou reakcí na stimulaci exogenními gonadotropiny. Predikce ovariálního selhání či diagnostika jeho časných stadií má zásadní význam pro fertilitu ženy, neboť umožní koncepci ještě před kompletním selháním folikulárního aparátu. Při plně rozvinutém onemocnění je šance na spontánní otěhotnění malá a možnosti stimulace ovarií omezené [5].

Do diagnostického algoritmu POF patří podrobná anamnéza, klinické vyšetření, hormonální screening, vyšetření karyotypu, vyšetření přítomnosti autoimunitních onemocnění a funkce ostatních žláz s vnitřní sekrecí, ultrazvukové vyšetření malé pánve a v indikovaných případech také bio­psie ovarií.

• Anamnestické údaje by se měly zaměřit na průběh menstruačního cyklu, klinické projevy vyhasínání ovariální funkce, jako jsou návaly horka, noční pocení, poruchy spánku, palpitace, depresivní nálady, suchost sliznic. Důležité jsou informace o prodělaných autoimunitních onemocněních, předchozích chirurgických operacích v oblasti malé pánve nebo o absolvované chemoterapii či radioterapii.

• Klinické gynekologické vyšetření u žen s POF většinou prokazuje normální gynekologický nález, mohou být přítomny známky hypoestrinismu.

• V rámci hormonálního screeningu ukazuje laboratorní nález zvýšení hladin gonadotropinů (FSH > 40 IU/l, LH > 25 IU/l) a snížení hladiny estradiolu (E2 < 0,1 nmol/l). Indikací k vyšetření gonadotropinů a ovariálních steroidů je amenorrhoea při dosud pravidelném cyklu, vegetativní příznaky hypoestrinismu, post‑pill či post‑partum amenorrhoea a amenorrhoea primární.

• Anti‑Mulleriánský hormon (AMH) prezentuje perspektivní marker s vysokou prediktivní hodnotou kvantitativního aspektu ovariální rezervy či ovariální dysfunkce. Je produkován buňkami granulózy roustoucích folikulů a patří mezi růstové a diferenciační faktory (TGF ß). Inhibuje rekrutování primordiálních folikulů a snižuje citlivost rostoucích folikulů k FSH [44]. Sérové hladiny AMH těsněji vypovídají o ovariální folikulární situaci než hladina Inhibinu B, Estradiolu, FSH a LH třetí den cyklu, přičemž hladina AMH výrazněji koreluje s počtem folikulů než hladiny Inhibinu B, Estradiolu, FSH a LH [45].

• Stanovení karyotypu je doporučeno zejména u žen mladších 30 let z důvodu vyšší incidence gonadálních tumorů u karyotypu 46, XY, kdy je indikována gonadektomie. Genetické vyšetření indikujeme také u žen s rodinnou anamnézou POF a u žen s poruchou plodnosti.

• Vyšetření autoimunitních onemocnění je indikováno u hypothyreoidismu, Addisonovy choroby, diabetes mellitus, revmatoidní artritidy, systémového lupus erytematodes. Screening antiovariálních protilátek má omezený klinický a prognostický význam.

• Ultrazvukové vyšetření a bio­psie ovarií má pro stanovení diagnózy POF relativní význam. Až u 60% žen s POF lze při vaginální ultrasonografii prokázat folikulární aktivitu. Tento nález však u pacientek s laboratorně prokázaným POF nezvyšuje pravděpodobnost spontánního otěhotnění ani úspěšnost ovariální stimulace. Až u 20% žen s POF lze i při bio­psii ovarií histologicky prokázat přítomnost folikulů, tento nález však rovněž nemá vztah k prognóze onemocnění + AFC [21,38].

• Dle posledních studií se ukazuje, že měření počtu antrálních folikulů (AFC), tedy folikulů mezi 2–5mm, pomocí transvaginálního ultrazvuku je možno úspěšně použít pro hodnocení ovariální rezervy. Porovnávána byla ve studiích prediktivní hodnota AFC a BOV (bazálního ovariálního objemu) pro citlivost responderů v IVF programech (tab. 4). AFC jako test ovariální rezervy je statisticky signifikantně lepší nebo minimálně stejně přínosný pro predikci citlivosti respondentů než komplexní, časově a finančně náročné endokrinologické testy [46].

• Diferenciálně diagnosticky je nutno od hypergonadotropního hypogonadismu při POF odlišit hyperprolaktinemickou anovulaci, hypogonadotropní anovulaci a normogonadotropní anovulaci při syndromu polycystických ovarií.

Terapeutické možnosti u pacientek se sníženou ovariální funkcí

Hlavní terapeutické úsilí při zvládání ovariální hypofukce směřuje k léčbě poruch plodnosti a k substituci chybějících hormonů v organizmu.

Terapie dysfertility v rámci ovariální hypofunkce technikami asistované reprodukce představuje složitou komplexní problematiku. Tato skupina pacientek (tzv. „low responders“) je charakteristická nízkou ovariální odpovědí na stimulaci folikulogeneze v cyklech in vitro fertilizace. Literární data ze studií nenacházejí optimální, univerzální a dostatečně efektivní stimulační protokol v programu IVF [19]. Stimulační cykly jsou charakterizovány vyšší spotřebou gonadotropních hormonů a nižším počtem získaných oocytů. Při standardní fertilisation rate je signifikantně nižší procento dosažených klinických gravidit. Pří vyšší incidenci časných těhotenských ztrát (především ve skupině žen nad 40 let věku) je pak procento gravidit zakončených porodem zdravého plodu ve skupině žen se sníženou ovariální rezervou signifikantně nižší než ve skupinách dysfertilnáích párů s jinými než ovariálními faktory neplodnosti.

Stimulační protokoly v této skupině pacientek by se měly opírat o využití rFSH ve vyšších dávkách (max. 300 IU/D) od 2. DC v kombinaci s antagonisty GnRH (od 6. DC). Je třeba neprodlužovat folikulární fázi cyklu pro riziko předčasné ovulace a indukovat ovulaci pomocí administrace 10 000 IU hCG při dosažení minimálního počtu tří folikulů ≥ 17mm na UZ folikulometrii. Vlastní odběr oocytů je vhodné realizovat nejpozději do 16. dne menstruačního cyklu. Vzniklá embrya po prodloužené kultivaci a asistovaném hatchingu transferovat za gestagení podpory luteální nejpozději do 20. DC.

Nejspolehlivější a nejúspěšnější metodou dosažení těhotenství u žen s POF je in vitro fertilizace s využitím darovaného oocytu spolu s estrogen-gestagenní přípravou endometria [13]. Stimulace ovulace gonadotropiny je u žen s POF neúčinná. V centrech asistované reprodukce se pregnancy rate v tomto programu u žen s POF pohybuje okolo 40–50% na cyklus. I přesto, že dítě není geneticky příbuzné matce, je příbuzné pouze otci, je tato varianta léčby neplodnosti u žen s POF všeobecně přijatelná zejména také proto, že žena má šanci těhotenství sama donosit a může dítě kojit [43]. Pro ženy, které neakceptují darované oocyty, zůstává asi 5% šance, že při diagnóze POF mohou spontánně otěhotnět. Tato šance závisí zejména na etiologii POF [1].

V odborné literatuře jsou diskutovány i možnosti využití nativních cyklů IVF, protokolů s minimální stimulací, včetně možnosti konverze stimulačního cyklu v intrauteriní inseminaci [29,31]. Přesto, že tyto techniky asistované reprodukce vykazují výrazně nižší efektivitu, lze je v individuální případech zařadit do spektra léčebných postupů.

Hormonální substituční terapie: vzhledem k hypoestrinizmu a jeho negativním projevům je u žen s POF nutná hormonální substituce, která se podává jednak ve formě hormonální antikoncepce a jednak ve formě hormonální substituční terapie. Exogenně dodávané estrogeny mají příznivý vliv na vazomotorické příznaky nedostatku estrogenů, zabraňují vzniku urogenitální atrofie, příznivě ovlivňují lipidové spektrum, kostní metabolizmus, centrální nerovový systém a sexualitu. Mezi nežádoucí účinky patří zvýšení rizika karcinomu prsu a trombembolické nemoci. U žen s POF se zachovanou dělohou je indikována gestageny oponovaná hormonální substituční terapie nebo kombinovaná hormonální antikoncepce v prevenci vzniku karcinomu endometria. Jednotlivé kategorie žen pro použití HAK nebo HST nejsou jednoznačně stanoveny, mladší ženy většinou užívají HAK, starší ženy pak HST [7,9–11].

Terapeutické možnosti asistované reprodukce u perimenopauzálních žen

Cíl práce

Předmětem analýzy klinického souboru bylo porovnání efektivity jednotlivých terapeutických postupů v programu asistované reprodukce u pacientek se sníženou ovariální funkcí ve věku 40 let a více a definování nejoptimálnější léčebné metody v této věkové kategorii.

Materiál

Sledovaný soubor tvoří pacientky centra asistované reprodukce CAR 01 Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Brno, starší 40 let. Tyto pacientky v období od 1. 1. 2003 do 30. 9. 2004 absolvovaly léčebný cyklus asistované reprodukce (AR). Celkem se jednalo o 118 léčebných cyklů u pacientek starších 40 let, (11,5% všech cyklů AR na CAR 01 GPK FN Brno). Pacientky v souboru jsou členěny na podskupiny dle způsobu léčby neplodnosti (tab. 2).

Skupina IVF – In vitro fertilizace: pacientky, které absolvovaly léčebný cyklus s indukcí folikulogeneze pomocí gonadotropních hormonů (rFSH v protokolu s antagonisty) a indukci ovulace pomocí hCG (10 000 IU) při dosažení minimálního počtu tří folikulů ≥ 17mm na UZ folikulometrii. Vlastní odběr oocytů probíhal v celkové anestezii, nejpozději do 16. dne menstruačního cyklu. Vzniklá embrya po prodloužené kultivaci a asistovaném hatchingu byla transferována v počtu tří, za gestagení podpory luteální fáze mikronizovaným progesteronem p.o. nejpozději do 20. DC. Jednalo se celkem o 38 léčebných cyklů (3,7% všech AR cyklů).

Skupina DO – darované oocyty: pacientky, které využily program dárcovství oocytů. Recipienty získaly od vyšetřených dárkyň mladších 30 let darované oocyty, které byly oplozeny in vitro spermiemi partnera (IVF – 42% cyklů ve skupině DO, nebo ICSI – 58% cyklů ve skupině DO, dle aktuálního spermiogramu). Vzniklá embrya po prodloužené kultivaci a asistovaném hatchingu byla transferována v počtu tří, za gestagení podpory luteální fáze mikronizovaným progesteronem p.o. nejpozději do 20. DC. Celkem využily pacientky této možnosti v 65 léčebných cyklech (6,4% všech AR cyklů).

Skupina DE – darovaná embrya: pacientky, které využily program dárcovství embryí po kryokonzervaci. Rozmražená embrya po prodloužené kultivaci a asistovaném hatchingu byla transferována v počtu tří, za gestagení podpory luteální fáze mikronizovaným progesteronem p.o. nejpozději do 20. DC. Celkem v 15 léčebných cyklech byla příjemkyním po hormonální přípravě endometria transferována darovaná embrya po rozmražení (1,4% všech AR cyklů).

Metodika

Byla vyhodnocena efektivita léčebných postupů v jednotlivých terapeutických skupinách (IVF, DO, DE), a to z hlediska:

• celková spotřeba gonadotropních hormonů (rFSH v protokolu s antagonisty) nutných k dosažení minimálního počtu tří folikulů ≥ 17mm na UZ folikulometrii

• % stimulačních cyklů ukončených aspirací oocytů (OR)

• průměrný počet získaných oocytů při folikulocentéze (OO)

• průměrné% oplozených oocytů (Fertilisation rate – FR) vzhledem k počtu získaných ovocytů

• % léčebných cyklů ukončených přenosem embryí (ET) z celkového počtu provedených cyklů

• % léčebných cyklů s kryokonzervací nadpočetných kvalitních embryí (KRYO) z celkového počtu provedených cyklů

• % dosažených klinických gravidit na ET (GR/ET)

Výsledky

Skupina IVF – In vitro fertilizace: ve skupině IVF bylo provedeno za sledované období celkem 38 cyklů u pacientek, které absolvovaly indukci ovulace. Průměrná spotřeba rekombinantního FSH byla v této skupině 2 550 IU na cyklus. Odběr vlastních oocytů byl realizován v 89,5% cyklů a průměrně bylo během folikulocentézy získáno šest oocytů. Při průměrné fertilisation rate 76,2% absolvovalo 74,3% pacientek čerstvý embryo-transfer tří embryí. V 15,8% cyklů v této skupině byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Procento klinických gravidit na ET (Pregnancy rate) v IVF skupině bylo za sledované období 7,00%. (tab. 3).

Skupina DO – darované oocyty: ve skupině DO bylo realizováno celkem 65 cyklů. Pacientky této skupiny využily program dárcovství oocytů. Recipientky získaly od dárkyně v průměru 4,5 oocytů na cyklus a při průměrném fertilisation rate 83,1% jich plných 100,0% absolvovalo čerstvý přenos 3 embryí. Pouze v 1,5% cyklů byla kvalitní nadpočetná embrya kryokonzervována. Procento klinických gravidit na ET (Pregnancy rate) ve skupině darovaných oocytů bylo za sledované období 26,2% (tab. 3).

Skupina DE – dárcovství embryí: za sledované období bylo provedeno celkem 15 léčebných cyklů u pacientek, které využily program dárcovství embryí. Celkem absolvovalo 100% pacientek přenos 3 embryí po rozmražení – kryoembryotransfer. Žádná embrya nebyla po rozmražení znovu kryokonzervována. Procento klinických gravidit na ET (Pregnancy rate) v této skupině byl za sledované období 13,3% (tab. 3).

Diskuze

V centru asistované reprodukce CAR 01 Gynekologicko‑porodnické kliniky FN Brno byl za sledované období prakticky každý desátý léčebný cyklus proveden u pacientky v perimenopauze. Jedná se tedy o aktuální problematiku, se kterou se lékaři v centru setkávají prakticky denně. Program dárcovství oocytů spolu s estrogenní a gestagenní přípravou endometria se jeví jako nejoptimálnější léčebný postup v této věkové kategorii. Tento postup se jeví jako vysoce racionální i vzhledem k limitům ze strany zdravotních pojišťoven, které léčbu neplodnosti ženám nad 40 let věku nehradí. Vzhledem k nízké efektivitě klasické in vitro fertilizace [33] v této skupině pacientek, kterou navíc komplikuje i vyšší incidence spontánních abortů [34] a vyšší náklady na léčbu, byla věková hranice úhrady ART ze stran zdravotních pojišťoven stanovena na 39 let + 364 dnů [35]. Ženy nad 40 let věku nebo pacientky, které již absolvovaly tři kompletní léčebné cykly mimotělního oplození včetně embryotransferu, nesou náklady na terapii jako samoplátci.

Program dárcovství oocytů byl historicky zahájen referencí o první graviditě po oplození darovaného oocytu, a to již v roce 1984 [18]. V počátcích této metodiky byly do programu indikovány pouze pacientky s primární ovariální insuficiencí. Indikační spektrum rozšířil v roce 1989 Serhal, a to právě na skupinu perimenopauzálních žen s nízkou odpovědí na indukci ovulace v programu IVF – tzv. „low responders“. Jeho práce pak byly rozšířeny o poznatky Antinoriho et al [2] a Sauera et al [26]. Zásadní výhodou tohoto postupu, kromě vysoké efektivity, je ten fakt, že příjemkyně nemusí podstupovat vlastní stimulaci vaječníků a odběr oocytů v celkové anestezii.

Program dárcovství embryí v principu umožňuje využití kryokonzervovaných embryií nebo tzv. čerstvých embryí z programu IVF. Kryokonzervovaná embrya jsou poskytnuta k darování zpravidla páry, u kterých byla předchozí léčba zdárně ukončena porodem zdravého dítěte nebo dětí a „nadpočetná“ uskladněná embrya již pár dále nehodlá pro vlastní potřebu využít. Za dodržení přísných etických a klinických i legislativních pravidel mohou být tato embrya použita v donorském programu. Tzv. čerstvá embrya z programu IVF vznikají oplozením darovaných oocytů spermiemi dárce a za současné synchronizace menstruačního cyklu dárkyně a příjemkyně jsou po prodloužené kultivaci transferována. Tento postup je vhodný pro páry s kombinací ovariálního a andrologického faktoru neplodnosti. Výhodou je výrazně vyšší Pregnancy rate u čerstvého embryotransferu proti přenosu embryí po rozmražení [20].

ART v perimenopauze je problematika, které se žádné větší centrum asistované reprodukce ve své praxi nevyhne. Stále více pacientek se bude obracet na svého registrujícího gynekologa s žádostí o radu v této situaci. Současné možnosti AR v perimenopauze se jeví jako eticky přijatelné s přihlédnutím na všechna související rizika potenciální gravidity v dané věkové kategorii. Uplatnění metod AR v období menopauzy je považováno za postup kontroverzní. Cost benefit léčby v této skupině je třeba korelovat s „ovariálním“ a „bio­logickým “ věkem ženy a eventuelní léčbu přísně individualizovat.

Závěr

Program dárcovství oocytů spolu s estrogenní a gestagenní substitucí rozšiřuje terapeutické možnosti řešení dysfertility perimenopauzálních žen. Při zachování vysoké úspěšnosti léčby se jeví jako nejoptimálnější léčebný postup v této věkové skupině. Dárcovství oocytů představuje racionální postup, který z etického hlediska reprezentuje naprosto samostatnou a specifickou problematiku.

Incidence a klinický význam snížené ovariální funkce v programu asistované reprodukce se zvyšuje. Výzkum přinesl nové poznatky o etiologii a patogenezi tohoto onemocnění. Mezi postupy s nejvyšší efektivitou léčby neplodnosti při snížené ovariální rezervě patří program darovaných ovocytů. Estrogen deficitní stavy s klinickými projevy vegetativního či metabolického syndromu vyžadují standardní hormonálně substituční terapii.

Pacientek se sníženou ovariální funkcí v programu asistované reprodukce stále přibývá. Demografická a epidemiologická data z České republiky naznačují, že tato problematika bude v budoucnosti nabývat stále většího významu. Vzhledem k pestrosti etiologických faktorů alterujících ovariální funkci má zásadní význam pečlivá diferenciální diagnostika. Stanovení kauzální příčiny snížené ovariální funkce přispívá ke zvýšení efektivity terapeutických možností. Zásadní význam má individuální přístup ke každému případu. Terapii výrazně modifikují přidružené stavy, jako je věk pacientky a koincidence dalších faktorů neplodnosti u léčeného páru. Přesto, že léčba pacientek se sníženou ovariální rezervou je zatížena nižší efektivitou a klade vysoké nároky na terapeuticko‑diagnostický management léčby, současné možnosti asistované reprodukce nabízí i této skupině žen šanci na faktickou realizaci reprodukčních funkcí.

prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.
MUDr. Ivana Prokopová
MUDr. Miroslava Sviteková
MUDr. Renáta Krajčovičová
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
rhudecek@fnbrno.cz